纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管插管中的應(yīng)用

1、纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管插管中的應(yīng)用纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管插管中的應(yīng)用劉興進(jìn)宜都市第一人民醫(yī)院麻醉科宜都市第一人民醫(yī)院麻醉科Company Logo 技術(shù)背景技術(shù)背景v隨著胸科手術(shù)的發(fā)展，單肺通氣的應(yīng)用漸為普隨著胸科手術(shù)的發(fā)展，單肺通氣的應(yīng)用漸為普遍。而雙腔支氣管插管是實(shí)現(xiàn)單肺通氣最為常遍。而雙腔支氣管插管是實(shí)現(xiàn)單肺通氣最為常用的手段。雙腔管插管行單肺通氣時(shí)，雙腔管用的手段。雙腔管插管行單肺通氣時(shí)，雙腔管位置的正確與否非常重要。如果位置不當(dāng)時(shí)可位置的正確與否非常重要。如果位置不當(dāng)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)低氧血癥、氣道損傷、肺萎陷不良、能會(huì)出現(xiàn)低氧血癥、氣道損傷、肺萎陷不良、肺不張、高氣道壓、分泌

2、物蓄積、并增加術(shù)后肺不張、高氣道壓、分泌物蓄積、并增加術(shù)后感染發(fā)生率。臨床上采用的聽診法判斷雙腔支感染發(fā)生率。臨床上采用的聽診法判斷雙腔支氣管導(dǎo)管（氣管導(dǎo)管（DLT）定位，雖方法簡(jiǎn)單易行，但）定位，雖方法簡(jiǎn)單易行，但由于存在較大的主觀性，導(dǎo)致導(dǎo)管的錯(cuò)位率較由于存在較大的主觀性，導(dǎo)致導(dǎo)管的錯(cuò)位率較高。纖維支氣管鏡輔助雙腔管定位是確定雙腔高。纖維支氣管鏡輔助雙腔管定位是確定雙腔管位置的重要方法，是保證單肺通氣的有效手管位置的重要方法，是保證單肺通氣的有效手段。段。Company Logo 技術(shù)背景技術(shù)背景v宜都市第一人民醫(yī)院麻醉科開展胸外科手術(shù)已有宜都市第一人民醫(yī)院麻醉科開展胸外科手術(shù)已有30年以

3、上（宜都市僅此一家），單肺通氣技術(shù)在年以上（宜都市僅此一家），單肺通氣技術(shù)在沒有纖支鏡以前是一難度較大技術(shù)，我科為此專沒有纖支鏡以前是一難度較大技術(shù)，我科為此專門派出多位醫(yī)生重點(diǎn)學(xué)習(xí)，也未掌握好單肺通氣門派出多位醫(yī)生重點(diǎn)學(xué)習(xí)，也未掌握好單肺通氣技術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)對(duì)位不佳，通氣不良屢見不鮮，技術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)對(duì)位不佳，通氣不良屢見不鮮，嚴(yán)重者無法繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。以往工作中常以檢驗(yàn)嚴(yán)重者無法繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。以往工作中常以檢驗(yàn)DLT對(duì)位的方法，其主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確性低，文獻(xiàn)對(duì)位的方法，其主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確性低，文獻(xiàn)報(bào)道即使通過常規(guī)方法判斷報(bào)道即使通過常規(guī)方法判斷DLT的位置正確，最的位置正確，最后經(jīng)過纖支鏡（后經(jīng)過纖支

4、鏡（FOB）驗(yàn)證仍發(fā)現(xiàn)約有）驗(yàn)證仍發(fā)現(xiàn)約有38%78%的雙腔氣管導(dǎo)管位置并不準(zhǔn)確。的雙腔氣管導(dǎo)管位置并不準(zhǔn)確。Company Logo 技術(shù)背景技術(shù)背景v 相對(duì)傳統(tǒng)插管方法，纖支鏡（相對(duì)傳統(tǒng)插管方法，纖支鏡（FOB）顯然不同，它可以直）顯然不同，它可以直觀的觀察氣管內(nèi)導(dǎo)管所處位置，它能克服傳統(tǒng)插管方法的觀的觀察氣管內(nèi)導(dǎo)管所處位置，它能克服傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性，提高插管的成功率和準(zhǔn)確性。所以在盲目性和主觀性，提高插管的成功率和準(zhǔn)確性。所以在DLT的插管和對(duì)位中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。的插管和對(duì)位中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。v 特別是在下列幾種情況下：患者術(shù)前即有肺部疾患，而特別是在下列幾種情況下：

