大慶“610”管溝坍塌事故--

1、“9.4”安全事故檢討書大慶油田有限責(zé)任公司“610”管溝坍塌亡人事故分析 2010年6月10日，大慶油田工程建設(shè)有限公司工程公司第十一工程處（原屬大慶油田建設(shè)集團(tuán)），在呼倫貝爾油田烏東斜坡帶站外系統(tǒng)工程供水管線搶修施工過程中，發(fā)生一起坍塌亡人事故，死亡2人 工程公司于1997年組建，下設(shè)16個(gè)工程處、1個(gè)作業(yè)處和1個(gè)機(jī)械處，在冊員工2517人。主要從事油田產(chǎn)能建設(shè)和老區(qū)維修改造工程施工。第十一工程處成立于2006年3月，負(fù)責(zé)海拉爾油田的產(chǎn)能及維修改造工程的施工，員工105人，下設(shè)2個(gè)施工項(xiàng)目部，1個(gè)維修保證項(xiàng)目部，6個(gè)施工班組，各種施工機(jī)械20臺套一、施工單位及工程簡介呼倫貝爾油田烏東斜坡帶

2、站外系統(tǒng)工程，由大慶油田工程建設(shè)有限公司工程公司第十一工程處負(fù)責(zé)施工，土方分包隊(duì)伍為大慶富華公司，由大慶油田工程有限公司（原大慶油田設(shè)計(jì)院）監(jiān)理公司負(fù)責(zé)監(jiān)理供水系統(tǒng)施工項(xiàng)目包括烏東聯(lián)合站至站外4個(gè)注配間的(DN100鋼骨架復(fù)合管)供水管道11公里，管線設(shè)計(jì)管頂埋深-2.8米。該管線已于2009年8月施工完畢，并投產(chǎn)一、施工單位及工程簡介X:5343013Y:559423北海拉爾滿洲里6.10事故地點(diǎn)地理位置示意圖新巴爾虎左旗事故發(fā)生地點(diǎn)直線距離182km 2010年年2月月，由于2009年冬季海拉爾地區(qū)遭遇50年一遇的異常寒冷氣候，烏東聯(lián)合站至1#、2#注配間的供水干線發(fā)生凍堵，凍堵長度約5公

3、里 4月5日，大慶油田海拉爾石油勘探開發(fā)指揮部組織召開生產(chǎn)會議，要求基建管理中心代表建設(shè)單位，協(xié)調(diào)施工單位工程公司第十一工程處，采取管溝二次開挖晾曬的方式對凍堵管線進(jìn)行解凍處理（大慶油田海拉爾石油勘探開發(fā)指揮部生產(chǎn)辦公會議紀(jì)要2010年第7次）一、施工單位及工程簡介 4月15日，按照第十一工程處要求，土方隊(duì)伍開始使用挖溝機(jī)對管溝進(jìn)行二次開挖晾曬 一、施工單位及工程簡介 6月8日，第十一工程處人員發(fā)現(xiàn)管線在距閥井2.7公里附近有漏點(diǎn)，烏東項(xiàng)目部現(xiàn)場項(xiàng)目經(jīng)理張保林決定工程處員工包那順雙呼啦（男，53歲）為現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人，帶領(lǐng)工程處員工蔣松平（男，47歲）和土方隊(duì)挖溝機(jī)操作手楊玉全負(fù)責(zé)清理管溝、確定

4、漏點(diǎn)具體位置并清理作業(yè)面一、施工單位及工程簡介北烏東聯(lián)合站進(jìn)站路工程公司十一處烏東項(xiàng)目部暫設(shè)2#注配間1#注配間供水干線復(fù)合管線DN1005公里施工地點(diǎn)2.7公里凍堵管線示意圖一、施工單位及工程簡介井排路井排路井排路井排路0.6公里 施工方式：先利用挖溝機(jī)抓斗后背平刮管線查找漏點(diǎn)，確定漏點(diǎn)處作業(yè)面，然后在施工作業(yè)面進(jìn)行放坡，放坡后，對漏點(diǎn)處用挖溝機(jī)進(jìn)一步清理余土，管線露出后，由一人在溝下清理漏點(diǎn)處作業(yè)面，一人在溝上監(jiān)護(hù)，為下一步電熔連接做準(zhǔn)備一、施工單位及工程簡介二、事故經(jīng)過及救援情況 6月10日上午8：30，楊玉全駕駛“住友-240”型挖溝機(jī)與包那順雙呼拉、蔣松平到達(dá)施工現(xiàn)場。包那順雙呼拉安

