肺動脈束帶術(shù)在治療復(fù)雜型先天性心臟病中的臨床應(yīng)用

1、    肺動脈束帶術(shù)在治療復(fù)雜型先天性心臟病中的臨床應(yīng)用        【摘要】目的探討肺動脈束帶術(shù)(PAB)在治療復(fù)雜型先天性心臟病中的應(yīng)用價值。方法1997年5月至1998年11月，在我科住院的8例患兒，年齡4個月8歲，平均(3.3±2.5)歲，體重4.517 kg,平均(10.8±3.8)kg，經(jīng)心導(dǎo)管檢查及造影診斷為復(fù)雜型先天性心臟病伴肺動脈高壓且無一期根治手術(shù)指征。6例施行體外循環(huán)手術(shù)，其中5例先行房間隔造口術(shù)，3例合并動脈導(dǎo)管未閉者予以結(jié)扎或縫

2、扎；再按Trusler的方法施行PAB；2例在非體外循環(huán)下行PAB。結(jié)果術(shù)后肺動脈壓力3240 mmHg，動脈血氧飽和度(SaO2)為85%95%。隨訪220個月，肺炎及充血性心力衰竭明顯減少或消失，SaO2維持在80%97%,超聲心動檢測跨肺動脈束帶處壓力階差為4467.6 mmHg。無手術(shù)死亡及嚴重并發(fā)癥。結(jié)論PAB可作為部分復(fù)雜型先天性心臟病的過渡型姑息手術(shù)，為以后的二期手術(shù)創(chuàng)造條件；亦可作為較大齡高危患兒的終結(jié)性姑息手術(shù)，改善生活質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】肺動脈束帶術(shù)復(fù)雜型先天性心臟病姑息手術(shù) The clinical application of pulmonary artery bandin

3、g in treating complicated congenital heart diseasesChen Xinxin, Zhang Jingfang, Zhuang Jian, et al. Department of Cardiovascular Surgery, Guangdong Provincial Hospital, Guangzhou 510100【Abstract】ObjectiveTo study the results and current indications of pulmonary artery banding in treating complicated

4、 congenital heart diseases. Method8 child-ren with congenital heart defects characterized by excessive pulmonary blood flow underwent pulmonary artery banding at Guangdong Provincial Hospital from May 1997 through November 1998. The patients aged 4 months to 8 yearsmean, （3.3±2.5） years and wei

5、ghing 4.5 to 17.0 kgmean, （10.8±3.8）kg. All Patients underwent diagnostic cardiac catheterization, angiography and echocardiography. Pulmonary artery banding was performed in 8 cases, under cardiopulmonary bypass in 6 cases. Atrial septectomy was performed in 5 cases and ductus ligation in 3 ca

6、ses. We estimated required band circumference according to Trusler?s method. ResultsNo early death and severe complication. The pulmonary artery pressure was 32 to 40 mmHg (systolic) and artery satuation was 85%95% postoperatively. Follow up 2 to 20 months, congestive heart failure decreased obvious

7、ly or disappeared. The artery satuation was 80%97% and pressure gradient acuoss the band was 44 to 67.6 mmHg by echocardiography. ConclusionsPulmonary artery banding remains an effective means of achieving satisfactory palliation in infants with congenital heart diseases, reduces pulmonary artery pr

8、essure and improves clinical symptoms. It could be the last Palliative operation in older children with some complex anomalies.【Key words】Pulmonary artery banding Complex congenital anomalies Palliative operation肺動脈束帶術(shù)(PAB)作為部分復(fù)雜型先天性心臟病的姑息性手術(shù)在國外已開展四十余年1，2。我國報道甚少。本文介紹我院應(yīng)用PAB治療8例復(fù)雜型先天性心臟病(CHD)伴肺動脈高壓(P

9、H)患兒的體會，探討其手術(shù)指征、手術(shù)方法及臨床效果。對象與方法1.臨床資料：自1997年5月1998年11月，在我科住院的8例患兒， 男7例， 女1例。年齡4個月8歲，平均(3.3±2.5)歲，體重4.517 kg,平均(10.8±3.8)kg。4例表現(xiàn)為中至重度紫紺，6例反復(fù)肺炎合并心力衰竭；胸骨左緣或右緣聞及級收縮期雜音，S2亢進；胸部X線平片顯示肺血增多，C/T：0.600.70；心電示竇性心律，左室或右室增大。所有患兒均行超聲心動檢查，左右心導(dǎo)管術(shù)及心血管造影術(shù)，明確臨床診斷及血流動力學(xué)改變(表1)。2.手術(shù)方法：7例經(jīng)胸前正中切口，6例在淺低溫體外循環(huán)下手術(shù)。5例