5、患者術(shù)前即有肺部疾患，而干擾聽診音；手術(shù)中術(shù)野已消毒而不方便胸部聽診；干擾聽診音；手術(shù)中術(shù)野已消毒而不方便胸部聽診；患者體位改變、咳嗽、伸屈頭部等導(dǎo)致導(dǎo)管臨時(shí)移位時(shí)，患者體位改變、咳嗽、伸屈頭部等導(dǎo)致導(dǎo)管臨時(shí)移位時(shí)，常規(guī)聽診法是很難實(shí)施的，這時(shí)應(yīng)用常規(guī)聽診法是很難實(shí)施的，這時(shí)應(yīng)用FOB進(jìn)行定位，優(yōu)越進(jìn)行定位，優(yōu)越性十分突出，較能體現(xiàn)其在雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)位中的特殊性十分突出，較能體現(xiàn)其在雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)位中的特殊價(jià)值。價(jià)值。Company Logo 纖支鏡的基本構(gòu)造纖支鏡的基本構(gòu)造活檢及活檢及吸引孔吸引孔物鏡物鏡導(dǎo)光窗導(dǎo)光窗Company Logo 纖支鏡的技術(shù)原理纖支鏡的技術(shù)原理v纖維支氣管鏡

6、（纖維支氣管鏡（FOB）是利用現(xiàn)代高科技）是利用現(xiàn)代高科技，將數(shù)萬根極細(xì)的玻璃纖維組成一根直徑，將數(shù)萬根極細(xì)的玻璃纖維組成一根直徑僅數(shù)毫米的可彎曲的內(nèi)窺鏡，由患者的雙僅數(shù)毫米的可彎曲的內(nèi)窺鏡，由患者的雙腔氣管導(dǎo)管插入，直接窺視氣管、支氣管腔氣管導(dǎo)管插入，直接窺視氣管、支氣管及肺臟，從而對(duì)雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)施對(duì)位。及肺臟，從而對(duì)雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)施對(duì)位。它能夠直接提供清晰、鮮明、生動(dòng)的高分它能夠直接提供清晰、鮮明、生動(dòng)的高分辯率支氣管圖像。在辯率支氣管圖像。在FOB引導(dǎo)下進(jìn)行雙腔引導(dǎo)下進(jìn)行雙腔支氣管插管，能快速達(dá)到準(zhǔn)確對(duì)位。支氣管插管，能快速達(dá)到準(zhǔn)確對(duì)位。Company Logo 各種纖支鏡型號(hào)各種纖支

7、鏡型號(hào)v 纖維支氣管鏡有多種型號(hào)，外纖維支氣管鏡有多種型號(hào)，外徑在徑在5.6、4.9和和3.6mm。4.9mm外徑的光纖維支氣管鏡外徑的光纖維支氣管鏡可通過可通過37F雙腔插管，而雙腔插管，而3.6mm可通過所有管徑的雙腔可通過所有管徑的雙腔插管，一般推薦，盡可能選用插管，一般推薦，盡可能選用較大口徑的纖維支氣管鏡為好較大口徑的纖維支氣管鏡為好。v 我院麻醉科是采用奧林巴斯我院麻醉科是采用奧林巴斯LF-DP型，外徑型，外徑3.6mm，能通過所，能通過所有的雙腔支氣管導(dǎo)管。有的雙腔支氣管導(dǎo)管。奧林巴斯奧林巴斯LF-DPCompany Logo 雙腔支氣管導(dǎo)管（雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）Compan