5、排楊玉全對管線漏點(diǎn)處管溝進(jìn)行清理、放坡“住友-240”型挖溝機(jī) 9：00，找到管線漏點(diǎn)。包那順雙呼拉自A點(diǎn)下溝到漏點(diǎn)處清理作業(yè)面 9：15，蔣松平自B點(diǎn)下溝，幫助包那順雙呼拉清理作業(yè)面。同時(shí)，包那順雙呼拉指令楊玉全返回項(xiàng)目部二、事故經(jīng)過及救援情況二、事故經(jīng)過及救援情況塌方點(diǎn)管線漏點(diǎn)蔣松平經(jīng)此點(diǎn)進(jìn)入包那順雙呼拉經(jīng)此點(diǎn)進(jìn)入 9：17，當(dāng)楊玉全上車將挖溝機(jī)懸臂旋轉(zhuǎn)歸位準(zhǔn)備離開時(shí)，發(fā)現(xiàn)后側(cè)有塵土飛起，下車后看見包那順雙呼拉和蔣松平兩人已被管溝壁塌方落下的土塊掩埋，立即用手挖掘救援二、事故經(jīng)過及救援情況 9：20，楊玉全打電話通知土方隊(duì)隊(duì)長朱洪亮，正在一起工作的朱洪亮與項(xiàng)目經(jīng)理張保林立即分頭組織人員，駕

6、車趕往出事現(xiàn)場進(jìn)行搶救 9: 35，張保林帶領(lǐng)8人，朱洪亮帶領(lǐng)10人先后到達(dá)事故現(xiàn)場開始施救 9：45，蔣松平、包那順雙呼拉先后被救出，現(xiàn)場采取人工呼吸等急救措施后，并立即用現(xiàn)場車輛送往呼倫貝爾市人民醫(yī)院 15：40，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)兩人死亡二、事故經(jīng)過及救援情況事 故 經(jīng) 過 動(dòng) 畫 演 示 過 程 6月11日，大慶油田有限責(zé)任公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員，到達(dá)項(xiàng)目部開展事故調(diào)查 大慶油田工程建設(shè)有限公司和工程公司成立了事故協(xié)調(diào)和善后處理小組，努力做好亡者家屬的安撫工作二、事故經(jīng)過及救援情況 此起事故是由違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故三 、 事 故 性 質(zhì) 1 1、直接原因、直接原因 管溝塌方導(dǎo)致2人胸部受

7、重傷后死亡 2 2、間接原因、間接原因 （1）現(xiàn)場作業(yè)人員清理管溝作業(yè)面時(shí)，管溝雙側(cè)放坡不夠，形成了易產(chǎn)生塌方的條件四 、 事 故 原 因 分 析四 、 事 故 原 因 分 析 （2）現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)入管溝內(nèi)清理作業(yè)時(shí)，未辦理受限空間作業(yè)許可，屬于違章操作 （3）現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，對管溝雙側(cè)放坡不夠易產(chǎn)生塌方的風(fēng)險(xiǎn)識別不到位，貿(mào)然進(jìn)入管溝進(jìn)行作業(yè) （4）現(xiàn)場施工作業(yè)的監(jiān)護(hù)人員未履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，參與管溝內(nèi)清理作業(yè)，尤其是對特殊環(huán)境的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)識別不到位，因海拉爾地區(qū)地質(zhì)條件及環(huán)境氣候較為特殊，由于凍層的存在，易導(dǎo)致管溝壁隨晾曬逐步塌方四 、事 故 原 因 分 析 3 3、管理原因、管理原因 （

8、1）現(xiàn)場生產(chǎn)組織管理存在明顯缺陷。施工單位在安全技術(shù)措施中，明確規(guī)定“溝下作業(yè)地點(diǎn)放坡比例為1：0.75”，但通過現(xiàn)場實(shí)際測量，雙側(cè)放坡均未達(dá)到技術(shù)措施的要求，也沒有安排專人或施工作業(yè)人員先行驗(yàn)證技術(shù)措施的落實(shí)情況，措施落實(shí)不到位四 、事 故 原 因 分 析溝下作業(yè)地點(diǎn)放坡比例為1：0.75 （2）HSE管理體系未得到有效運(yùn)行。雖然該項(xiàng)目制定了HSE作業(yè)計(jì)劃書和HSE作業(yè)指導(dǎo)書，制定了防坍塌事故措施，但沒有考慮特殊環(huán)境下尤其是海拉爾低溫氣候?qū)?dòng)土作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)影響，也沒有相應(yīng)措施。在HSE管理責(zé)任的落實(shí)上不到位，動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)識別不全面。四 、事 故 原 因 分 析 （3）安全培訓(xùn)針對性不強(qiáng)。現(xiàn)場操作人

