基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案學(xué)習(xí)筆記

1、基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）學(xué)習(xí)筆記1. 概述 1) 衛(wèi)生部提出了“十二五”期間衛(wèi)生信息化建設(shè)總體框架，簡(jiǎn)稱“3521工程”，即建設(shè)國(guó)家、省和地市3級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度和綜合管理等5項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷等2個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和1個(gè)專用網(wǎng)絡(luò)。2) 電子病歷與電子健康檔案。電子病歷(Electronic Medical Record，EMR),是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)

2、的臨床信息資源，是記錄醫(yī)療診治對(duì)象醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)記錄的信息資源庫(kù)，該信息資源庫(kù)以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲(chǔ)和傳輸，醫(yī)院內(nèi)授權(quán)用戶可對(duì)其進(jìn)行訪問(wèn)。 電子健康檔案(Electronic Health Record，EHR)，也稱為電子健康記錄，即電子化的健康檔案，是關(guān)于醫(yī)療保健對(duì)象健康狀況的信息資源庫(kù)，該信息資源庫(kù)以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲(chǔ)和傳輸，各級(jí)授權(quán)用戶均可訪問(wèn)。 電子病歷是電子健康檔案的主要信息來(lái)源和重要組成部分。電子健康檔案對(duì)電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴(kuò)展。 3) 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)。以患者電子

3、病歷的信息采集、存儲(chǔ)和集中管理為基礎(chǔ)，連接臨床信息系統(tǒng)和管理信息系統(tǒng)的醫(yī)療信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作平臺(tái)，是醫(yī)院內(nèi)不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一集成、資源整合和高效運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)和載體。醫(yī)院信息平臺(tái)也是在區(qū)域范圍支持實(shí)現(xiàn)以患者為中心的跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。4) 基于電子病歷的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同。是指以區(qū)域內(nèi)電子病歷信息的共享為基礎(chǔ)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢、會(huì)診等業(yè)務(wù)為特征的醫(yī)療服務(wù)?；陔娮硬v的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同需要電子病歷共享庫(kù)和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的支撐，該醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)為基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)提供健康檔案中有關(guān)醫(yī)療服務(wù)域的相關(guān)信息。5) 方法學(xué)：業(yè)務(wù)建模：采用UML面向?qū)ο蟮姆治雠c設(shè)計(jì)方

4、法。信息建模：采用HL7開發(fā)框架（HDF）和HL7參考信息模型（HL7 RIM），電子病歷文檔借鑒HL7 CDA臨床文檔架構(gòu)。技術(shù)架構(gòu)：按照SOA的設(shè)計(jì)理念，選擇“松耦合”的技術(shù)體系。2. 現(xiàn)狀分析與總體設(shè)計(jì)思路 1） 國(guó)外現(xiàn)狀：美國(guó)：2006年度聯(lián)邦政府預(yù)算中為實(shí)現(xiàn)EMR設(shè)立了1025億美元?？?，要求醫(yī)療界在10年內(nèi)徹底取消傳統(tǒng)的紙張病歷，讓所有美國(guó)人擁有一份個(gè)人健康記錄。加拿大：計(jì)劃為每一個(gè)公民建立個(gè)人電子健康檔案，2000年9月成立衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。英國(guó)：2005年春英國(guó)衛(wèi)生部簽署了一份為期10年，價(jià)值64億英鎊合同發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生信息化，發(fā)展重點(diǎn)：電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上處方，以及用數(shù)字圖

5、像取代X光片，使遠(yuǎn)程病情咨詢成為可能。瑞典：約85%的醫(yī)生使用電子病歷。2） 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：20世紀(jì)80年代初開始開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)。二級(jí)以上醫(yī)院基本上都建設(shè)了自己的以費(fèi)用管理為主的信息系統(tǒng)，有的發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院也建設(shè)了以費(fèi)用管理為主的信息系統(tǒng)。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院管理業(yè)務(wù)運(yùn)行中必不可少的基礎(chǔ)性建設(shè)內(nèi)容。同時(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用正在向縱深發(fā)展，從側(cè)重于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理逐步向臨床服務(wù)、業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)、管理決策進(jìn)行延伸。醫(yī)院信息系統(tǒng)：大部分三級(jí)醫(yī)院及部分先行的二級(jí)醫(yī)院，已基本完成第一輪HIS系統(tǒng)建設(shè)，部分先進(jìn)的三級(jí)醫(yī)院已進(jìn)入HIS系統(tǒng)整合階段；并且大部分一級(jí)醫(yī)院及部分二級(jí)醫(yī)院，正在建設(shè)HIS

6、系統(tǒng)。電子病歷：缺乏對(duì)電子病歷的法律地位的明確規(guī)定。理想的EMR尚未問(wèn)世，但是應(yīng)該將現(xiàn)有較好的EMR推向臨床應(yīng)用。3） 問(wèn)題與挑戰(zhàn)：系統(tǒng)集成度較低關(guān)注信息的采集，不關(guān)注信息的共享與利用規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)情況滯后于醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用的要求醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)缺乏缺乏良性的醫(yī)院信息化發(fā)展市場(chǎng)環(huán)境缺乏醫(yī)院信息系統(tǒng)專業(yè)人才梯隊(duì)4） 醫(yī)院信息化基本需求與作用醫(yī)院業(yè)務(wù)主要包括臨床業(yè)務(wù)和醫(yī)院管理業(yè)務(wù)兩大類。醫(yī)院信息化需以電子病歷為核心。醫(yī)院信息平臺(tái)應(yīng)以電子病歷為核心和基礎(chǔ)，圍繞電子病歷開展建設(shè)?；陔娮硬v的醫(yī)院信息平臺(tái)是區(qū)域衛(wèi)生信息的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。電子病歷是居民健康檔案的主要信息來(lái)源和重要組成部分。5） 電子病歷基本架構(gòu)

