腹腔感染細(xì)菌學(xué)特點及抗生素有效有效治療策略

1、腹腔感染細(xì)菌學(xué)特點及抗生素有效有效治療策略p腹膜腔或腹膜后有病原微生物生長，并導(dǎo)致了宿主的反應(yīng)（Sepsis）= Intraabdominal sepsisMazuski JE, Expert Opin Pharmacother. 2007 Dec; 8(17): 2933-45.腹腔感染腹腔感染腹膜后感染腹膜后感染Menichetti F, Sganga G. Definition and classification of intra-abdominal infections. J Chemother 2009, , Suppl 1: 3-4 腹膜炎腹膜炎腹腔膿腫腹腔膿腫分類分類組項組項空

2、間空間腹膜腔內(nèi)腹膜腔內(nèi)腹膜后腔腹膜后腔表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式臟器感染臟器感染膿腫膿腫腹膜炎腹膜炎感染涉及范圍感染涉及范圍復(fù)雜腹腔感染復(fù)雜腹腔感染非復(fù)雜腹腔感染非復(fù)雜腹腔感染獲得感染地點獲得感染地點社區(qū)獲得社區(qū)獲得院內(nèi)獲得院內(nèi)獲得l單純腹腔感染：單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物抗菌藥物l復(fù)雜腹腔感染復(fù)雜腹腔感染(cIAI)(cIAI) ：感染源經(jīng)外科處理后，仍：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物l大量復(fù)雜腹腔感染：大量復(fù)雜腹腔感染：仍不能區(qū)分腹腔感染的嚴(yán)重度仍不能區(qū)分腹腔感染的嚴(yán)重度l嚴(yán)重腹腔感染：嚴(yán)重腹腔感染：

3、伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染休克的腹腔感染l感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔穿孔l多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥l多為輕中度腹腔感染多為輕中度腹腔感染l如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染度腹腔感染l多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染l可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染染l可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，可為革蘭氏

4、陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBLESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌菌，銅綠假單胞菌Site of infection 7087 (51.4% of 13 796 )Respiratory tract450363.5%Abdominal139219.6%Bloodstream107115.1%Renal/urinary tract101114.3%Skin4676.6%Catheter-related3324.7%CNS2082.9%lThe infection sites leading to severe sepsis or

5、 septic shock Pneumonia: 45% Abdominal: 19 to 32% Urinary tract infections: 9 to 31%多為社區(qū)獲得性感染多為社區(qū)獲得性感染在上消化道：在上消化道：以腸道桿菌科細(xì)菌為主（大腸埃希菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬）；厭氧菌的檢出也逐漸增多在下消化道：在下消化道：除腸道桿菌科細(xì)菌外，厭氧菌明顯增多，主要是擬桿菌，尤其是脆弱擬桿菌陰盛陽衰陰盛陽衰年份%三個腸桿菌科三個腸桿菌科 三個非發(fā)酵菌三個非發(fā)酵菌三腸三腸 三非三非大腸埃希菌（大腸埃希菌（3949）肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（2136）鮑曼不動桿菌（鮑曼不動桿菌（2016）銅

6、綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（2646）陰溝腸桿菌（陰溝腸桿菌（641）嗜麥芽窄食單胞菌（嗜麥芽窄食單胞菌（1088）年份%兩個腸桿菌科兩個腸桿菌科 兩個非發(fā)酵菌兩個非發(fā)酵菌 兩腸兩腸 兩非兩非大腸埃希菌（大腸埃希菌（3949）肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（2136）鮑曼不動桿菌（鮑曼不動桿菌（2016）銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（2646）三陽三陽兩陽兩陽 菌種 例數(shù)大腸桿菌 20肺炎克雷伯桿菌 19屎腸球菌 14白色念珠菌 5 鮑曼不動桿菌 3綠膿桿菌 1“ESKAPE ”EnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasF

7、aecium (屎腸球菌屎腸球菌) Aureus (金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌) Baumannii (鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌) Aeruginosa (銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌) 細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點Enterobacteriaceae (腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌)Pneumoniae (肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) ESKAPE = 兩陽兩陽 + 兩腸兩腸 + 兩非兩非中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志. 2015, 95(22): 1739-45兩腸兩腸 + 兩陽兩陽 + 兩非兩非XDRCRMDR/XDR/PDR CR-定義定義XDR感染診治與防控專家共識

