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安徽省中小學(xué)教師資格申請人員體檢表姓名年齡性別婚否民族相 片籍貫現(xiàn)住所聯(lián)系電話既往病史（本人如實填寫）五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右醫(yī)師意見：簽名：左左左辨色力眼病聽力左耳 米右耳 米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其它外科身高 Cm體重Kg醫(yī)師意見：簽名：淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其它 （粘貼檢查單處）內(nèi)科營養(yǎng)狀況醫(yī)師意見：簽名：血 壓心臟及血管呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)及精神其它心 電 圖簽名：實驗室檢查血常規(guī)簽名：尿常規(guī)簽名：轉(zhuǎn)氨酶簽名：胸 部 透 視簽名：體檢結(jié)論 負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院意 見 體檢醫(yī)院公章 年 月 日 安徽省幼兒園教師資格申請人員體檢表姓名年齡性別婚否民族相 片籍貫現(xiàn)住所聯(lián)系電話既往病史（肝炎、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病、精神病、其他）（本人如實填寫） 體檢者確認(rèn)簽名 五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右醫(yī)師意見：簽名：左左左辨色力眼病聽力左耳 米右耳 米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其它外科身高 Cm體重Kg醫(yī)師意見：簽名：淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其它 （粘貼檢查單處）內(nèi)科營養(yǎng)狀況醫(yī)師意見：簽名：血 壓心臟及血管呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)及精神其它心 電 圖簽名：實驗室檢查血常規(guī)和梅毒螺旋體簽名：尿常規(guī)簽名：轉(zhuǎn)氨酶簽名：胸 部 透 視簽名：婦科項目：淋球菌、滴蟲、外陰陰道 假絲酵母菌（念球菌）簽名：體檢結(jié)論 負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字：

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