大慶“610”管溝坍塌事故--

1、“9.4”安全事故檢討書(shū)大慶油田有限責(zé)任公司“610”管溝坍塌亡人事故分析 2010年6月10日，大慶油田工程建設(shè)有限公司工程公司第十一工程處（原屬大慶油田建設(shè)集團(tuán)），在呼倫貝爾油田烏東斜坡帶站外系統(tǒng)工程供水管線搶修施工過(guò)程中，發(fā)生一起坍塌亡人事故，死亡2人 工程公司于1997年組建，下設(shè)16個(gè)工程處、1個(gè)作業(yè)處和1個(gè)機(jī)械處，在冊(cè)員工2517人。主要從事油田產(chǎn)能建設(shè)和老區(qū)維修改造工程施工。第十一工程處成立于2006年3月，負(fù)責(zé)海拉爾油田的產(chǎn)能及維修改造工程的施工，員工105人，下設(shè)2個(gè)施工項(xiàng)目部，1個(gè)維修保證項(xiàng)目部，6個(gè)施工班組，各種施工機(jī)械20臺(tái)套一、施工單位及工程簡(jiǎn)介呼倫貝爾油田烏東斜坡帶

2、站外系統(tǒng)工程，由大慶油田工程建設(shè)有限公司工程公司第十一工程處負(fù)責(zé)施工，土方分包隊(duì)伍為大慶富華公司，由大慶油田工程有限公司（原大慶油田設(shè)計(jì)院）監(jiān)理公司負(fù)責(zé)監(jiān)理供水系統(tǒng)施工項(xiàng)目包括烏東聯(lián)合站至站外4個(gè)注配間的(DN100鋼骨架復(fù)合管)供水管道11公里，管線設(shè)計(jì)管頂埋深-2.8米。該管線已于2009年8月施工完畢，并投產(chǎn)一、施工單位及工程簡(jiǎn)介X:5343013Y:559423北海拉爾滿洲里6.10事故地點(diǎn)地理位置示意圖新巴爾虎左旗事故發(fā)生地點(diǎn)直線距離182km 2010年年2月月，由于2009年冬季海拉爾地區(qū)遭遇50年一遇的異常寒冷氣候，烏東聯(lián)合站至1#、2#注配間的供水干線發(fā)生凍堵，凍堵長(zhǎng)度約5公

3、里 4月5日，大慶油田海拉爾石油勘探開(kāi)發(fā)指揮部組織召開(kāi)生產(chǎn)會(huì)議，要求基建管理中心代表建設(shè)單位，協(xié)調(diào)施工單位工程公司第十一工程處，采取管溝二次開(kāi)挖晾曬的方式對(duì)凍堵管線進(jìn)行解凍處理（大慶油田海拉爾石油勘探開(kāi)發(fā)指揮部生產(chǎn)辦公會(huì)議紀(jì)要2010年第7次）一、施工單位及工程簡(jiǎn)介 4月15日，按照第十一工程處要求，土方隊(duì)伍開(kāi)始使用挖溝機(jī)對(duì)管溝進(jìn)行二次開(kāi)挖晾曬 一、施工單位及工程簡(jiǎn)介 6月8日，第十一工程處人員發(fā)現(xiàn)管線在距閥井2.7公里附近有漏點(diǎn)，烏東項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目經(jīng)理張保林決定工程處員工包那順雙呼啦（男，53歲）為現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人，帶領(lǐng)工程處員工蔣松平（男，47歲）和土方隊(duì)挖溝機(jī)操作手楊玉全負(fù)責(zé)清理管溝、確定

4、漏點(diǎn)具體位置并清理作業(yè)面一、施工單位及工程簡(jiǎn)介北烏東聯(lián)合站進(jìn)站路工程公司十一處烏東項(xiàng)目部暫設(shè)2#注配間1#注配間供水干線復(fù)合管線DN1005公里施工地點(diǎn)2.7公里凍堵管線示意圖一、施工單位及工程簡(jiǎn)介井排路井排路井排路井排路0.6公里 施工方式：先利用挖溝機(jī)抓斗后背平刮管線查找漏點(diǎn)，確定漏點(diǎn)處作業(yè)面，然后在施工作業(yè)面進(jìn)行放坡，放坡后，對(duì)漏點(diǎn)處用挖溝機(jī)進(jìn)一步清理余土，管線露出后，由一人在溝下清理漏點(diǎn)處作業(yè)面，一人在溝上監(jiān)護(hù)，為下一步電熔連接做準(zhǔn)備一、施工單位及工程簡(jiǎn)介二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況 6月10日上午8：30，楊玉全駕駛“住友-240”型挖溝機(jī)與包那順雙呼拉、蔣松平到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)。包那順雙呼拉安

