腫瘤化療中病人的感染指南

1、第一頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片 體溫：體溫：?jiǎn)未慰谇粶囟却笥趩未慰谇粶囟却笥?8.338.3O OC,C,無(wú)其他可解無(wú)其他可解釋的原因，或體溫大于釋的原因，或體溫大于38.038.0O OC C持續(xù)持續(xù)1 1小時(shí)。小時(shí)。 粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞（粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞（ANCANC）小于）小于500/mm500/mm3 3，或小于，或小于1000/mm1000/mm3 3，但預(yù)計(jì)可降至，但預(yù)計(jì)可降至500/mm500/mm3 3。第二頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片 體溫：體溫：腋窩溫度大于腋窩溫度大于37.537.5O OC,C,無(wú)其他可解釋的無(wú)其他可解釋的原因。原因。 粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞（粒細(xì)胞缺乏：中性粒

2、細(xì)胞（ANCANC）小于）小于500/mm500/mm3 3，或小于，或小于1000/mm1000/mm3 3，但預(yù)計(jì)可降至，但預(yù)計(jì)可降至500/mm500/mm3 3。第三頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片 了解發(fā)熱距離本次化療開(kāi)始的時(shí)間。了解發(fā)熱距離本次化療開(kāi)始的時(shí)間。 詳細(xì)的病史詢問(wèn)，尤其是預(yù)防用藥的情況，既往詳細(xì)的病史詢問(wèn)，尤其是預(yù)防用藥的情況，既往發(fā)生感染的情況。發(fā)生感染的情況。 體格檢查，尤其是常見(jiàn)發(fā)生感染的部位體格檢查，尤其是常見(jiàn)發(fā)生感染的部位 迅速進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng)迅速進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng) 對(duì)所有患者都應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)對(duì)所有患者都應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng) 有感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)部位分泌物或有感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)

3、部位分泌物或排泄物的培養(yǎng)排泄物的培養(yǎng) 血常規(guī)血常規(guī) 血肝腎功能血肝腎功能 有必要時(shí)進(jìn)行其他檢查有必要時(shí)進(jìn)行其他檢查 第四頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片 對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒 至少進(jìn)行連續(xù)兩次以上血培養(yǎng)或抽取血液總量不至少進(jìn)行連續(xù)兩次以上血培養(yǎng)或抽取血液總量不少于少于40ml40ml 對(duì)有插關(guān)的患者，最好在插管部位和外周靜脈同時(shí)進(jìn)對(duì)有插關(guān)的患者，最好在插管部位和外周靜脈同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)行血培養(yǎng) 應(yīng)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng) 必要時(shí)，在治療過(guò)程中需反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)必要時(shí)，在治療過(guò)程中需反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)第五頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片 對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒對(duì)穿刺部

4、位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒 至少進(jìn)行連續(xù)兩次以上血培養(yǎng)或抽取血液總量不少于至少進(jìn)行連續(xù)兩次以上血培養(yǎng)或抽取血液總量不少于20ml20ml 對(duì)有插關(guān)的患者，最好在插管部位和外周靜脈同時(shí)進(jìn)行對(duì)有插關(guān)的患者，最好在插管部位和外周靜脈同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)血培養(yǎng) 應(yīng)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng) 必要時(shí)，在治療過(guò)程中需反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)必要時(shí)，在治療過(guò)程中需反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)第六頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片12-24h評(píng)價(jià)高危（有以下任何因素）發(fā)熱時(shí)為住院患者有重要的多種伴隨疾病未控或進(jìn)展的腫瘤有肺炎的臨床表現(xiàn)臨床狀態(tài)不穩(wěn)定為骨髓移植的患者肝、腎功能不全預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重、持續(xù)的骨髓抑制（中性粒細(xì)胞100持續(xù)7天）MAS

5、CC評(píng)分21低危（不含任何高危因素）門(mén)診患者臨床癥狀穩(wěn)定PS狀態(tài)良好肝、腎功能正常非移植的實(shí)體瘤患者第七頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片第八頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片第九頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片12-24h評(píng)價(jià)高危（有以下任何因素）有重要的多種伴隨疾病未控或進(jìn)展的腫瘤有肺炎的臨床表現(xiàn)臨床狀態(tài)不穩(wěn)定為骨髓移植的患者肝、腎功能不全預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重、持續(xù)的骨髓抑制（中性粒細(xì)胞100持續(xù)7天）MASCC評(píng)分21低危（不含任何高危因素）無(wú)臨床癥狀PS狀態(tài)良好肝、腎功能正常非移植的實(shí)體瘤患者年齡60歲體溫39度中性粒細(xì)胞/單核細(xì)胞數(shù)均大于100, 且預(yù)計(jì)很快可以恢復(fù)第十頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片 最常見(jiàn)的重要最常見(jiàn)的重要病原菌感染類(lèi)型病原菌感

6、染類(lèi)型。 重要的重要的感染部位感染部位。 患者所在醫(yī)院分離的患者所在醫(yī)院分離的病原菌敏感實(shí)驗(yàn)的現(xiàn)狀病原菌敏感實(shí)驗(yàn)的現(xiàn)狀。 患者存在的患者存在的既往臟器功能不全情況既往臟器功能不全情況。 患者的患者的藥物過(guò)敏史藥物過(guò)敏史。 對(duì)患者感染對(duì)患者感染危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)。 患者患者既往抗菌素應(yīng)用既往抗菌素應(yīng)用的情況。的情況。第十一頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片碳?xì)涿赶╊?lèi)(泰能、美平）頭孢他啶馬斯平特治星?氨基糖甙類(lèi) +碳?xì)涿赶╊?lèi)(泰能、美平）頭孢他啶馬斯平特治星?萬(wàn)古霉素 +氨基糖甙類(lèi) +碳?xì)涿赶╊?lèi)(泰能、美平）頭孢他啶馬斯平 特治星?第十二頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片頭孢他啶頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉

