基線調(diào)查表新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作

1、附件：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作基線調(diào)查表一、縣（市、區(qū)）基本情況調(diào)查 市 縣（市、區(qū)） 年份： （一）基本情況1、總?cè)丝跀?shù) 人，其中全區(qū)農(nóng)業(yè)人口數(shù) 人2、貧困人口數(shù) 人3、財(cái)政供養(yǎng)人口數(shù) 人4、民政實(shí)際給予困難補(bǔ)助人口數(shù) 人5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）總數(shù) 個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院 個(gè)（二）經(jīng)濟(jì)狀況1、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值 萬(wàn)元2、農(nóng)民人均純收入 元（三）財(cái)政狀況1、全區(qū)財(cái)政收入 萬(wàn)元1.1其中，本級(jí)財(cái)政收入 萬(wàn)元1.2其中，上級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移 萬(wàn)元2、全區(qū)財(cái)政支出 萬(wàn)元3、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)（包括中醫(yī)事業(yè)費(fèi)） 萬(wàn)元4、區(qū)民政事業(yè)費(fèi) 萬(wàn)元4.1困難補(bǔ)助費(fèi)總金額 萬(wàn)元，其中用于疾病困難補(bǔ)助 萬(wàn)元5、全區(qū)扶貧?？?萬(wàn)元5.1來(lái)自上級(jí)

2、撥款 萬(wàn)元5.2扶貧貸款 萬(wàn)元5.3衛(wèi)生扶貧?？?萬(wàn)元（四）疾病分布情況全區(qū)住院病人前十位疾病構(gòu)成（按ICD9）疾病種類 構(gòu)成注：以上年度國(guó)民經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)數(shù)字為準(zhǔn) 調(diào)查人 ： 調(diào)查時(shí)間：二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）基本情況調(diào)查 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 年份： （一）基本情況1、總?cè)丝跀?shù) 人，其中農(nóng)業(yè)人口數(shù) 人，農(nóng)民戶數(shù) 戶2、貧困人口數(shù) 人3、財(cái)政供養(yǎng)人口數(shù) 人4、民政實(shí)際給予困難補(bǔ)助人口數(shù) 人5、行政村數(shù) 個(gè)，村衛(wèi)生室 個(gè)（二）經(jīng)濟(jì)狀況1、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值 萬(wàn)元2、農(nóng)民人均純收入 元（三）財(cái)政狀況1、全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）財(cái)政收入 萬(wàn)元 1.1其中，本級(jí)財(cái)政收入 萬(wàn)元1.2其中，上級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移 萬(wàn)元2、全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）財(cái)政支出 萬(wàn)元

3、3、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)（包括中醫(yī)事業(yè)費(fèi)） 萬(wàn)元4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）民政事業(yè)費(fèi) 萬(wàn)元4.1困難補(bǔ)助費(fèi)總金額 萬(wàn)元，其中用于疾病困難補(bǔ)助 萬(wàn)元5、全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）扶貧?？?萬(wàn)元5.1來(lái)自上級(jí)撥款 萬(wàn)元5.2扶貧貸款 萬(wàn)元5.3衛(wèi)生扶貧?？?萬(wàn)元注：以上年度國(guó)民經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)數(shù)字為準(zhǔn)調(diào)查人： 調(diào)查時(shí)間：三、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查市中區(qū) 醫(yī)院 年（包括區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)院、婦保院及其它擬確定為定點(diǎn)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)）1、年平均職工人數(shù) 人2、年開放床位 張3、實(shí)際占用總床日 4、固定資產(chǎn)總值 萬(wàn)元4.1醫(yī)療設(shè)備總價(jià)值 萬(wàn)元5、全年門診、急診人次 6、年出院人次數(shù) （附出院病人一覽表）7、年總收入 萬(wàn)元7.1其中：專項(xiàng)拔款 萬(wàn)元7.2差額預(yù)算

4、補(bǔ)助 萬(wàn)元7.3業(yè)務(wù)收入 萬(wàn)元7.3.1醫(yī)療收入 萬(wàn)元7.3.1.1其中門診醫(yī)療收入 萬(wàn)元7.3.1.2住院醫(yī)療收入 萬(wàn)元7.3.2藥品收入 萬(wàn)元7.3.2.1其中門診藥品收入 萬(wàn)元7.3.2.2住院藥品收入 萬(wàn)元8、年總支出 萬(wàn)元8.1業(yè)務(wù)支出 萬(wàn)元8.1.1醫(yī)療支出 萬(wàn)元8.1.2藥品支出 萬(wàn)元9、收支結(jié)余額 萬(wàn)元10、醫(yī)療欠費(fèi)額 萬(wàn)元11、轉(zhuǎn)院病人數(shù) 人11.1其中轉(zhuǎn)到高級(jí)醫(yī)院的 人注：以上年度年度報(bào)表數(shù)字為準(zhǔn)調(diào)查人 ： 調(diào)查時(shí)間：四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院調(diào)查 衛(wèi)生院1、年平均職工人數(shù) 人2、年開放床位數(shù) 張3、實(shí)際占用總床日 4、固定資產(chǎn)總值 萬(wàn)元4.1醫(yī)療設(shè)備總價(jià)值 萬(wàn)元5、全年門、急