8、.2014.CRE通常對多數(shù)其他抗菌藥耐藥，絕大多數(shù)CRE為XDR菌株P(guān)DRXDRMDRALLFalagas ME, et al. Clin Infect Dis. 2008;41:848-54.lMDR（multidrug resistance，多重耐藥）對3類抗菌藥物耐藥lXDR（extensive drug resistance，廣泛耐藥）對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥lPDR（pandrug resistance，全耐藥）對所有抗生素耐藥%年代Int J Antimicrob Agents. 2012 Jun;40 Suppl:S4-10.大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌

9、 CRKpCRKp20%CRE.c1%年代CR = 碳青酶烯耐藥碳青酶烯耐藥CRKp =碳青酶烯耐藥的肺炎克雷伯菌碳青酶烯耐藥的肺炎克雷伯菌p非發(fā)酵菌（非發(fā)酵菌（MDRMDR）: : 對以下對以下3 3類抗菌藥物耐藥類抗菌藥物耐藥: :u抗假單胞菌頭孢菌素、內(nèi)酰胺酶/抑制劑、碳青霉烯類抗生素u氟喹諾酮類u氨基糖苷類p非發(fā)酵菌（非發(fā)酵菌（XDRXDR）: :對現(xiàn)有抗菌藥物僅對現(xiàn)有抗菌藥物僅1-21-2種敏感種敏感 (XDR-AB)(XDR-AB)p非發(fā)酵菌（非發(fā)酵菌（PDRPDR）: :對現(xiàn)有抗菌藥物均耐藥對現(xiàn)有抗菌藥物均耐藥 鮑曼鮑曼舒巴坦舒巴坦替加環(huán)素替加環(huán)素粘菌素粘菌素銅綠銅綠粘菌素粘菌素

10、%年代CRPA =碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌%年代CRAB =碳青酶烯耐藥的鮑曼不動桿菌碳青酶烯耐藥的鮑曼不動桿菌GNB from hospitalized patients with IAI in the Asia-Pacific region in 2010 SMART Int J Antimicrob Agents. 2012 Jun;40 Suppl:S1-3. l胃腸道：胃腸道：是念珠菌寄居的主要場所是念珠菌寄居的主要場所是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口l在空腔臟器穿孔或腸壁手術(shù)時，念珠菌可滲漏到腹腔在空腔臟器

11、穿孔或腸壁手術(shù)時，念珠菌可滲漏到腹腔l念珠菌滲漏至腹腔的結(jié)果念珠菌滲漏至腹腔的結(jié)果多數(shù)可被腹膜迅速清除多數(shù)可被腹膜迅速清除在一些病人中，會進(jìn)行腹膜播種，可導(dǎo)致腹腔念珠菌感染，也可播在一些病人中，會進(jìn)行腹膜播種，可導(dǎo)致腹腔念珠菌感染，也可播散至血流和腹部之外的組織和器官，因此認(rèn)為分離的念珠菌在腹腔散至血流和腹部之外的組織和器官，因此認(rèn)為分離的念珠菌在腹腔感染中起致病作用感染中起致病作用也有人認(rèn)為，腹腔分離的念珠菌是也有人認(rèn)為，腹腔分離的念珠菌是“無辜的旁觀者無辜的旁觀者”Thierry Calandra et al. Clinical Trials of Antifungal Prophylax

12、is among Patients Undergoing Surgery. CID. 2004;39 (4):S185-192De Waele J,et al.BMC Infect Dis. 2014 Jul 29;14:420.腹腔感染病原菌比例，%腹腔感染的病原菌分布腹腔感染的病原菌分布研究設(shè)計：重癥監(jiān)護(hù)（EPIC II）研究是在2007年5月8日進(jìn)行的一項國際、多中心、時點患病率研究，納入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培養(yǎng)陽性患者931例，本文旨在對ICU腹腔感染患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。比例為比例為10.1%Montravers P, et al. Cri