7、（凱舒特） +氨基糖甙類(lèi)或喹諾酮碳?xì)涿赶╊?lèi)(泰能、美平）頭孢吡肟(馬斯平)特治星?氨基糖甙類(lèi) +碳?xì)涿赶╊?lèi)(泰能、美平）馬斯平特治星?萬(wàn)古霉素 +氨基糖甙類(lèi) +碳?xì)涿赶╊?lèi)(泰能、美平） 馬斯平 特治星?第十三頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片 萬(wàn)古霉素適應(yīng)癥：萬(wàn)古霉素適應(yīng)癥： 明顯的導(dǎo)管相關(guān)感染明顯的導(dǎo)管相關(guān)感染 培養(yǎng)出：培養(yǎng)出： 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 耐青霉素、頭孢菌素肺炎鏈球菌耐青霉素、頭孢菌素肺炎鏈球菌 培養(yǎng)出培養(yǎng)出 低血壓低血壓 嚴(yán)重粘膜炎嚴(yán)重粘膜炎 預(yù)防性使用喹諾酮類(lèi)藥物預(yù)防性使用喹諾酮類(lèi)藥物 突然體溫升高至突然體溫升高至39度度第十四頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片 萬(wàn)古霉素適應(yīng)癥：萬(wàn)古霉素適應(yīng)癥：

8、 明顯的導(dǎo)管相關(guān)感染明顯的導(dǎo)管相關(guān)感染 培養(yǎng)出：培養(yǎng)出： 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 耐青霉素、頭孢菌素肺炎鏈球菌耐青霉素、頭孢菌素肺炎鏈球菌 培養(yǎng)出培養(yǎng)出 低血壓低血壓 嚴(yán)重粘膜炎？嚴(yán)重粘膜炎？ 預(yù)防性使用喹諾酮類(lèi)藥物？預(yù)防性使用喹諾酮類(lèi)藥物？ 突然體溫升高至突然體溫升高至39度度?第十五頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片治療3-5天內(nèi)熱退病原菌不明病原菌明確低危改用口服抗菌素出院高危改用口服繼用同一抗菌素改用最合適的抗菌素第十六頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片治療3-5天仍持續(xù)發(fā)熱原因明確針對(duì)性治療原因不明確有病毒感染證據(jù)細(xì)菌感染不典型感染抗病毒治療臨床穩(wěn)定繼用原抗菌素(停萬(wàn)古)進(jìn)展或有用萬(wàn)古指癥更換抗菌素加用抗

9、真菌治療(兩性霉素B、氟康唑SMZco紅霉素第十七頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片抗菌素治療的療程3天后熱退持續(xù)發(fā)熱ANC500/mm3持續(xù)2天至第7天ANC500/mm3ANC500/mm3ANC500/mm3開(kāi)始低危高危ANC100/mm3口腔粘膜炎臨床癥狀不穩(wěn)定ANC500/mm3后4-5天停藥繼用2周48小時(shí)停藥熱退5-7天后停藥繼用抗菌素再評(píng)價(jià)若未發(fā)現(xiàn)病灶，可停藥再評(píng)價(jià)第十八頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片 多項(xiàng)臨床研究顯示：多項(xiàng)臨床研究顯示： G-CSF可以縮短粒細(xì)胞缺乏的可以縮短粒細(xì)胞缺乏的時(shí)間，但并不能明顯降低發(fā)熱的時(shí)間和抗感染治療的時(shí)間，但并不能明顯降低發(fā)熱的時(shí)間和抗感染治療的花費(fèi)，無(wú)任何臨床研究顯示可

10、降低死亡率，故不主張花費(fèi)，無(wú)任何臨床研究顯示可降低死亡率，故不主張常規(guī)應(yīng)用。常規(guī)應(yīng)用。 在以下情況下可考慮應(yīng)用在以下情況下可考慮應(yīng)用G-CSF： 包括肺炎、低血壓、嚴(yán)重的蜂窩組織炎和鼻竇炎、包括肺炎、低血壓、嚴(yán)重的蜂窩組織炎和鼻竇炎、真菌性敗血癥和敗血癥后繼發(fā)的多臟器功能衰竭。真菌性敗血癥和敗血癥后繼發(fā)的多臟器功能衰竭。 預(yù)期有延期性骨髓功能恢復(fù)。預(yù)期有延期性骨髓功能恢復(fù)。持續(xù)嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏或抗感染治療效果不佳。持續(xù)嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏或抗感染治療效果不佳。第十九頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片 主張常規(guī)應(yīng)用。主張常規(guī)應(yīng)用。第二十頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片 不主張常規(guī)進(jìn)行中性粒細(xì)胞輸注。不主張常規(guī)進(jìn)行中性粒細(xì)胞輸注。 但當(dāng)抗感染治療和但當(dāng)抗感染治療和G-CSFG-CSF支持均無(wú)效時(shí)，支持均無(wú)效時(shí)，可考慮予中性粒細(xì)胞輸注。可考慮予中性粒細(xì)胞輸注。第二十一頁(yè)，共23頁(yè)幻燈片 粒細(xì)胞缺乏患者，不主張常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性使用抗病毒藥物。粒細(xì)胞缺乏患者，不主張常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性