大慶“610”管溝坍塌事故--

1、“9.4”安全事故檢討書大慶油田有限責(zé)任公司“610”管溝坍塌亡人事故分析 2010年6月10日，大慶油田工程建設(shè)有限公司工程公司第十一工程處（原屬大慶油田建設(shè)集團），在呼倫貝爾油田烏東斜坡帶站外系統(tǒng)工程供水管線搶修施工過程中，發(fā)生一起坍塌亡人事故，死亡2人 工程公司于1997年組建，下設(shè)16個工程處、1個作業(yè)處和1個機械處，在冊員工2517人。主要從事油田產(chǎn)能建設(shè)和老區(qū)維修改造工程施工。第十一工程處成立于2006年3月，負(fù)責(zé)海拉爾油田的產(chǎn)能及維修改造工程的施工，員工105人，下設(shè)2個施工項目部，1個維修保證項目部，6個施工班組，各種施工機械20臺套一、施工單位及工程簡介呼倫貝爾油田烏東斜坡帶

2、站外系統(tǒng)工程，由大慶油田工程建設(shè)有限公司工程公司第十一工程處負(fù)責(zé)施工，土方分包隊伍為大慶富華公司，由大慶油田工程有限公司（原大慶油田設(shè)計院）監(jiān)理公司負(fù)責(zé)監(jiān)理供水系統(tǒng)施工項目包括烏東聯(lián)合站至站外4個注配間的(DN100鋼骨架復(fù)合管)供水管道11公里，管線設(shè)計管頂埋深-2.8米。該管線已于2009年8月施工完畢，并投產(chǎn)一、施工單位及工程簡介X:5343013Y:559423北海拉爾滿洲里6.10事故地點地理位置示意圖新巴爾虎左旗事故發(fā)生地點直線距離182km 2010年年2月月，由于2009年冬季海拉爾地區(qū)遭遇50年一遇的異常寒冷氣候，烏東聯(lián)合站至1#、2#注配間的供水干線發(fā)生凍堵，凍堵長度約5公

3、里 4月5日，大慶油田海拉爾石油勘探開發(fā)指揮部組織召開生產(chǎn)會議，要求基建管理中心代表建設(shè)單位，協(xié)調(diào)施工單位工程公司第十一工程處，采取管溝二次開挖晾曬的方式對凍堵管線進行解凍處理（大慶油田海拉爾石油勘探開發(fā)指揮部生產(chǎn)辦公會議紀(jì)要2010年第7次）一、施工單位及工程簡介 4月15日，按照第十一工程處要求，土方隊伍開始使用挖溝機對管溝進行二次開挖晾曬 一、施工單位及工程簡介 6月8日，第十一工程處人員發(fā)現(xiàn)管線在距閥井2.7公里附近有漏點，烏東項目部現(xiàn)場項目經(jīng)理張保林決定工程處員工包那順雙呼啦（男，53歲）為現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人，帶領(lǐng)工程處員工蔣松平（男，47歲）和土方隊挖溝機操作手楊玉全負(fù)責(zé)清理管溝、確定

4、漏點具體位置并清理作業(yè)面一、施工單位及工程簡介北烏東聯(lián)合站進站路工程公司十一處烏東項目部暫設(shè)2#注配間1#注配間供水干線復(fù)合管線DN1005公里施工地點2.7公里凍堵管線示意圖一、施工單位及工程簡介井排路井排路井排路井排路0.6公里 施工方式：先利用挖溝機抓斗后背平刮管線查找漏點，確定漏點處作業(yè)面，然后在施工作業(yè)面進行放坡，放坡后，對漏點處用挖溝機進一步清理余土，管線露出后，由一人在溝下清理漏點處作業(yè)面，一人在溝上監(jiān)護，為下一步電熔連接做準(zhǔn)備一、施工單位及工程簡介二、事故經(jīng)過及救援情況 6月10日上午8：30，楊玉全駕駛“住友-240”型挖溝機與包那順雙呼拉、蔣松平到達施工現(xiàn)場。包那順雙呼拉安