8、y Logo 絕對(duì)適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證v 1.隔離一側(cè)肺以免滲漏或污染隔離一側(cè)肺以免滲漏或污染A.感染感染B.大出血大出血v 2.控制通氣的分布控制通氣的分布A.支氣管胸膜漏支氣管胸膜漏B.支氣管胸膜皮膚漏支氣管胸膜皮膚漏C.需要開放大呼吸道的手術(shù)需要開放大呼吸道的手術(shù)D.一側(cè)肺大的囊腫或肺大泡一側(cè)肺大的囊腫或肺大泡E.支氣管系統(tǒng)破裂支氣管系統(tǒng)破裂F.一側(cè)肺病變引起致命的低氧血癥一側(cè)肺病變引起致命的低氧血癥v 3.單肺灌洗單肺灌洗A.肺泡蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥用雙腔管行雙肺隔離或單肺通氣的適應(yīng)證用雙腔管行雙肺隔離或單肺通氣的適應(yīng)證Company Logo 相對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥v 1.利于外科手術(shù)

9、暴露利于外科手術(shù)暴露-優(yōu)先考慮優(yōu)先考慮A.胸主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤B.全肺切除術(shù)全肺切除術(shù)C.上側(cè)肺葉切除術(shù)上側(cè)肺葉切除術(shù)D.暴露縱膈暴露縱膈E.胸腔鏡胸腔鏡v 2.利于外科手術(shù)的暴露利于外科手術(shù)的暴露-中度優(yōu)先考慮中度優(yōu)先考慮A.中或下側(cè)肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)中或下側(cè)肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)B.食管切除術(shù)食管切除術(shù)C.胸段脊柱手術(shù)胸段脊柱手術(shù)v 3.單肺陳舊性完全阻塞栓子摘除術(shù)后體外循環(huán)狀態(tài)單肺陳舊性完全阻塞栓子摘除術(shù)后體外循環(huán)狀態(tài)v 4.單側(cè)肺疾患引起的嚴(yán)重低氧血癥單側(cè)肺疾患引起的嚴(yán)重低氧血癥用雙腔管行雙肺隔離或單肺通氣的適應(yīng)證用雙腔管行雙肺隔離或單肺通氣的適應(yīng)證Company Logo 氣管、

10、支氣管解剖氣管、支氣管解剖Company Logo Company Logo 雙腔管導(dǎo)管雙腔管導(dǎo)管(DLT)的正確位置的正確位置vDLT位置正確時(shí)，氣管腔的開口應(yīng)該位于位置正確時(shí)，氣管腔的開口應(yīng)該位于隆突上隆突上1到到2厘米處；支氣管腔的前端應(yīng)該厘米處；支氣管腔的前端應(yīng)該有足夠長(zhǎng)度進(jìn)入相應(yīng)的主支氣管，而且支有足夠長(zhǎng)度進(jìn)入相應(yīng)的主支氣管，而且支氣管套囊充氣后不會(huì)突出至隆突部或者使氣管套囊充氣后不會(huì)突出至隆突部或者使隆突移位。隆突移位。v但支氣管導(dǎo)管不能插入太深，以防堵塞上但支氣管導(dǎo)管不能插入太深，以防堵塞上葉肺開口。葉肺開口。v無論怎么定位，患者頭部或者體位改變后，無論怎么定位，患者頭部或者體位

11、改變后，都應(yīng)重新定位，以防都應(yīng)重新定位，以防DLT位置改變。位置改變。Company Logo 雙腔支氣管導(dǎo)管插管雙腔支氣管導(dǎo)管插管Company Logo 雙腔支氣管導(dǎo)管插管雙腔支氣管導(dǎo)管插管 置入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)纖支鏡所見影像置入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)纖支鏡所見影像Company Logo 雙腔支氣管導(dǎo)管插管雙腔支氣管導(dǎo)管插管置入右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)纖支鏡所見影像置入右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)纖支鏡所見影像Company Logo 纖維支氣管鏡定位纖維支氣管鏡定位v 如使用左支型雙腔插管，在按常規(guī)方法插入后，再將纖維支氣如使用左支型雙腔插管，在按常規(guī)方法插入后，再將纖維支氣管鏡引入氣管腔，可見