5、排楊玉全對(duì)管線漏點(diǎn)處管溝進(jìn)行清理、放坡“住友-240”型挖溝機(jī) 9：00，找到管線漏點(diǎn)。包那順雙呼拉自A點(diǎn)下溝到漏點(diǎn)處清理作業(yè)面 9：15，蔣松平自B點(diǎn)下溝，幫助包那順雙呼拉清理作業(yè)面。同時(shí)，包那順雙呼拉指令楊玉全返回項(xiàng)目部二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況塌方點(diǎn)管線漏點(diǎn)蔣松平經(jīng)此點(diǎn)進(jìn)入包那順雙呼拉經(jīng)此點(diǎn)進(jìn)入 9：17，當(dāng)楊玉全上車將挖溝機(jī)懸臂旋轉(zhuǎn)歸位準(zhǔn)備離開(kāi)時(shí)，發(fā)現(xiàn)后側(cè)有塵土飛起，下車后看見(jiàn)包那順雙呼拉和蔣松平兩人已被管溝壁塌方落下的土塊掩埋，立即用手挖掘救援二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況 9：20，楊玉全打電話通知土方隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)朱洪亮，正在一起工作的朱洪亮與項(xiàng)目經(jīng)理張保林立即分頭組織人員，駕

6、車趕往出事現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救 9: 35，張保林帶領(lǐng)8人，朱洪亮帶領(lǐng)10人先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始施救 9：45，蔣松平、包那順雙呼拉先后被救出，現(xiàn)場(chǎng)采取人工呼吸等急救措施后，并立即用現(xiàn)場(chǎng)車輛送往呼倫貝爾市人民醫(yī)院 15：40，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)兩人死亡二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況事 故 經(jīng) 過(guò) 動(dòng) 畫(huà) 演 示 過(guò) 程 6月11日，大慶油田有限責(zé)任公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員，到達(dá)項(xiàng)目部開(kāi)展事故調(diào)查 大慶油田工程建設(shè)有限公司和工程公司成立了事故協(xié)調(diào)和善后處理小組，努力做好亡者家屬的安撫工作二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況 此起事故是由違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故三 、 事 故 性 質(zhì) 1 1、直接原因、直接原因 管溝塌方導(dǎo)致2人胸部受

7、重傷后死亡 2 2、間接原因、間接原因 （1）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員清理管溝作業(yè)面時(shí)，管溝雙側(cè)放坡不夠，形成了易產(chǎn)生塌方的條件四 、 事 故 原 因 分 析四 、 事 故 原 因 分 析 （2）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)入管溝內(nèi)清理作業(yè)時(shí)，未辦理受限空間作業(yè)許可，屬于違章操作 （3）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)管溝雙側(cè)放坡不夠易產(chǎn)生塌方的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，貿(mào)然進(jìn)入管溝進(jìn)行作業(yè) （4）現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)的監(jiān)護(hù)人員未履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，參與管溝內(nèi)清理作業(yè)，尤其是對(duì)特殊環(huán)境的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，因海拉爾地區(qū)地質(zhì)條件及環(huán)境氣候較為特殊，由于凍層的存在，易導(dǎo)致管溝壁隨晾曬逐步塌方四 、事 故 原 因 分 析 3 3、管理原因、管理原因 （

8、1）現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)組織管理存在明顯缺陷。施工單位在安全技術(shù)措施中，明確規(guī)定“溝下作業(yè)地點(diǎn)放坡比例為1：0.75”，但通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際測(cè)量，雙側(cè)放坡均未達(dá)到技術(shù)措施的要求，也沒(méi)有安排專人或施工作業(yè)人員先行驗(yàn)證技術(shù)措施的落實(shí)情況，措施落實(shí)不到位四 、事 故 原 因 分 析溝下作業(yè)地點(diǎn)放坡比例為1：0.75 （2）HSE管理體系未得到有效運(yùn)行。雖然該項(xiàng)目制定了HSE作業(yè)計(jì)劃書(shū)和HSE作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，制定了防坍塌事故措施，但沒(méi)有考慮特殊環(huán)境下尤其是海拉爾低溫氣候?qū)?dòng)土作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)影響，也沒(méi)有相應(yīng)措施。在HSE管理責(zé)任的落實(shí)上不到位，動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全面。四 、事 故 原 因 分 析 （3）安全培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)?，F(xiàn)場(chǎng)操作人