10、合并PFO或小ASD者，先經(jīng)右房切口行房間隔造口或ASD擴大術(shù)；3例合并PDA者，2例在體外循環(huán)開始前予以結(jié)扎；1例于體外循環(huán)開始后經(jīng)肺動脈切口予以縫扎?？p閉右房切口后開放心臟循環(huán)，心臟復(fù)跳，漸停體外循環(huán)。以FiO2 50%控制呼吸，分離主肺動脈間隔，以一條35 mm寬的Goretex帶圍繞肺動脈，按照Trusler法3決定束帶所需周長，測壓管從束帶遠側(cè)肺動脈荷包縫線內(nèi)置入管腔，用兩把鉗將束帶逐漸勒緊，同時注意觀察主動脈壓、肺動脈壓及SaO2的變化，達到或接近預(yù)計周長后，用4-0 Prolene線貫穿縫合束帶，再將束帶固定在肺動脈壁上，以免束帶滑向遠端；例5經(jīng)胸骨正中切口，例6經(jīng)左前外胸第三肋

11、間切口行單純PAB，方法同上。術(shù)畢回SICU機械輔助呼吸，少量升壓藥維持，輔助呼吸時間628小時，平均(15.0±6.7)小時。結(jié)果1.術(shù)后心臟解剖及血流動力學(xué)改變(表2)。2.全組無手術(shù)死亡及嚴重并發(fā)癥。術(shù)后715天出院。3.隨訪220個月，除例4偶有支氣管炎外，其余7例肺炎及充血性心力衰竭基本消失；SaO2為80%97%，超聲心動檢測PA環(huán)縮處壓力階差為4467.6 mmHg；5例等待二期手術(shù)。討論1.PAB的手術(shù)適應(yīng)證：PAB是由Muller和Dammann1于1952年提出的治療合并PH的CHD的一種減狀手術(shù)。80年代后隨著體外循環(huán)手術(shù)的日趨完善，嬰幼兒、甚至新生兒的一期根治

12、術(shù)成功率大大提高，許多復(fù)雜性先心病早期行根治術(shù)已成為治療的首選4，6。但是，仍有許多復(fù)雜的先天性畸形需要先行PAB。Horowitz等4總結(jié)了25年的經(jīng)驗，認為PAB主要適用于肺血增多的SV或三尖瓣閉鎖(TA)；選擇性應(yīng)用于CAVCD，肌部或多發(fā)性VSD(Swiss cheese)，以及VSD合并主動脈縮窄及主動脈弓離斷等。對于TGA，如能早期進行根治性手術(shù)，效果更為理想，除了就診時年齡偏大(1個月)，不能一期手術(shù)者，需先行PAB，再行根治手術(shù)。本組病例畸形復(fù)雜，根治手術(shù)危險性極高，遂行PAB，緩解臨床癥狀。我們認為，PAB可作為某些復(fù)雜型先心病的過渡型姑息手術(shù)，亦可作為較大齡高?；純旱慕K結(jié)性

13、姑息手術(shù)。2.PAB的手術(shù)方法及環(huán)縮程度：PAB的關(guān)鍵問題在于如何掌握環(huán)縮程度。既要使肺動脈的壓力下降到以后行二期手術(shù)所要求的水平，又要維持一定的SaO2。Willman7認為可將肺動脈壓力環(huán)縮至可允許的最低水平，而又保證SaO2在85%左右；Stark8及Coles9建議將PPA環(huán)縮至正常水平；Trusler2，3的方法為大多數(shù)學(xué)者所接受并采納，其方法為：存在VSD，左向右分流者，束帶周長為20+1 mm/kg；雙向分流者，束帶周長為24+1 mm/kg。我們以Trusler的方法為基礎(chǔ)，同時根據(jù)不同年齡、不同病種的患兒參考SaO2及PPA的變化來進行PAB，對小于2歲、日后有可能行改良Fo