12、到隆凸部，藍(lán)色的支氣管氣囊上緣正在管鏡引入氣管腔，可見到隆凸部，藍(lán)色的支氣管氣囊上緣正在隆突之下見到，且支氣管套囊充氣后沒有疝入隆突部位。在氣隆突之下見到，且支氣管套囊充氣后沒有疝入隆突部位。在氣管腔視野下確定右上葉支氣管的起點(diǎn)至關(guān)重要。支氣管鏡進(jìn)入管腔視野下確定右上葉支氣管的起點(diǎn)至關(guān)重要。支氣管鏡進(jìn)入右上葉可顯示三個(gè)孔腔，這是氣管支氣管樹上唯一具有三個(gè)孔右上葉可顯示三個(gè)孔腔，這是氣管支氣管樹上唯一具有三個(gè)孔腔結(jié)構(gòu)的位置。導(dǎo)管上有一條不透腔結(jié)構(gòu)的位置。導(dǎo)管上有一條不透X光的標(biāo)志線距離支氣管官光的標(biāo)志線距離支氣管官腔前端腔前端4cm,在支氣管套囊的近端，這條線在纖維支氣管鏡視野在支氣管套囊的近端

13、，這條線在纖維支氣管鏡視野下反射白光，當(dāng)其位于略超過氣管隆突的水平時(shí)，導(dǎo)管進(jìn)入左下反射白光，當(dāng)其位于略超過氣管隆突的水平時(shí)，導(dǎo)管進(jìn)入左主支氣管深度較安全。然后纖維支氣管鏡通過支氣管腔檢查，主支氣管深度較安全。然后纖維支氣管鏡通過支氣管腔檢查，應(yīng)見到左上葉和左下葉開口，以避免導(dǎo)管進(jìn)入左下葉支氣管并應(yīng)見到左上葉和左下葉開口，以避免導(dǎo)管進(jìn)入左下葉支氣管并阻塞左上葉支氣管。阻塞左上葉支氣管。v 當(dāng)使用右支型雙腔插管時(shí)，一定要注意右上葉開口，以保證右當(dāng)使用右支型雙腔插管時(shí)，一定要注意右上葉開口，以保證右上葉通氣。上葉通氣。Company Logo 纖支鏡技術(shù)和原來技術(shù)（聽診法）的比較纖支鏡技術(shù)和原來技術(shù)

14、（聽診法）的比較 v 我院麻醉科分別比較了肺部聽診法、纖維支氣管鏡法兩種方法實(shí)施雙我院麻醉科分別比較了肺部聽診法、纖維支氣管鏡法兩種方法實(shí)施雙腔支氣管插管定位。取腔支氣管插管定位。取80例需雙腔支氣管插管單肺通氣行胸科手術(shù)的例需雙腔支氣管插管單肺通氣行胸科手術(shù)的患者隨機(jī)分為患者隨機(jī)分為2組組,每組每組40例，術(shù)中監(jiān)測(cè)兩組的例，術(shù)中監(jiān)測(cè)兩組的MAP、ECG、HR、SPO2及氣道壓，氣管插管后分別采用聽診法、纖維支氣管鏡法判斷及氣道壓，氣管插管后分別采用聽診法、纖維支氣管鏡法判斷雙腔支氣管的位置。結(jié)果：聽診法、纖維支氣管鏡法定位準(zhǔn)確率分別雙腔支氣管的位置。結(jié)果：聽診法、纖維支氣管鏡法定位準(zhǔn)確率分別

15、為為62.5%、100%，纖維支氣管鏡法明顯高于肺部聽診法（，纖維支氣管鏡法明顯高于肺部聽診法（P0.05)。結(jié)論：纖維支氣管鏡定位雙腔管插管更準(zhǔn)確可靠。結(jié)論：纖維支氣管鏡定位雙腔管插管更準(zhǔn)確可靠。 v 聽診法定位雙腔支氣管導(dǎo)管，存在主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確性及成功率低特點(diǎn)聽診法定位雙腔支氣管導(dǎo)管，存在主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確性及成功率低特點(diǎn)，若雙腔支氣管導(dǎo)管的位置不準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致患者肺通氣不良，手術(shù)，若雙腔支氣管導(dǎo)管的位置不準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致患者肺通氣不良，手術(shù)操作困難，患者缺氧，處理不當(dāng)，嚴(yán)重者患者死亡。而操作困難，患者缺氧，處理不當(dāng)，嚴(yán)重者患者死亡。而FOB可以直觀可以直觀的觀察氣管內(nèi)導(dǎo)管所處位置，所以在雙腔支