9、員缺少必要的、有針對(duì)性的安全培訓(xùn)，自我保護(hù)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力薄弱，在目視即可發(fā)現(xiàn)管溝雙側(cè)放坡不夠的情況下依然貿(mào)然進(jìn)入管溝作業(yè)，監(jiān)護(hù)人員對(duì)監(jiān)護(hù)的職責(zé)認(rèn)識(shí)不清，還存在重進(jìn)度、重生產(chǎn)、輕風(fēng)險(xiǎn)、輕安全的麻痹思想四 、事 故 原 因 分 析 （4）“屬地管理”責(zé)任不落實(shí)。項(xiàng)目建設(shè)單位只對(duì)烏東斜坡帶區(qū)塊系統(tǒng)工程的總體部分進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，但對(duì)后期追加的該臨時(shí)搶修項(xiàng)目沒(méi)有進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督四 、 事 故 原 因 分 析 1、必須嚴(yán)格落實(shí)集團(tuán)公司反違章禁令。在禁令的落實(shí)上要杜絕走過(guò)場(chǎng)、敷衍了事的現(xiàn)象，要落實(shí)到具體的行動(dòng)上。個(gè)別基層單位在禁令的培訓(xùn)和貫徹落實(shí)上，還缺少有針對(duì)性的措施，并未達(dá)到入腦入心的效果。公司關(guān)于禁令的

10、宣貫工作還不到位，雖然去年我們?yōu)榛鶎訂挝缓蛵徫毁?gòu)買發(fā)放了3萬(wàn)冊(cè)圖解反違章禁令，提出了學(xué)習(xí)要求，但還存在著要求多、督促少、檢查少的問(wèn)題，對(duì)基層的貫徹落實(shí)情況掌握不夠、推進(jìn)不夠五 、 事 故 教 訓(xùn) 2、必須狠抓現(xiàn)場(chǎng)施工安全技術(shù)措施的落實(shí)。從事故分析看，項(xiàng)目管理人員對(duì)管溝放坡在安全技術(shù)交底中雖然提出了要求，但在實(shí)際過(guò)程中，沒(méi)有對(duì)放坡是否達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)，也沒(méi)有其它的技術(shù)控制手段，說(shuō)明部分基層單位在現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)的管理上，往往要求多、落實(shí)少，形式上的多、有針對(duì)性的少。因此，必須要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理，尤其注重動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別。必須要切實(shí)加強(qiáng)專業(yè)部門對(duì)編制安全技術(shù)措施的指導(dǎo)和審核，加強(qiáng)技術(shù)措

11、施落實(shí)情況的檢查，做到逐條核對(duì)、逐項(xiàng)落實(shí)五 、 事 故 教 訓(xùn) 3、必須強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)施工人員執(zhí)行力。在此起事故中，現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人未辦理受限空間作業(yè)許可，監(jiān)護(hù)人未履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，并且在雙側(cè)放坡不夠、隨時(shí)可能發(fā)生坍塌的情況下，貿(mào)然進(jìn)入管溝，說(shuō)明還存在明顯的“說(shuō)起來(lái)重要，做起來(lái)次要，忙起來(lái)不要”的麻痹思想，“安全第一”的思想沒(méi)有牢固樹(shù)立。因此，必須切實(shí)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)的約束和控制手段，提高每名管理和操作人員的自我保護(hù)意識(shí)，自覺(jué)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)監(jiān)督和糾正違章行為五 、 事 故 教 訓(xùn) 4、必須強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任落實(shí)。事故發(fā)生在基層、在崗位，根子在管理層，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部的責(zé)任落實(shí)上。該起事故充分反映出我們個(gè)別單位的干部隊(duì)