5、排楊玉全對管線漏點處管溝進行清理、放坡“住友-240”型挖溝機 9：00，找到管線漏點。包那順雙呼拉自A點下溝到漏點處清理作業(yè)面 9：15，蔣松平自B點下溝，幫助包那順雙呼拉清理作業(yè)面。同時，包那順雙呼拉指令楊玉全返回項目部二、事故經(jīng)過及救援情況二、事故經(jīng)過及救援情況塌方點管線漏點蔣松平經(jīng)此點進入包那順雙呼拉經(jīng)此點進入 9：17，當(dāng)楊玉全上車將挖溝機懸臂旋轉(zhuǎn)歸位準(zhǔn)備離開時，發(fā)現(xiàn)后側(cè)有塵土飛起，下車后看見包那順雙呼拉和蔣松平兩人已被管溝壁塌方落下的土塊掩埋，立即用手挖掘救援二、事故經(jīng)過及救援情況 9：20，楊玉全打電話通知土方隊隊長朱洪亮，正在一起工作的朱洪亮與項目經(jīng)理張保林立即分頭組織人員，駕

6、車趕往出事現(xiàn)場進行搶救 9: 35，張保林帶領(lǐng)8人，朱洪亮帶領(lǐng)10人先后到達事故現(xiàn)場開始施救 9：45，蔣松平、包那順雙呼拉先后被救出，現(xiàn)場采取人工呼吸等急救措施后，并立即用現(xiàn)場車輛送往呼倫貝爾市人民醫(yī)院 15：40，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)兩人死亡二、事故經(jīng)過及救援情況事 故 經(jīng) 過 動 畫 演 示 過 程 6月11日，大慶油田有限責(zé)任公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員，到達項目部開展事故調(diào)查 大慶油田工程建設(shè)有限公司和工程公司成立了事故協(xié)調(diào)和善后處理小組，努力做好亡者家屬的安撫工作二、事故經(jīng)過及救援情況 此起事故是由違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故三 、 事 故 性 質(zhì) 1 1、直接原因、直接原因 管溝塌方導(dǎo)致2人胸部受

7、重傷后死亡 2 2、間接原因、間接原因 （1）現(xiàn)場作業(yè)人員清理管溝作業(yè)面時，管溝雙側(cè)放坡不夠，形成了易產(chǎn)生塌方的條件四 、 事 故 原 因 分 析四 、 事 故 原 因 分 析 （2）現(xiàn)場作業(yè)人員進入管溝內(nèi)清理作業(yè)時，未辦理受限空間作業(yè)許可，屬于違章操作 （3）現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識不強，對管溝雙側(cè)放坡不夠易產(chǎn)生塌方的風(fēng)險識別不到位，貿(mào)然進入管溝進行作業(yè) （4）現(xiàn)場施工作業(yè)的監(jiān)護人員未履行監(jiān)護職責(zé)，參與管溝內(nèi)清理作業(yè)，尤其是對特殊環(huán)境的動態(tài)風(fēng)險識別不到位，因海拉爾地區(qū)地質(zhì)條件及環(huán)境氣候較為特殊，由于凍層的存在，易導(dǎo)致管溝壁隨晾曬逐步塌方四 、事 故 原 因 分 析 3 3、管理原因、管理原因 （

8、1）現(xiàn)場生產(chǎn)組織管理存在明顯缺陷。施工單位在安全技術(shù)措施中，明確規(guī)定“溝下作業(yè)地點放坡比例為1：0.75”，但通過現(xiàn)場實際測量，雙側(cè)放坡均未達到技術(shù)措施的要求，也沒有安排專人或施工作業(yè)人員先行驗證技術(shù)措施的落實情況，措施落實不到位四 、事 故 原 因 分 析溝下作業(yè)地點放坡比例為1：0.75 （2）HSE管理體系未得到有效運行。雖然該項目制定了HSE作業(yè)計劃書和HSE作業(yè)指導(dǎo)書，制定了防坍塌事故措施，但沒有考慮特殊環(huán)境下尤其是海拉爾低溫氣候?qū)油磷鳂I(yè)的風(fēng)險影響，也沒有相應(yīng)措施。在HSE管理責(zé)任的落實上不到位，動態(tài)風(fēng)險識別不全面。四 、事 故 原 因 分 析 （3）安全培訓(xùn)針對性不強?，F(xiàn)場操作人