9、員缺少必要的、有針對性的安全培訓(xùn)，自我保護(hù)意識和風(fēng)險(xiǎn)識別能力薄弱，在目視即可發(fā)現(xiàn)管溝雙側(cè)放坡不夠的情況下依然貿(mào)然進(jìn)入管溝作業(yè)，監(jiān)護(hù)人員對監(jiān)護(hù)的職責(zé)認(rèn)識不清，還存在重進(jìn)度、重生產(chǎn)、輕風(fēng)險(xiǎn)、輕安全的麻痹思想四 、事 故 原 因 分 析 （4）“屬地管理”責(zé)任不落實(shí)。項(xiàng)目建設(shè)單位只對烏東斜坡帶區(qū)塊系統(tǒng)工程的總體部分進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督，但對后期追加的該臨時(shí)搶修項(xiàng)目沒有進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督四 、 事 故 原 因 分 析 1、必須嚴(yán)格落實(shí)集團(tuán)公司反違章禁令。在禁令的落實(shí)上要杜絕走過場、敷衍了事的現(xiàn)象，要落實(shí)到具體的行動(dòng)上。個(gè)別基層單位在禁令的培訓(xùn)和貫徹落實(shí)上，還缺少有針對性的措施，并未達(dá)到入腦入心的效果。公司關(guān)于禁令的

10、宣貫工作還不到位，雖然去年我們?yōu)榛鶎訂挝缓蛵徫毁徺I發(fā)放了3萬冊圖解反違章禁令，提出了學(xué)習(xí)要求，但還存在著要求多、督促少、檢查少的問題，對基層的貫徹落實(shí)情況掌握不夠、推進(jìn)不夠五 、 事 故 教 訓(xùn) 2、必須狠抓現(xiàn)場施工安全技術(shù)措施的落實(shí)。從事故分析看，項(xiàng)目管理人員對管溝放坡在安全技術(shù)交底中雖然提出了要求，但在實(shí)際過程中，沒有對放坡是否達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)，也沒有其它的技術(shù)控制手段，說明部分基層單位在現(xiàn)場施工作業(yè)的管理上，往往要求多、落實(shí)少，形式上的多、有針對性的少。因此，必須要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場施工作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理，尤其注重動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)的識別。必須要切實(shí)加強(qiáng)專業(yè)部門對編制安全技術(shù)措施的指導(dǎo)和審核，加強(qiáng)技術(shù)措

11、施落實(shí)情況的檢查，做到逐條核對、逐項(xiàng)落實(shí)五 、 事 故 教 訓(xùn) 3、必須強(qiáng)化現(xiàn)場施工人員執(zhí)行力。在此起事故中，現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人未辦理受限空間作業(yè)許可，監(jiān)護(hù)人未履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，并且在雙側(cè)放坡不夠、隨時(shí)可能發(fā)生坍塌的情況下，貿(mào)然進(jìn)入管溝，說明還存在明顯的“說起來重要，做起來次要，忙起來不要”的麻痹思想，“安全第一”的思想沒有牢固樹立。因此，必須切實(shí)強(qiáng)化現(xiàn)場的約束和控制手段，提高每名管理和操作人員的自我保護(hù)意識，自覺規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)監(jiān)督和糾正違章行為五 、 事 故 教 訓(xùn) 4、必須強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任落實(shí)。事故發(fā)生在基層、在崗位，根子在管理層，在各級領(lǐng)導(dǎo)干部的責(zé)任落實(shí)上。該起事故充分反映出我們個(gè)別單位的干部隊(duì)