5、診人數(shù) 6、出院人次數(shù) （附出院病人一覽表）7、年總收入 萬(wàn)元7.1其中：專項(xiàng)拔款 萬(wàn)元7.2差額預(yù)算補(bǔ)助 萬(wàn)元7.3業(yè)務(wù)收入 萬(wàn)元7.3.1醫(yī)療收入 萬(wàn)元7.3.1.1其中門診醫(yī)療收入 萬(wàn)元7.3.1.2住院醫(yī)療收入 萬(wàn)元7.3.2藥品收入 萬(wàn)元7.3.2.1其中門診藥品收入 萬(wàn)元7.3.2.2住院藥品收入 萬(wàn)元8、年總支出 萬(wàn)元8.1業(yè)務(wù)支出 萬(wàn)元8.1.1醫(yī)療支出 萬(wàn)元8.1.2藥品支出 萬(wàn)元9、收支結(jié)余額 萬(wàn)元10、醫(yī)療欠費(fèi)額 萬(wàn)元11、轉(zhuǎn)院病人數(shù) 人11.1其中轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院的病人數(shù) 人注：以上年度年度報(bào)表數(shù)字為準(zhǔn)調(diào)查人 ： 調(diào)查時(shí)間：五、村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查（一）基本情況1、全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道

6、）行政村總數(shù) 個(gè)，自然村數(shù) 個(gè)2、鄉(xiāng)、村個(gè)體開業(yè)診所數(shù) 個(gè)，其中在鄉(xiāng) 個(gè)，在村 個(gè)3、村衛(wèi)生室總數(shù) 個(gè)3.1村集體辦 個(gè)3.1.1其中鄉(xiāng)醫(yī)承包 個(gè)3.2鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)辦 個(gè)3.3鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn) 個(gè)3.4個(gè)體辦 個(gè)3.5其他 個(gè)4、實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室 個(gè)5、鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù) 個(gè)（二）村衛(wèi)生室運(yùn)行情況 區(qū) 鄉(xiāng) 村1、村衛(wèi)生室人數(shù) 人2、年診治病人數(shù) 人3、年總收入 元3.1其中藥品收入 元4、上月診治病人數(shù) 人5、上月總收入 元5.1其中藥品收入 元6、藥品種數(shù) 種6.1其中中成藥 種注：以上年度年度報(bào)表數(shù)字為準(zhǔn)此表作為全鄉(xiāng)匯總表使用，匯總后一并上報(bào)調(diào)查人： 調(diào)查時(shí)間：六、家庭一般情況調(diào)查 區(qū) 鄉(xiāng) 村

7、 戶編號(hào) 1、前半年內(nèi)，常住在家里人數(shù)（包括非您家戶籍人口，如親戚、保姆等）： 人2、您的家庭類型1）城鎮(zhèn)家庭 2）農(nóng)村家庭 3）混合型家庭3、您家實(shí)際生活用房建筑面積約 平方米4、您家中有無(wú)電視機(jī)：0）無(wú) 1）一臺(tái)黑白電視 2）一臺(tái)彩色電視 3）兩臺(tái)及以上5、您家飲水主要類型：1）自來(lái)水 2）手壓機(jī)井水 3）雨水收集 4）其他6、您家?guī)愋停?）三格化糞池 2）雙甕漏斗式 3）三聯(lián)沼氣 4）糞尿分集式 5）完整下水道水沖式 6）其他7、您家離最近醫(yī)療點(diǎn)的距離：1）不足1公里 2）1 3）2 4）3 5）4 6）5公里以上8、去最近醫(yī)療點(diǎn)步行所需時(shí)間為多少分鐘？（步行或乘車） 9、去年一年您

8、全家總收入多少元？（政府補(bǔ)助包括在其中） 10、全家每月平均生活消費(fèi)支出共多少元？ 10A 其中：食品支出多少元？ 10B 衣著及日用品支出多少元？ 10C 交通、通訊支出多少元？ 10D 住房、水電及燃料支出多少元？ 10E 藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出多少元？ 10F 文化教育及娛樂(lè)支出多少元？ 10G 其他支出多少元？ 11、如果建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，政府每年人均補(bǔ)助不低于40元，個(gè)人每人每年最低交10元：11A主要補(bǔ)助農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。您認(rèn)為參加合作醫(yī)療對(duì)您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道11B將個(gè)人交納的10元，設(shè)立家庭帳戶，用于門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，不用或剩