9、員缺少必要的、有針對性的安全培訓(xùn)，自我保護意識和風(fēng)險識別能力薄弱，在目視即可發(fā)現(xiàn)管溝雙側(cè)放坡不夠的情況下依然貿(mào)然進入管溝作業(yè)，監(jiān)護人員對監(jiān)護的職責(zé)認(rèn)識不清，還存在重進度、重生產(chǎn)、輕風(fēng)險、輕安全的麻痹思想四 、事 故 原 因 分 析 （4）“屬地管理”責(zé)任不落實。項目建設(shè)單位只對烏東斜坡帶區(qū)塊系統(tǒng)工程的總體部分進行現(xiàn)場監(jiān)督，但對后期追加的該臨時搶修項目沒有進行現(xiàn)場監(jiān)督四 、 事 故 原 因 分 析 1、必須嚴(yán)格落實集團公司反違章禁令。在禁令的落實上要杜絕走過場、敷衍了事的現(xiàn)象，要落實到具體的行動上。個別基層單位在禁令的培訓(xùn)和貫徹落實上，還缺少有針對性的措施，并未達到入腦入心的效果。公司關(guān)于禁令的

10、宣貫工作還不到位，雖然去年我們?yōu)榛鶎訂挝缓蛵徫毁徺I發(fā)放了3萬冊圖解反違章禁令，提出了學(xué)習(xí)要求，但還存在著要求多、督促少、檢查少的問題，對基層的貫徹落實情況掌握不夠、推進不夠五 、 事 故 教 訓(xùn) 2、必須狠抓現(xiàn)場施工安全技術(shù)措施的落實。從事故分析看，項目管理人員對管溝放坡在安全技術(shù)交底中雖然提出了要求，但在實際過程中，沒有對放坡是否達到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行確認(rèn)，也沒有其它的技術(shù)控制手段，說明部分基層單位在現(xiàn)場施工作業(yè)的管理上，往往要求多、落實少，形式上的多、有針對性的少。因此，必須要切實加強現(xiàn)場施工作業(yè)的風(fēng)險管理，尤其注重動態(tài)風(fēng)險的識別。必須要切實加強專業(yè)部門對編制安全技術(shù)措施的指導(dǎo)和審核，加強技術(shù)措

11、施落實情況的檢查，做到逐條核對、逐項落實五 、 事 故 教 訓(xùn) 3、必須強化現(xiàn)場施工人員執(zhí)行力。在此起事故中，現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人未辦理受限空間作業(yè)許可，監(jiān)護人未履行監(jiān)護職責(zé)，并且在雙側(cè)放坡不夠、隨時可能發(fā)生坍塌的情況下，貿(mào)然進入管溝，說明還存在明顯的“說起來重要，做起來次要，忙起來不要”的麻痹思想，“安全第一”的思想沒有牢固樹立。因此，必須切實強化現(xiàn)場的約束和控制手段，提高每名管理和操作人員的自我保護意識，自覺規(guī)避風(fēng)險，主動監(jiān)督和糾正違章行為五 、 事 故 教 訓(xùn) 4、必須強化領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任落實。事故發(fā)生在基層、在崗位，根子在管理層，在各級領(lǐng)導(dǎo)干部的責(zé)任落實上。該起事故充分反映出我們個別單位的干部隊

