科室院感管理質(zhì)量控制檢表

1、 科室院感管理質(zhì)量控制檢查表 科室 檢查時(shí)間 參加人員項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)扣分原因得分一、醫(yī)院感染管理要求101.有科室醫(yī)院感染管理專兼職職人員 有組織2無專（兼）人員扣2分2.制定執(zhí)行室感染管理各項(xiàng)制度3無制度扣3分，不全或有錯(cuò)扣1分3.開展科室感染管理知識(shí)宣教（至少半年一次）3未開展扣3分，一年一次扣1分4.開展科室感染病例監(jiān)測(cè)2未開展扣2分，已開展不扣分二、消毒滅菌效果檢測(cè)101.使用中消毒、滅菌劑（1）消毒劑：每季度一次，細(xì)菌<100cfu/ml,不得檢出致病性微生物2未開展扣2分，不全扣1分（2）滅菌劑：每月一次，不得檢出任何微生物2未開展扣2分，不全扣1分2.使用中的紫外線

2、管照射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測(cè)一次2未開展扣2分，不全扣1分3.醫(yī)療器械滅菌合格率必須達(dá)到100%4未開展扣2分，不全扣2分三、病房201.無菌物品必須一人一用一滅菌，一次性無菌用品嚴(yán)禁復(fù)用，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作4無菌物品復(fù)用扣4分，未執(zhí)行無菌操作扣2分2.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用2超出時(shí)間扣2分3.碘酒、酒精等容器每周滅菌2次2未做到扣2分4.常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)2未做到扣2分5.濕化瓶、濕化液、霧化器等每天按規(guī)范要求消毒更換，濕化液應(yīng)用滅菌水2未做到扣2分6.治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為

3、清潔區(qū)下層為污染區(qū)；車應(yīng)配有擦手消毒毛巾或快速手消毒劑2未做到扣2分7.有紫外線下毒的日常監(jiān)測(cè)登記2未做到扣2分8.治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開懸掛2未做到扣2分9.醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開防漏、防滲防治，符合國家規(guī)定2未做到扣2分四、口腔科101有器械清洗消毒室1無專用室扣1分2.器械的消毒、滅菌應(yīng)按“去污染-清洗-消毒、滅菌”程序進(jìn)行，盡量采用物理滅菌法滅菌3未做到扣2分，部分未做到扣1分3.凡接觸患者傷口和血液的器械一人一用一滅菌2未做到扣2分4.器械如采用化學(xué)滅菌劑滅菌，必須每周進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)，有登記1未做到扣1分5常用口腔科檢查器、充填器、托盤等應(yīng)一

4、人一用一消毒（或一次性使用）2未做到扣2分6.為每位患者操作前后必須洗手，操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)戴護(hù)目鏡2未做到扣2分五、檢驗(yàn)科51.工作人員靜脈采血時(shí)應(yīng)無菌操作，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶一墊，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片2未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有錯(cuò)扣1分，未做到一人一換扣1分2.報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放1未消毒或打印報(bào)告扣1分3.各種廢棄標(biāo)本及容器等應(yīng)分類進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄2醫(yī)療垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送醫(yī)院集中處理扣2分六、手術(shù)室101.布局合理、三區(qū)劃分規(guī)范，標(biāo)志醒目，天花板、墻壁、地面無裂隙，無霉變，表面光滑1三區(qū)不清扣0.5分，不清潔扣0.52.對(duì)無

5、菌、一般和隔離手術(shù)有嚴(yán)格的管理1管理不嚴(yán)扣1分3.麻醉用具應(yīng)定期清潔消毒；接觸患者的用品應(yīng)一人一用一消毒、滅菌1清潔不夠扣0.5分，消毒不嚴(yán)格扣0.5分4.每月一次對(duì)消毒液、使用中器械、空氣、物表、手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)1部分未做扣0.5，未開展扣1分5.手術(shù)室人員及手術(shù)設(shè)備管理3（1）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程0.5未嚴(yán)格執(zhí)行扣0.5分（2）嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換衣褲、鞋，戴口罩帽子；手術(shù)患者應(yīng)更換好手術(shù)專用衣褲、帽子后才能進(jìn)入手術(shù)室，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋0.5部分未做到扣0.5分（3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽 的避免使用化學(xué)滅

6、菌劑浸泡1.5部分未做到扣0.5分（4）洗手刷應(yīng)一用一滅菌0.5未做到扣0.5分6.特殊感染手術(shù)的管理1（1）隔離患者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理0.5未注明或未嚴(yán)格消毒扣0.5（2）術(shù)中需要室外物品時(shí)由室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出0.5未做到扣0.5分7.嚴(yán)格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定1重復(fù)使用扣1分8.醫(yī)療廢物防滲存放，封閉運(yùn)送1未防滲存放扣0.5分，未密閉運(yùn)送扣0.5分七、醫(yī)療廢物管理151.生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，銳器放入耐刺容器8醫(yī)療廢物混入生活垃圾扣4分，醫(yī)療垃圾未防滲放置扣2分，銳器未放置在耐刺容器扣

7、2分2.垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送13.垃圾房應(yīng)設(shè)置明顯的警告標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒4無明顯標(biāo)識(shí)扣2分，無防盜設(shè)施等扣1分，無清潔、消毒設(shè)施扣1分4.醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理2無統(tǒng)一回收處理或非定點(diǎn)單位扣2分八、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理101.一次性使用無菌醫(yī)療用品必須有省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證，無過期6檢查3個(gè)產(chǎn)品，每個(gè)2分2.進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械注冊(cè)證及滅菌日期、失效日期等中文標(biāo)識(shí)2檢查1個(gè)產(chǎn)品2分無不扣分3.物品存放符合要求：2（1）物品置于陰涼干燥，通風(fēng)良

8、好的物架上1房間潮濕或滲漏扣1分（2）物架應(yīng)離地面>20cm,離墻壁>5cm,離頂>50cm1不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分九、消毒藥械的管理101.藥品消毒液必須符合國家藥品管理要求2有1不符合扣2分2.消字消毒液必須有衛(wèi)生部消毒許可批件，并嚴(yán)格按照批件上的使用說明進(jìn)行使用2有1不符合扣2分3.醫(yī)院自配藥劑，配置環(huán)境清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按照要求登記配制濃度、日期、有效期等2不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分，部分符合扣1分4.使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)：掌握消毒、滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒、滅菌效果因素等2抽查病房掌握情況，有1錯(cuò)