12、伍作風(fēng)不夠扎實(shí)，對(duì)待安全生產(chǎn)工作還僅停留在口頭重視上，停留在一般要求和部署上，脫離實(shí)際、脫離現(xiàn)場(chǎng)。公司特別是基建系統(tǒng)，在安全監(jiān)督管理工作上，對(duì)集團(tuán)公司相關(guān)要求領(lǐng)會(huì)得不深、措施不具體、工作不到位。屬地管理原則和直線責(zé)任的宣貫落實(shí)，以及有關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化、推廣和執(zhí)行還沒(méi)有得到有效加強(qiáng)五 、 事 故 教 訓(xùn) 一是堅(jiān)決克服松懈麻痹思想，強(qiáng)化落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任。我們已將此起事故在全公司范圍內(nèi)通報(bào)，并傳達(dá)到每一名干部和員工，反復(fù)宣講，舉一反三，吸取教訓(xùn)。在全公司范圍內(nèi)開(kāi)展“狠反違章、嚴(yán)格查處三違行為”活動(dòng)，督促各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部深入現(xiàn)場(chǎng)，親自查、主動(dòng)查，扎扎實(shí)實(shí)地落實(shí)有感領(lǐng)導(dǎo)，尤其是強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任落實(shí)，督促各級(jí)領(lǐng)

13、導(dǎo)干部積極制定個(gè)人安全行動(dòng)計(jì)劃、進(jìn)行安全述職、開(kāi)展安全經(jīng)驗(yàn)分享和參加HSE審核，真正把主觀上的重視轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)，牢固樹(shù)立安全為天的思想六、事故防范和整改措施 二是立即開(kāi)展安全環(huán)保大檢查。按照勘探與生產(chǎn)分公司關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全環(huán)保工作的通知要求，油田公司上下立即開(kāi)展了工程建設(shè)、井下作業(yè)、供水供電、道路交通、防火防汛5個(gè)方面的安全環(huán)保大檢查，公司下發(fā)了檢查方案，抽調(diào)生產(chǎn)、基建、消防等專業(yè)人員，成立了3個(gè)檢查組，重點(diǎn)檢查6.10”事故教訓(xùn)汲取等情況，第一階段集中力量重點(diǎn)檢查解剖工程建設(shè)領(lǐng)域。公司安全總監(jiān)、副總監(jiān)分別帶隊(duì)，對(duì)漠大線等邊遠(yuǎn)地區(qū)重點(diǎn)施工建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研檢查，開(kāi)展行為觀察與溝通，掌握施

14、工一線安全生產(chǎn)情況六、事故防范和整改措施 三是強(qiáng)化直線責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格生產(chǎn)組織管理。公司基建、開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、勘探、市場(chǎng)開(kāi)發(fā)等專業(yè)部門，要分別在分管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，召開(kāi)專項(xiàng)安全工作會(huì)議，查缺補(bǔ)漏，從專業(yè)管理上消除薄弱環(huán)節(jié)。在所有生產(chǎn)和建設(shè)單位，開(kāi)展自查整改活動(dòng)，重點(diǎn)查處倒排工期、搶進(jìn)度施工等現(xiàn)象，嚴(yán)格生產(chǎn)計(jì)劃安排。所有一線施工隊(duì)伍，特別是地處偏遠(yuǎn)的外埠施工隊(duì)伍，都要采取措施，杜絕超越程序、疏忽監(jiān)管的施工作業(yè)。六、事故防范和整改措施 四是進(jìn)一步加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。加強(qiáng)特殊環(huán)境、特殊地點(diǎn)施工作業(yè)的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理，認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，詳細(xì)制定有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)削減措施，特別是搶修等臨時(shí)性作業(yè)，必須全面查找作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，逐道工序識(shí)別各種潛在危險(xiǎn)因素，提高風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)控制措施的逐條落實(shí)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)六、事故防范和整改措施 五是強(qiáng)化干部員工的執(zhí)行力，杜絕有章不循、有禁不止的現(xiàn)象。強(qiáng)化對(duì)HSE管理原則和反違章禁令的培訓(xùn)，因人施教，提高培訓(xùn)針對(duì)性，提高每名干部員工的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。強(qiáng)化作業(yè)許可制度的落實(shí)，加快集團(tuán)公司相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)化和執(zhí)行。強(qiáng)化HSE兩書(shū)一表的執(zhí)行，督促崗位員工認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，自覺(jué)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，杜絕違章操作六、事故防范和整改措施 六是強(qiáng)化承包商監(jiān)管。此起事故中暴露出在油田內(nèi)部甲乙方安全監(jiān)管上還存在著薄弱環(huán)節(jié)，個(gè)別單位還存在著以包代管、包而不管現(xiàn)象。要切實(shí)加強(qiáng)建設(shè)單位屬地管理責(zé)任意識(shí)，對(duì)