教師資格認(rèn)定申請表(樣表)

1、教師資格認(rèn)定申請表 （樣板）姓 名 工作單位 廣西大學(xué) 戶籍所在地 某某派出所(以本人戶口本上的管轄地派出所為準(zhǔn)，若戶口遷來學(xué)校，則寫) 申請資格種類 初級中學(xué)教師資格 填表日期 中華人民共和國教育部監(jiān)制- 6 -填 表 說 明一、“本人簡歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起。 二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。 三、“申請任教學(xué)科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省級教育行政部門制訂的教學(xué)計劃規(guī)定填寫。 四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。 五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫（如公務(wù)員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等）。 六、申請人有下列情況，認(rèn)定機關(guān)應(yīng)在備注欄中注明： 1、 取得過某種

2、教師資格 2、 被撤銷過教師資格 3、 其他需要說明的情況 七、本表一式二份，封面及表格第一頁由申請人填寫，第二頁由教師資格認(rèn)定評議委員會和認(rèn)定機構(gòu)填寫。   姓 名性別2寸近期正面免冠照片民 族政治面貌出生日期出生地畢業(yè)學(xué)校廣西大學(xué)所學(xué)專業(yè)最高學(xué)位最高學(xué)歷現(xiàn)從事職業(yè)教師，確實沒有可不填專業(yè)技術(shù)職務(wù)無通訊地址郵編聯(lián)系電話電子郵箱地址申請任教學(xué)科（課程）初中語文身份證號碼本人簡歷時間單位職務(wù)證明人思想品德鑒定意見 優(yōu) 身體和健康狀況  優(yōu)修學(xué)教育學(xué)（高等教育學(xué)）、教育心理學(xué)（高等教育心理學(xué)）課程情況已經(jīng)修學(xué)完初級中學(xué)教育學(xué)、心理學(xué)等課程，成績合格  普通話

3、水平  某級某等教育教學(xué)能力測試結(jié)果面試  組長（簽名）試講    組長（簽名）教師資格認(rèn)定專家評議委員會評議意見    公 章年 月 日教師資格認(rèn)定機構(gòu)意見  公 章 年 月 日教師資格證書號碼備注  申請人思想品德鑒定表 編號： 不寫            1申請人姓名：性別：工作單位：廣西大學(xué)2常住地址：寫家庭地址郵編：電話：3身份證號碼：申請資格種類及學(xué)科：初級中學(xué)教師資格 語文學(xué)科4工作

4、、政治思想表現(xiàn)優(yōu)5熱心社會公益事業(yè)情況優(yōu)6遵守社會公德情況優(yōu)7有無行政處分記錄無8有無犯罪記錄無9其他需要說明的情況10鑒定單位 （全稱）廣西大學(xué)11鑒定單位地址電話郵編（單位）填寫人（簽名）： 填寫日期： 年 月 日（加蓋單位組織人事部門公章）     本表由中華人民共和國教育部監(jiān)制     附：認(rèn)定機關(guān)聯(lián)系電話：     說明：1、表中第1-3欄由申請人填寫；第4-11欄由申請人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）填寫 （其中第8欄也可以由公安派出所或警署填寫）。 

5、    2、“編號”由教師資格認(rèn)定機關(guān)填寫。     3、填寫字跡應(yīng)該端正、規(guī)范。4、本表必須據(jù)實填寫。廣西省教師資格申請人員體格檢查表      _市_縣（區(qū)）         申請資格種類     姓 名性別年齡民族貼相片處籍 貫身份證號碼工作單位職業(yè)通訊地址聯(lián)系電話既往病史傳染病心理及精神病史其他（以上空白處由申請人如實填寫）五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右醫(yī)師意見：簽名：左左左辨色力眼病聽力左耳 米右耳 米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外科身高 厘米體重 千克醫(yī)師意見：簽名：淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其他內(nèi)科血壓醫(yī)師意見：簽名：營養(yǎng)狀況心臟及血