放射診療許可申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)編號(hào) ： 附件1 放射診療許可申請(qǐng)表 申請(qǐng)項(xiàng)目 申請(qǐng)單位(蓋章) 申請(qǐng)日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填 寫 說 明 一、 申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、 申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫。三、 表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)在與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打勾。五、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指x射線機(jī)的電流（mA）和電壓（Kv）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素的工作場(chǎng)所級(jí)別，按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、 “最大等效年操作量” 、“最

2、大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 負(fù)責(zé)人 地 址 郵 編 聯(lián) 系 人 電 話 傳 真 單位總?cè)藬?shù) 放射工作人員數(shù) 申 請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療立體定向（刀、X刀）治療 醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療其他放射治療項(xiàng)目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷其它X射線影像診斷放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位提交的資料1、放射

3、診療許可申請(qǐng)表；（2份）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件） 共 頁 3、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證（復(fù)印件）； 共 頁4、本單位放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)文件； 共 頁5、放射防護(hù)專（兼）職管理人員名單； 共 頁6、放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案； 共 頁7、放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證（復(fù)印件）共 頁8、相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及健康監(jiān)護(hù)的證明材料； 共 頁9、放射診療設(shè)備清單及合格證明； 共 頁 10、放射防護(hù)監(jiān)測(cè)報(bào)告； 共 頁11、設(shè)備質(zhì)量控制檢測(cè)報(bào)告； 共 頁12、新建、改建、擴(kuò)建的放射診療建設(shè)項(xiàng)目，提供放射性職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)、控制效果評(píng)價(jià)和竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告； 共 頁13、醫(yī)院平面圖和放射

4、工作場(chǎng)所設(shè)計(jì)平面圖； 共 頁14、放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表； 共 頁15、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。 共 頁校驗(yàn)、換證提交的資料1、放射診療許可證正、副本； 2、放射診療設(shè)備、放射工作人員清單及變動(dòng)情況說明；3、放射工作人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及健康監(jiān)護(hù)資料；共 頁4、本年度（或上年）放射防護(hù)監(jiān)測(cè)報(bào)告； 共 頁5、本年度（或上年）設(shè)備質(zhì)量控制檢測(cè)報(bào)告； 共 頁6、兩年來本單位放射工作開展情況報(bào)告； 共 頁7、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。 共 頁 申請(qǐng)單位保證書本申請(qǐng)表中申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法；如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請(qǐng)單位 （蓋章） 法定代表人 （簽字） 年 月 日 年 月 日射線裝置名稱裝置名稱型 號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所 非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí)（ ）乙級(jí) （ ）丙級(jí) （ ）密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型 號(hào)生產(chǎn)廠家放 射 源所在場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期審核機(jī)構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽名)： 審核機(jī)構(gòu)(蓋章)負(fù)責(zé)人（簽名）: 年 月 日 衛(wèi)生行政部門審批意見 經(jīng)辦人(簽名