14、ntan手術(shù)的患兒，在保證其SaO2 85%的基礎(chǔ)上，盡量將PPA降至最低水平。Hunt5給部分患兒行PAB后心導(dǎo)管檢查，發(fā)現(xiàn)小于2歲的患兒，肺循環(huán)阻力可降至正常。對以后可能行Rastelli等術(shù)式的患兒，PPA可降至原先的一半左右；對那些較大齡高?；純海紫葢?yīng)保證其SaO2不低于術(shù)前，不必強求將PPA降至很低水平，以免較早出現(xiàn)右心功能衰竭。另外，在行PAB過程中，應(yīng)保證FiO2 50%，維持足夠的血容量，避免SaO2及PPA數(shù)值發(fā)生誤差。表18例臨床診斷及血流動力學(xué)參數(shù)病例性別年齡體重(kg)臨床診斷PPA(mmHg)PP/PSMPA(mm)SaO21男4m4.5SV(C型)，MGA，MA，

15、PFO，PDA(4mm)700.8815702男2y11.0SV(A型)，MGA，PDA(12mm)801.020783男5y12.0SDD-TGA,VSD,PDA(6mm),PFO,RCA起源于LCS1350.9620654女2.5y10SV(B型)，MGA，ASD(小)，AVR，DSVC，左旋心800.9220755男1y7SLL-TGA,VSD,MS,左室發(fā)育差850.8520976男5y13.5DORV,VSD(遠離雙動脈)940.7820897男3y11CAVCD,TAPVD,左旋心，LSVC及IVC入左房700.8818978男8y17SV(B型)，MI(輕)，PFO1050.95

16、4097注：PPA：肺動脈壓力；MPA：肺動脈總干，SaO2血氧飽和度；SV：單心室；MGA：大動脈異位；MA：二尖瓣閉鎖；PFO：卵圓孔未閉；PDA：動脈導(dǎo)管未閉；TGA：完全性大動脈錯位；VSD：室間隔缺損；RCA：右冠狀動脈；LCS：左冠狀竇；ASD：房間隔缺損；AVR：房室瓣返流；SVC：上腔靜脈；MS：二尖瓣狹窄；DORV：右室雙出口；CAVCD：完全性房室通道；TAPVD：完全性肺靜脈異位引流；IVC：下腔靜脈；MI：二尖瓣關(guān)閉不全。 表28例術(shù)后心臟解剖及血流動力學(xué)改變病例性別年齡體重(kg)IAS造口(mm)PDA處理PPA(mmHg)MPA(mm)SaO2(%)1男4m4.5

17、15結(jié)扎8852男2y11.025縫扎32/1613853男5y12.015結(jié)扎12854女2.5y10259855男1y732/169926男5y13.540/2010907男3y11.055/3010908男8y17.03536/201395注：IAS：房間隔。 3.PAB在3個月以下或體重低于4 kg且心內(nèi)畸形復(fù)雜的嬰兒死亡率較高5，6。Hunt等發(fā)現(xiàn)個別患兒術(shù)后產(chǎn)生肺動脈瓣增厚及右室流出道梗阻，主要與束帶位置與肺動脈瓣環(huán)的距離有關(guān)，兩者距離小于15 mm時，容易發(fā)生上述改變。Hiraishi等10報告肺動脈近端分枝梗阻與束帶移位有關(guān)。本組無手術(shù)死亡，隨訪220個月未發(fā)現(xiàn)上述改變，但遠期

18、療效仍需進一步隨訪。作者單位：陳欣欣（510100廣州市廣東省人民醫(yī)院）張鏡方（510100廣州市廣東省人民醫(yī)院）莊建（510100廣州市廣東省人民醫(yī)院）吳若彬（510100廣州市廣東省人民醫(yī)院）岑堅正（510100廣州市廣東省人民醫(yī)院）陳寄梅（510100廣州市廣東省人民醫(yī)院）參考文獻1，Muller WHJr, Dammann FJ, Jr. The treatment of certain congenital malformations of the heart by the creation of pulmonic stenosis to reduce pulmonary hyper

19、tension and excessive pulmonary blood flow: a preliminary report. Surg Gynecol Obstet, 1952,95:2132192，Albus RA, Trusler GA, Izukawa T, et al. Pulmonary artery banding. J Thorac Cardiovasc Surg, 1984,88:6456533，Trusler GA, Mustard WT. A method of banding the pulmonary artery for large isolated ventr

20、icular septal defect with and without transposition of great arteries. Ann Thorac Surg, 1972,13:3513554，Horowitz MD, Culpepper WS, Williams LC, et al. Pulmonary artery banding: analysis of a 25-year experience. Ann Thorac Surg, 1989,48:4444505，Hunt CE, Formanek G, Levine MA, et al. Banding of the pulmonary artery:results in 111 children. Circulation, 1971,43:39540