12、伍作風(fēng)不夠扎實，對待安全生產(chǎn)工作還僅停留在口頭重視上，停留在一般要求和部署上，脫離實際、脫離現(xiàn)場。公司特別是基建系統(tǒng)，在安全監(jiān)督管理工作上，對集團公司相關(guān)要求領(lǐng)會得不深、措施不具體、工作不到位。屬地管理原則和直線責(zé)任的宣貫落實，以及有關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化、推廣和執(zhí)行還沒有得到有效加強五 、 事 故 教 訓(xùn) 一是堅決克服松懈麻痹思想，強化落實領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任。我們已將此起事故在全公司范圍內(nèi)通報，并傳達到每一名干部和員工，反復(fù)宣講，舉一反三，吸取教訓(xùn)。在全公司范圍內(nèi)開展“狠反違章、嚴(yán)格查處三違行為”活動，督促各級領(lǐng)導(dǎo)干部深入現(xiàn)場，親自查、主動查，扎扎實實地落實有感領(lǐng)導(dǎo)，尤其是強化領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任落實，督促各級領(lǐng)

13、導(dǎo)干部積極制定個人安全行動計劃、進行安全述職、開展安全經(jīng)驗分享和參加HSE審核，真正把主觀上的重視轉(zhuǎn)化為實際行動，牢固樹立安全為天的思想六、事故防范和整改措施 二是立即開展安全環(huán)保大檢查。按照勘探與生產(chǎn)分公司關(guān)于進一步加強安全環(huán)保工作的通知要求，油田公司上下立即開展了工程建設(shè)、井下作業(yè)、供水供電、道路交通、防火防汛5個方面的安全環(huán)保大檢查，公司下發(fā)了檢查方案，抽調(diào)生產(chǎn)、基建、消防等專業(yè)人員，成立了3個檢查組，重點檢查6.10”事故教訓(xùn)汲取等情況，第一階段集中力量重點檢查解剖工程建設(shè)領(lǐng)域。公司安全總監(jiān)、副總監(jiān)分別帶隊，對漠大線等邊遠(yuǎn)地區(qū)重點施工建設(shè)項目進行現(xiàn)場調(diào)研檢查，開展行為觀察與溝通，掌握施

14、工一線安全生產(chǎn)情況六、事故防范和整改措施 三是強化直線責(zé)任落實，嚴(yán)格生產(chǎn)組織管理。公司基建、開發(fā)、生產(chǎn)、勘探、市場開發(fā)等專業(yè)部門，要分別在分管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，召開專項安全工作會議，查缺補漏，從專業(yè)管理上消除薄弱環(huán)節(jié)。在所有生產(chǎn)和建設(shè)單位，開展自查整改活動，重點查處倒排工期、搶進度施工等現(xiàn)象，嚴(yán)格生產(chǎn)計劃安排。所有一線施工隊伍，特別是地處偏遠(yuǎn)的外埠施工隊伍，都要采取措施，杜絕超越程序、疏忽監(jiān)管的施工作業(yè)。六、事故防范和整改措施 四是進一步加強風(fēng)險管理。加強特殊環(huán)境、特殊地點施工作業(yè)的動態(tài)風(fēng)險管理，認(rèn)真進行風(fēng)險評估，詳細(xì)制定有針對性的風(fēng)險削減措施，特別是搶修等臨時性作業(yè)，必須全面查找作業(yè)風(fēng)險，逐道工序識別各種潛在危險因素，提高風(fēng)險辨識能力，嚴(yán)格風(fēng)險控制措施的逐條落實，強化現(xiàn)場監(jiān)護六、事故防范和整改措施 五是強化干部員工的執(zhí)行力，杜絕有章不循、有禁不止的現(xiàn)象。強化對HSE管理原則和反違章禁令的培訓(xùn)，因人施教，提高培訓(xùn)針對性，提高每名干部員工的風(fēng)險識別能力。強化作業(yè)許可制度的落實，加快集團公司相關(guān)風(fēng)險作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)化和執(zhí)行。強化HSE兩書一表的執(zhí)行，督促崗位員工認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，自覺規(guī)避風(fēng)險，杜絕違章操作六、事故防范和整改措施 六是強化承包商監(jiān)管。此起事故中暴露出在油田內(nèi)部甲乙方安全監(jiān)管上還存在著薄弱環(huán)節(jié)，個別單位還存在著以包代管、包而不管現(xiàn)象。要切實加強建設(shè)單位屬地管理責(zé)任意識，對