7、與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷不等同于“醫(yī)院信息系統(tǒng)”，它是重點(diǎn)針對(duì)個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受各類醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中產(chǎn)生的臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是“醫(yī)院信息系統(tǒng)”的有機(jī)組成部分。電子病歷的主要內(nèi)容由：門（急）診電子病歷、住院電子病歷和其他醫(yī)療電子記錄（包括病歷概要、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等）基本醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)記錄構(gòu)成。目前電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)包括三類：（1）電子病歷信息模型，（2）電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，（3）電子病歷基礎(chǔ)模版與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。6） 醫(yī)院信息平臺(tái)基本目標(biāo)與定位7） 總體設(shè)計(jì)思路的數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)協(xié)作平臺(tái)以電子病歷為核心載體的患者診療數(shù)據(jù)組織與共享模式醫(yī)院管

8、理與臨床服務(wù)協(xié)同機(jī)制3. 業(yè)務(wù)需求分析與業(yè)務(wù)建模 3.1. 建設(shè)需求1） 電子病歷總體需求2） 醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)需求3.2. 業(yè)務(wù)域分析平臺(tái)業(yè)務(wù)領(lǐng)域（主題）分為3個(gè)一級(jí)類目，即：臨床服務(wù)、醫(yī)院管理（醫(yī)療管理、運(yùn)營(yíng)管理）、平臺(tái)應(yīng)用。序號(hào) 一級(jí)類目 二級(jí)類目 三級(jí)類目 業(yè)務(wù)域標(biāo)識(shí)符 1 C01臨床服務(wù) 01患者標(biāo)識(shí)01身份登記 C010101 2 02患者服務(wù)01預(yù)約 C010201 3 02掛號(hào) C010202 4 03入出轉(zhuǎn)01入院 C010301 5 02出院 C010302 6 03轉(zhuǎn)科 C010303 7 04醫(yī)囑01醫(yī)囑開立 C010401 8 02醫(yī)囑處理 C010402 9 05病

9、歷文書01門急診病歷 C010501 10 02留觀病歷 C010502 11 03住院病歷 C010503 12 06護(hù)理文書01護(hù)理文書 C010601 13 07檢驗(yàn)01實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) C010701 14 08檢查01醫(yī)學(xué)影像檢查 C010801 15 02病理檢查 C010802 16 03電生理檢查 C010803 17 04其他醫(yī)技檢查 C010804 18 09手術(shù)麻醉01手術(shù) C010901 19 02麻醉 C010902 20 10治療01康復(fù)治療 C011001 21 02透析治療 C011002 22 03放療 C011003 23 04介入治療 C011004 24 05

10、膳食治療 C011005 序號(hào) 一級(jí)類目 二級(jí)類目 三級(jí)類目 業(yè)務(wù)域標(biāo)識(shí)符1 C02醫(yī)院管理01醫(yī)療管理 01客戶服務(wù) C020101 2 02滿意度 C020102 3 03醫(yī)療質(zhì)量管理與控制 C020103 4 04藥事管理 C020104 5 05醫(yī)院感染預(yù)防與控制 C020105 6 06醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理 C020106 7 07科研管理 C020107 8 08培訓(xùn)管理 C020108 9 09設(shè)備質(zhì)控 C020109 10 10膳食管理 C020110 11 11病案管理 C020111 12 02人力資源管理 01組織管理C020201 13 02人事管理C020202 14 03薪

11、酬福利C020203 15 04考勤管理C020204 16 05執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理C020205 17 06績(jī)效考核C020206 18 03財(cái)務(wù)管理 01預(yù)算與支出管理 C020301 19 02賬務(wù)管理 C020302 20 03收費(fèi)管理 C020303 21 04價(jià)表管理 C020304 22 05成本核算 C020305 23 04物資及后勤服務(wù)管理 01藥品管理C020401 24 02衛(wèi)生材料管理C020402 25 03固定資產(chǎn)C020403 26 04后勤管理C020404 序號(hào) 一級(jí)類目 二級(jí)類目 三級(jí)類目 業(yè)務(wù)域標(biāo)識(shí)符 1 C03平臺(tái)應(yīng)用01區(qū)域醫(yī)療協(xié)同01區(qū)域轉(zhuǎn)診C03010

12、1 2 02區(qū)域會(huì)診C030102 3 03區(qū)域轉(zhuǎn)檢轉(zhuǎn)驗(yàn)C030103 4 04合理醫(yī)療輔助C030104 5 05區(qū)域衛(wèi)生資源協(xié)同C030105 6 02管理決策01醫(yī)療數(shù)質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理決策C030201 7 02人力資源決策C030202 8 03財(cái)務(wù)決策C030203 9 04物資決策C030204 10 05服務(wù)決策C030205 11 03臨床決策01實(shí)時(shí)臨床決策C030301 12 02臨床路徑C030302 13 03科學(xué)研究C030303 14 04公共衛(wèi)生信息上報(bào)01兒童保健信息上報(bào)C030401 15 02婦女保健信息上報(bào)C030402 16 03疾病控制信息上報(bào)C030403 17 05患者公眾服務(wù)01隨訪服務(wù)C030501 18 0