xx市人民醫(yī)院2011年法律法規(guī)培訓記錄

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上XX市人民醫(yī)院2011年3月法律法規(guī)培訓記錄培訓時間：2011年3月21日培訓地點：綜合樓4樓多功能廳參加人員：全院醫(yī)務人員主講人：醫(yī)務科xxx科長培訓主題：病歷書寫基本規(guī)范解讀培訓內容：解讀新病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部新病歷書寫基本規(guī)范，已于2010年3月1日起在全國范圍內正式實施。經過仔細的學習和對比，新版規(guī)范與老版規(guī)范對臨床病歷書寫的大體要求基本一致，不過在許多環(huán)節(jié)上做了更明確更細致的規(guī)定。在保質保量的執(zhí)行好新規(guī)范這一前提下，本著盡量減少對臨床工作的影響和降低臨床病歷書寫工作量的理念，醫(yī)務科接下來將根據(jù)這些變化；進行新病歷書寫基本規(guī)范的講解和培訓，以促進臨床醫(yī)生盡早

2、的適應這些變化。下面對比新舊病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫要求上的主要變化，做簡要的介紹。一、  新增項目和內容要求， 1.規(guī)范專門新增一個章節(jié)對打印病歷提出了明確的要求，目前我院臨床已全面使用打印病歷，打印報告，新規(guī)范第三十一至第三十三條，明確要求打印病歷“相應醫(yī)務人員必須手寫簽名；醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式”。 2. 規(guī)范第二十二條16款，新增“手術安全核查記錄”的記錄要求：“手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸

3、血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字?！?二、  對已經在病歷記錄中執(zhí)行的以下幾個項目，提出了更加具體的內容要求 1. 入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、月經史、家族史； 2. 首次病程記錄； 3. 有創(chuàng)診療操作記錄； 4. 麻醉術前、術后訪視記錄；5. 病重（病危）患者護理記錄；6. 麻醉同意書、輸血治療同意書、病危（重）通知書； 7. 體溫單。 三、  對已經在病歷記錄中執(zhí)行的有些項目提出了新的要求 1.規(guī)范明確要求“會診記錄應另頁書寫；申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況?！保ǖ诙l10款）；2.規(guī)范

4、明確要求術前小結中應“記錄手術者術前查看患者相關情況”（第二十二條11款）；3.規(guī)范將“手術護理記錄”更名為“手術清點記錄”，突出了手術清點工作記錄的重要性； 4.規(guī)范明確要求，各種知情同意簽字類文書要患者簽署“是否同意”檢查的意見，而不是以往的僅僅簽名了事。此舉的目的雖在于保護醫(yī)院和醫(yī)務人員，進一步的多體現(xiàn)醫(yī)務人員建議和患者不同意的項目，但在執(zhí)行中是否會遭遇患者的抵觸情緒還需要經過實踐考驗。另外，規(guī)范還專門規(guī)定手術知情同意書需要“經治醫(yī)師和術者”兩人簽名。 5.規(guī)范中，多處多次提到“記錄時間應具體到分鐘”，需要我們在臨床病歷書寫中養(yǎng)成良好的“記錄時間具體到分鐘”的時間記錄習慣。 四、

5、0; 刪除或未明確的項目和內容要求 1.在新規(guī)范第二十二條2款對病程記錄的書寫要求中，刪除了“對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄”這一規(guī)定，使日常病程記錄的最長間隔時間從5天縮短到3天； 2. 新規(guī)范對“一般護理記錄”沒有再做任何的管理要求，而是對“病重（病危）患者護理記錄”做了明確的規(guī)定，這是否意味著“一般患者護理記錄”退出歷史的舞臺，不敢妄下結論。但是隨后衛(wèi)生部發(fā)布的關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知在這方面做出了指導性的要求，文件明確指出：“醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。醫(yī)院要使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，把時間還給護士，把護士還給患者，增進護患溝通，促進醫(yī)患和諧?！?衛(wèi)生部新病歷書寫基本規(guī)范的出臺，并不意味著我們臨床就要多寫病歷多做記錄。同樣，站在醫(yī)院質量和安全管理的角度嚴格要求臨床醫(yī)務人員書寫病歷也并不是要求大家必須要多寫，寫的多的病歷并不一定就是好病歷。病歷質控的目的只是希望大家能按照規(guī)范的基本要求、把握住臨床工作中的重點、要