16、氣管導(dǎo)管的插管和對(duì)位中的觀察氣管內(nèi)導(dǎo)管所處位置，所以在雙腔支氣管導(dǎo)管的插管和對(duì)位中具有很高的應(yīng)用價(jià)值具有很高的應(yīng)用價(jià)值,它克服了傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性，提它克服了傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性，提高了插管的成功率和準(zhǔn)確性，方便手術(shù)，極大地提高了患者手術(shù)安全高了插管的成功率和準(zhǔn)確性，方便手術(shù)，極大地提高了患者手術(shù)安全性。文獻(xiàn)報(bào)道即使通過常規(guī)方法判斷性。文獻(xiàn)報(bào)道即使通過常規(guī)方法判斷DLT的位置正確，最后經(jīng)過纖支的位置正確，最后經(jīng)過纖支鏡（鏡（FOB）驗(yàn)證仍發(fā)現(xiàn)約有）驗(yàn)證仍發(fā)現(xiàn)約有38%78%的雙腔官位置并不理想。的雙腔官位置并不理想。Company Logo FOB技術(shù)的先進(jìn)性技術(shù)的先進(jìn)性vF

17、OB法是最準(zhǔn)確的定位方法，是雙腔支氣法是最準(zhǔn)確的定位方法，是雙腔支氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確就位的金標(biāo)準(zhǔn)，在我院麻醉科管導(dǎo)管準(zhǔn)確就位的金標(biāo)準(zhǔn)，在我院麻醉科開展的研究中，聽診法、纖維支氣管鏡法開展的研究中，聽診法、纖維支氣管鏡法定位準(zhǔn)確率分別為定位準(zhǔn)確率分別為62.5%、100%，F(xiàn)OB法法明顯高于肺部聽診法。明顯高于肺部聽診法。FOB法能克服傳統(tǒng)法能克服傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性，提高插管的插管方法的盲目性和主觀性，提高插管的一次成功率和工作效率，降低錯(cuò)位率和并一次成功率和工作效率，降低錯(cuò)位率和并發(fā)癥的發(fā)生率。發(fā)癥的發(fā)生率。 Company Logo 推廣推廣FOB技術(shù)應(yīng)用后的效果技術(shù)應(yīng)用后的效果 v 肺

18、癌，食道癌等開胸手術(shù)在我院屬于風(fēng)險(xiǎn)性極大手術(shù)，麻肺癌，食道癌等開胸手術(shù)在我院屬于風(fēng)險(xiǎn)性極大手術(shù)，麻醉的管理極為重要，雙腔氣管插管及定位技術(shù)在以往無纖醉的管理極為重要，雙腔氣管插管及定位技術(shù)在以往無纖支鏡時(shí)是難以掌握的，不管用什么方法很難順利定位，支鏡時(shí)是難以掌握的，不管用什么方法很難順利定位，F(xiàn)OB是檢查氣管導(dǎo)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，該技術(shù)為我院麻醉科是檢查氣管導(dǎo)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，該技術(shù)為我院麻醉科在胸科支氣管內(nèi)全麻及困難氣道處理方面提供了有效的技在胸科支氣管內(nèi)全麻及困難氣道處理方面提供了有效的技術(shù)保障。該技術(shù)在我院的開展，極大的降低了胸科手術(shù)的術(shù)保障。該技術(shù)在我院的開展，極大的降低了胸科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，為我院胸外科手術(shù)的發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。風(fēng)險(xiǎn)，為我院胸外科手術(shù)的發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。v 我科以前的開胸手術(shù)麻醉多由責(zé)任級(jí)以上醫(yī)師來完成，應(yīng)我科以前的開胸手術(shù)麻醉多由責(zé)任級(jí)以上醫(yī)師來完成，應(yīng)用用FOB后，經(jīng)過學(xué)習(xí)、揣摩、培訓(xùn)，現(xiàn)在主治醫(yī)師及高年后，經(jīng)過學(xué)習(xí)、揣摩、培訓(xùn)，現(xiàn)在主治醫(yī)師及高年資醫(yī)師均可獨(dú)立完成。資醫(yī)師均可獨(dú)立完成。Company Logo FOB技術(shù)