12、伍作風(fēng)不夠扎實(shí)，對待安全生產(chǎn)工作還僅停留在口頭重視上，停留在一般要求和部署上，脫離實(shí)際、脫離現(xiàn)場。公司特別是基建系統(tǒng)，在安全監(jiān)督管理工作上，對集團(tuán)公司相關(guān)要求領(lǐng)會得不深、措施不具體、工作不到位。屬地管理原則和直線責(zé)任的宣貫落實(shí)，以及有關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化、推廣和執(zhí)行還沒有得到有效加強(qiáng)五 、 事 故 教 訓(xùn) 一是堅(jiān)決克服松懈麻痹思想，強(qiáng)化落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任。我們已將此起事故在全公司范圍內(nèi)通報(bào)，并傳達(dá)到每一名干部和員工，反復(fù)宣講，舉一反三，吸取教訓(xùn)。在全公司范圍內(nèi)開展“狠反違章、嚴(yán)格查處三違行為”活動(dòng)，督促各級領(lǐng)導(dǎo)干部深入現(xiàn)場，親自查、主動(dòng)查，扎扎實(shí)實(shí)地落實(shí)有感領(lǐng)導(dǎo)，尤其是強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任落實(shí)，督促各級領(lǐng)

13、導(dǎo)干部積極制定個(gè)人安全行動(dòng)計(jì)劃、進(jìn)行安全述職、開展安全經(jīng)驗(yàn)分享和參加HSE審核，真正把主觀上的重視轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)，牢固樹立安全為天的思想六、事故防范和整改措施 二是立即開展安全環(huán)保大檢查。按照勘探與生產(chǎn)分公司關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全環(huán)保工作的通知要求，油田公司上下立即開展了工程建設(shè)、井下作業(yè)、供水供電、道路交通、防火防汛5個(gè)方面的安全環(huán)保大檢查，公司下發(fā)了檢查方案，抽調(diào)生產(chǎn)、基建、消防等專業(yè)人員，成立了3個(gè)檢查組，重點(diǎn)檢查6.10”事故教訓(xùn)汲取等情況，第一階段集中力量重點(diǎn)檢查解剖工程建設(shè)領(lǐng)域。公司安全總監(jiān)、副總監(jiān)分別帶隊(duì)，對漠大線等邊遠(yuǎn)地區(qū)重點(diǎn)施工建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研檢查，開展行為觀察與溝通，掌握施

14、工一線安全生產(chǎn)情況六、事故防范和整改措施 三是強(qiáng)化直線責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格生產(chǎn)組織管理。公司基建、開發(fā)、生產(chǎn)、勘探、市場開發(fā)等專業(yè)部門，要分別在分管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，召開專項(xiàng)安全工作會議，查缺補(bǔ)漏，從專業(yè)管理上消除薄弱環(huán)節(jié)。在所有生產(chǎn)和建設(shè)單位，開展自查整改活動(dòng)，重點(diǎn)查處倒排工期、搶進(jìn)度施工等現(xiàn)象，嚴(yán)格生產(chǎn)計(jì)劃安排。所有一線施工隊(duì)伍，特別是地處偏遠(yuǎn)的外埠施工隊(duì)伍，都要采取措施，杜絕超越程序、疏忽監(jiān)管的施工作業(yè)。六、事故防范和整改措施 四是進(jìn)一步加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。加強(qiáng)特殊環(huán)境、特殊地點(diǎn)施工作業(yè)的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理，認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，詳細(xì)制定有針對性的風(fēng)險(xiǎn)削減措施，特別是搶修等臨時(shí)性作業(yè)，必須全面查找作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，逐道工序識別各種潛在危險(xiǎn)因素，提高風(fēng)險(xiǎn)辨識能力，嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)控制措施的逐條落實(shí)，強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)護(hù)六、事故防范和整改措施 五是強(qiáng)化干部員工的執(zhí)行力，杜絕有章不循、有禁不止的現(xiàn)象。強(qiáng)化對HSE管理原則和反違章禁令的培訓(xùn)，因人施教，提高培訓(xùn)針對性，提高每名干部員工的風(fēng)險(xiǎn)識別能力。強(qiáng)化作業(yè)許可制度的落實(shí)，加快集團(tuán)公司相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)化和執(zhí)行。強(qiáng)化HSE兩書一表的執(zhí)行，督促崗位員工認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，自覺規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，杜絕違章操作六、事故防范和整改措施 六是強(qiáng)化承包商監(jiān)管。此起事故中暴露出在油田內(nèi)部甲乙方安全監(jiān)管上還存在著薄弱環(huán)節(jié)，個(gè)別單位還存在著以包代管、包而不管現(xiàn)象。要切實(shí)加強(qiáng)建設(shè)單位屬地管理責(zé)任意識，對