中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進工作方案

1、2015年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作方案按照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則的要求，及對照我院二甲評審中存在的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問題，制定2015年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作方案，請各科按照要求及科室實際，認真執(zhí)行。 一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改計劃 （一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實。 （二）嚴格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療

2、規(guī)章制度執(zhí)行。     （三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等，醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。 （四）醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科等職能部門要加強有針對性地對診療活動的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，加強監(jiān)管。 （五）加強院級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控     1、每月監(jiān)控：每月

3、一次，由醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、院感科、輸血科等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標主要為病案質(zhì)量、抗生素使用情況、手術(shù)安全、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)院感染、傳染病報告、輸血質(zhì)量等；對住院病歷進行抽查；對臨床路徑病歷質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。 2、每季監(jiān)控：每季度進行一次，由院長或分管院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。 3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控。  4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。 （六）科級醫(yī)

4、療質(zhì)量監(jiān)控：定點監(jiān)控，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（七）加強輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強對全院輸血工作的管理。 （八）加強病歷書寫規(guī)范管理，醫(yī)務(wù)科及病案室加強對全院病歷書寫整改監(jiān)管。 （九）扎實推進繼續(xù)教育工作。強化“三基”訓練，繼續(xù)開展中醫(yī)培訓和崗位練兵。二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改措施 （一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。 1、落實和檢查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、病歷討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)

5、院制度、臨床用血制度等。 2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如病歷書寫基本規(guī)范、住院出院病歷質(zhì)量評定標準、病歷管理規(guī)定等。 3、合理用藥情況：抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物的分級使用制度及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標的落實情況等。 4、落實和檢查手術(shù)安全核查制度、醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。 5、有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實醫(yī)療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案等。 6、加強院感指標的達標，落實和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報告制度等。&#

6、160;7、加強傳染病的及時報告，落實和檢查傳染病疫情報告制度。 （二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 1、自覺履行崗位職責。全院各級人員必須嚴格自覺履行好本崗位職責，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護士長是科室質(zhì)量管理第一責任人，要狠抓落實，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。 3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 （1）抓好業(yè)務(wù)查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。 （2）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理；抓

7、好查對工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。 （3）抓好臨床輸血管理，確保用血及時、安全。 。 （4） 按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。進一步完善基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備人員配備求，制定常見病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，繼續(xù)開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。 （6） 做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時簽名，按時歸檔，妥善保存，確保3日歸檔率大于80%。（7）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工

8、作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。 （8）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（9） 持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。 （10）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。  （11）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護人員在為患者診療過程中實行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。 （12）嚴格執(zhí)行首診負責制，首診醫(yī)師必須

9、詳細檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。住院一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，并報科室主任批準，并報醫(yī)務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話報告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系?；颊呱w征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時由急診科醫(yī)務(wù)人員或首診科室派醫(yī)務(wù)人員護送。 （13）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師的指導(dǎo)，并對上級醫(yī)師負責；上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進行必要的檢查和指導(dǎo)。住院醫(yī)師

10、要隨時巡視病房，觀察病人并及時處理；主治醫(yī)師查房對病人做出指導(dǎo)性處理意見；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。（24）嚴格執(zhí)行醫(yī)師手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，各級醫(yī)師不得越級手術(shù)。對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進一步明確手術(shù)方案，并逐級上報，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準后方可進行手術(shù)。（15）嚴格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內(nèi)到達；普通會診在24小時內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院外會診，均需在住院病歷中詳細記錄會診意見。值班醫(yī)師需提前到崗，認真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)

11、師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。 （16）嚴格執(zhí)行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準確、有效。病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要加強醫(yī)務(wù)人員基本功的訓練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。對病區(qū)的危重病人要及時上報，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場解決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問題。  （17）嚴格報告制度，及時化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時報告，不得掩蓋事實真相，確保醫(yī)院能及

12、時全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時，應(yīng)當立即向科主管報告，科室負責人在接到報告后，立即進行調(diào)查、核實、及時化解矛盾，將有關(guān)情況如實向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報告。發(fā)生糾紛的當事科室應(yīng)于事發(fā)后6小時內(nèi)將事情經(jīng)過及對問題的認識如實寫出書面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當自事件發(fā)現(xiàn)之時起半小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科及值班院長報告有關(guān)信息。各級醫(yī)務(wù)人員嚴格按照上述要求在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責任并給予處罰。 （18）各科室必須按醫(yī)療事故處理條例的要求制定切實可行且能涵蓋診療各環(huán)

13、節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓、針對不同?？埔蟮姆婪都殑t、獎懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機制等，將防范措施的落實情況作為各科室醫(yī)護質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一進行定期檢查，充分做到防患于未然。 （19）加強中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施。各科室至少實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑3個病種，并定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進，在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，及時總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效；在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢

14、病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進整改措施： 1、 落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。 2、 具備為臨床提供小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。 3、 嚴格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率。 4、 加強質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。 5、 實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 6、 落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)

15、，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。 7、 指導(dǎo)臨床嚴格輸血適應(yīng)癥，科學、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。 9、 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。 10、 嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。 11、 根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。 12、

16、0;輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。 （四）病歷書寫持續(xù)改進整改措施 1、強化證據(jù)意識，做好病歷書寫，質(zhì)控科及病案科要加強對全院病歷的監(jiān)管。 2、嚴格按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時完成，病情敘述應(yīng)詳細、準確、真實，不能憑經(jīng)驗和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時記錄，每日不能少于兩次；上級醫(yī)師對病歷應(yīng)及時檢查和修改、簽名；不準代簽名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發(fā)出并落實到人。所有病程記錄均需當日當班完成，尤其要強調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時

17、完成，堅決杜絕飯后再書寫手術(shù)記錄的陋習。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達到95%以上。 3、加強重點病歷的檢查管理 （1）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫(yī)生的意見，患者臨終前在場的醫(yī)生姓名，各級醫(yī)生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫，記錄人、主持人雙簽字。 （2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的

18、時間、用藥、生命體征要認真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結(jié)束2小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 （3）告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學、嚴密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過高的期望值。書面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，需取得醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)或當班總值班的批準后實施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。 （4）嚴格執(zhí)行手術(shù)風險評估制度和手術(shù)安全核查制度，手術(shù)病人手術(shù)的前有查房記錄，對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論。 （五）繼續(xù)教育工作計劃及考核措施1、醫(yī)教科、醫(yī)務(wù)科以及護理部制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的培訓與考核。2、著重抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、中醫(yī)基礎(chǔ)、臨床技能、病歷書寫等基本