9、余轉(zhuǎn)下年度使用。政府每年人均補(bǔ)助40元，作為大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，您認(rèn)為參加合作醫(yī)療對(duì)您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道11C既對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（大病統(tǒng)籌），又按一定比例對(duì)門診醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助（門診統(tǒng)籌），您認(rèn)為參加合作醫(yī)療對(duì)您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道12、調(diào)查前一年，您家是否有需要叫救護(hù)車的情況？1）是 2）否（跳問(wèn)13） 12A 若有，有幾次 12B 拔打急救電話后，醫(yī)護(hù)人員在多少分鐘以后到達(dá)？ 13、您家是否被列為本地的貧困戶或低保戶？13A 若是，您認(rèn)為主要致貧原因：1） 勞動(dòng)力少扶養(yǎng)人口多2） 自然條件差或?yàn)?zāi)害3） 因看病或

10、疾病損傷原因4） 人為因素5） 其他14、調(diào)查前一年您家是否享受國(guó)家或集體的任何形式的補(bǔ)助？14A 如是，各種補(bǔ)助折合成人民幣每年是多少元？ 15A 到目前的存款是多少元？ 15B 到目前的欠帳是多少元？ 注：以入戶調(diào)查實(shí)際情況為準(zhǔn)調(diào)查人： 調(diào)查時(shí)間： 七、農(nóng)民家庭健康調(diào)查 村 1家庭或成員編號(hào)123456782與戶主的關(guān)系： 1戶主 2配偶 3子女 4孫子女5父母 6祖父母 7兄弟姐妹 8其他3性別：1男 2女4出生年月（年齡）5婚煙狀況：1未婚 2再婚 3離婚 4喪偶 5其他6文化程度：1文盲/半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中 5中專 6大專及以上7職業(yè)狀況：1農(nóng)民 2鄉(xiāng)村鎮(zhèn)企業(yè)職工 3鄉(xiāng)村

11、醫(yī)生4村干部 5教師 6商業(yè)服務(wù) 7學(xué)生8學(xué)前兒童 9外出打工 10其他8醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)：1公費(fèi)醫(yī)療 2自費(fèi) 3合作醫(yī)療 4醫(yī)療保險(xiǎn) 5其他9*兩周內(nèi)是否患病傷：1是 2否 （如否跳轉(zhuǎn)14）10兩周內(nèi)因病傷休工、休學(xué)天數(shù)11兩周內(nèi)因病傷臥床天數(shù)12兩周內(nèi)有病傷但沒(méi)有去就診的情況：1有 2否 13沒(méi)有就診的原因：1可由其他途徑得到藥品 2自我醫(yī)療3認(rèn)為病輕 4沒(méi)時(shí)間 5經(jīng)濟(jì)困難6醫(yī)療服務(wù)差 7認(rèn)為醫(yī)生也治不了 8其他14*半年內(nèi)是否患有醫(yī)生診斷的慢性?。?是 2否15*6個(gè)月內(nèi)是否住過(guò)院：1是 2否(如否跳轉(zhuǎn)18)166個(gè)月內(nèi)醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該住院但沒(méi)住院的情況： 1有 2無(wú) （如無(wú)跳轉(zhuǎn)17）17沒(méi)住院

12、的主要原因：1自我醫(yī)療 2自認(rèn)為病輕不需住院3沒(méi)時(shí)間 4經(jīng)濟(jì)困難5醫(yī)療服務(wù)差 6醫(yī)院治不了7害怕住院 8無(wú)床位 9其他18*6個(gè)月內(nèi)是否有因病急診的情況：1有 2無(wú)注：在家庭成員編號(hào)相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)填寫調(diào)查項(xiàng)目的相應(yīng)數(shù)字調(diào)查人： 調(diào)查時(shí)間：八、醫(yī)療服務(wù)需求、利用和費(fèi)用調(diào)查 村 1家庭或成員編號(hào)123456782與戶主的關(guān)系： 1戶主 2配偶 3子女 4孫子女5父母 6祖父母 7兄弟姐妹 8其他3需要利用情況：1兩周內(nèi)門/急診 2一年內(nèi)住院5就診/住院次數(shù)兩周內(nèi)門/急診 一年內(nèi)住院6就診/住院的醫(yī)療單位：1個(gè)體醫(yī) 2村衛(wèi)生室 3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 4縣醫(yī)院 5縣以上醫(yī)院 6部隊(duì)或廠礦醫(yī)院兩周內(nèi)門/急診一年內(nèi)住院7醫(yī)療和藥品費(fèi)用（元）兩周內(nèi)門診費(fèi)用其中藥品費(fèi)一年內(nèi)最近一次住院費(fèi)用其中藥品費(fèi)兩周內(nèi)自購(gòu)藥品費(fèi)用8其中自費(fèi)（元）兩周內(nèi)門急診費(fèi)用其