13、t Care Med. 2006;34(3):646-52腹水中病原菌分離率，%腹膜炎患者的病原菌分布腹膜炎患者的病原菌分布研究設(shè)計：一項多中心、回顧性、個案對照研究，在17個ICU中進(jìn)行，旨在研究社區(qū)獲得新腹膜炎和院內(nèi)腹膜炎中念珠菌的致病作用和對臨床結(jié)果的影響。在確診院內(nèi)腹膜炎的患者中，共分離得到147例院內(nèi)腹膜炎病原菌。De Waele J,et al.BMC Infect Dis. 2014 Jul 29;14:420.腹腔感染真菌分布分析圖腹腔感染真菌分布分析圖研究設(shè)計：重癥監(jiān)護(hù)（EPIC II）研究是在2007年5月8日進(jìn)行的一項國際、多中心、時點患病率研究，納入13796名ICU成

14、人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培養(yǎng)陽性患者931例，本文旨在對ICU腹腔感染患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。N=130比例高達(dá)比例高達(dá)95.7%p不同穿孔部位p不同類型腹膜炎p社區(qū)獲得/院內(nèi)獲得p總體腹腔感染：ESKAPE KA 在院內(nèi)獲得IAI增加p總體腹腔感染：腸桿菌：ESBL+/ KPC； 非發(fā)酵：鮑曼不動（CR) 是中國特色真菌感染以白念為主l復(fù)蘇：嚴(yán)重腹腔感染至關(guān)重要l處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流l應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物l營養(yǎng)與免疫調(diào)控目的目的l清除感染灶內(nèi)細(xì)菌清除感染灶內(nèi)細(xì)菌l減少復(fù)發(fā)的可能減少復(fù)發(fā)的可能l盡快促進(jìn)感染癥狀的消退盡快促進(jìn)感染癥狀的消退時機(jī)時機(jī)l臨床懷疑

15、腹腔感染臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細(xì)菌學(xué)資料前在獲得細(xì)菌學(xué)資料前l(fā)明確的腹腔感染明確的腹腔感染B超或超或CT腹腔穿刺腹腔穿刺手術(shù)手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀明確有全身或局部感染癥狀l緊隨復(fù)蘇之后緊隨復(fù)蘇之后,以避免有些藥以避免有些藥物的毒性作用物的毒性作用,如氨基糖苷類如氨基糖苷類抗生素抗生素l在腹腔感染手術(shù)操作前在腹腔感染手術(shù)操作前20102010年年1 1月月臨床感染病雜志臨床感染病雜志美國復(fù)雜腹腔感染診治指南更新美國復(fù)雜腹腔感染診治指南更新l對于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)對于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng)l經(jīng)驗治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽性

16、球經(jīng)驗治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗生素菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗生素l初始治療獲得滿意臨床療效時不需要改變治療初始治療獲得滿意臨床療效時不需要改變治療方案，即使之后報告顯示存在未被覆蓋的病原方案，即使之后報告顯示存在未被覆蓋的病原體體l治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的藥物不推薦用于治療輕中度社區(qū)感染藥物不推薦用于治療輕中度社區(qū)感染輕輕-中度感染中度感染嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染單一用藥單一用藥頭孢西丁頭孢西丁厄他培南厄他培南莫西沙星莫西沙星替加環(huán)素替加環(huán)素替卡西林替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸亞胺培南亞胺培

17、南/ /西司他丁西司他丁美羅培南美羅培南多利培南多利培南哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟或頭孢噻肟 + +甲硝唑甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）星）+ +甲硝唑甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟頭孢他啶，頭孢吡肟+ +甲硝唑甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）星）+ +甲硝唑甲硝唑XDRXDR鮑曼不動桿菌感染的治療方案推薦鮑曼不動桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合： （頭孢哌酮舒巴

18、坦或氨芐西林舒巴坦）（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+ +替加環(huán)素替加環(huán)素 （頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+ +多西環(huán)素多西環(huán)素 舒巴坦舒巴坦+ +碳青霉烯類碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 替加環(huán)素替加環(huán)素+ +（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦） 替加環(huán)素替加環(huán)素+ +碳青霉烯類碳青霉烯類 替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 多粘菌素多粘菌素+ +碳青霉烯類碳青霉烯類 多粘菌素多粘菌素+ +替加環(huán)素替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦+ +替加環(huán)素替加環(huán)素+ +碳碳青霉

19、烯類青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦+ +多西環(huán)素多西環(huán)素+ +碳碳青霉烯類青霉烯類亞胺培南亞胺培南+ +利福平利福平+ +（多粘菌素（多粘菌素或妥布霉素）或妥布霉素）Clin Microbiol Infect. 2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6XDRXDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合兩藥聯(lián)合其他聯(lián)合其他聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 替加環(huán)素替加環(huán)素+ +氨基糖苷類氨基糖苷類 替加環(huán)素替加環(huán)素+ +碳青霉烯類碳青霉烯類 替加環(huán)素替加環(huán)素+ +磷霉素磷霉素 替加環(huán)素替加環(huán)素+ +多粘菌素

20、多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 多粘菌素多粘菌素+ +碳青霉烯類碳青霉烯類 多粘菌素多粘菌素+ +替加環(huán)素替加環(huán)素 多粘菌素多粘菌素+ +磷霉素磷霉素 磷霉素磷霉素+ +氨基糖苷類氨基糖苷類 頭孢他啶或頭孢吡肟頭孢他啶或頭孢吡肟+ +阿莫西林克拉阿莫西林克拉 維酸維酸 氨曲南氨曲南+ +氨基糖苷類氨基糖苷類三藥聯(lián)合三藥聯(lián)合替加環(huán)素替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯類碳青霉烯類Clin Microbiol Infect. 2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6預(yù)防治療預(yù)防治療經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療目標(biāo)治療目標(biāo)治療l推薦有腹腔感染臨床證

21、據(jù)和念珠菌感染明顯高危因素的患者進(jìn)行經(jīng)驗性推薦有腹腔感染臨床證據(jù)和念珠菌感染明顯高危因素的患者進(jìn)行經(jīng)驗性抗真菌治療抗真菌治療1.Pappas PG,et al.Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50.2.Bassetti M,et al.Intensive Care Med. 2013 Dec;39(12):2092-106.經(jīng)驗性治療2016 IDSA念珠菌管理指南念珠菌管理指南n 腹腔感染腹腔感染+至少一項腹腔念珠菌感染特異性高危因素的患者至少一項腹腔念珠菌感染特異性高危因素的患者n 甘露聚糖甘露聚糖/BDG/PCR檢測結(jié)果陽性的腹腔感染患者，無論

22、是否有念珠檢測結(jié)果陽性的腹腔感染患者，無論是否有念珠菌感染的高危因素；菌感染的高危因素；建議啟動腹腔念珠菌感染經(jīng)驗性治療建議啟動腹腔念珠菌感染經(jīng)驗性治療2013 意大利念珠菌性腹膜炎共識意大利念珠菌性腹膜炎共識1. .Bassetti M,et al.Intensive Care Med. 2013 Dec;39(12):2092-106. 2.Pappas PG,et al.Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50.經(jīng)驗性治療n 推薦初始治療方案選用棘白菌素類（卡泊芬凈：首劑推薦初始治療方案選用棘白菌素類（卡泊芬凈：首劑 70mg，繼以，繼以 50mg

23、/d；米；米卡芬凈卡芬凈100mg/d；阿尼芬凈：首劑；阿尼芬凈：首劑 200mg，繼以，繼以 100mg/d）強推薦，高級別強推薦，高級別證據(jù)證據(jù)n 靜脈或口服氟康唑，首劑靜脈或口服氟康唑，首劑 800mg (12mg/kg)，繼以，繼以 400mg/d (6mg/kg )，可，可以作為棘白菌素類初始治療的替代方案以作為棘白菌素類初始治療的替代方案,但僅限于非危重癥及考慮不可能為氟康唑耐但僅限于非危重癥及考慮不可能為氟康唑耐藥念珠菌感染的患者。藥念珠菌感染的患者。強推薦強推薦 高級別證據(jù)高級別證據(jù)2016 IDSA念珠菌管理指南念珠菌管理指南n 在危重病人或者既往使用唑類藥物、疑似腹腔感染、

24、至少有一個念珠菌感染的危險在危重病人或者既往使用唑類藥物、疑似腹腔感染、至少有一個念珠菌感染的危險因素，強烈建議使用棘白菌素類或兩性霉素因素，強烈建議使用棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體經(jīng)驗性抗真菌治療。脂質(zhì)體經(jīng)驗性抗真菌治療。n 非危重、未使用過唑類的患者中可考慮氟康唑進(jìn)行經(jīng)驗性治療，除非已證實感染的非危重、未使用過唑類的患者中可考慮氟康唑進(jìn)行經(jīng)驗性治療，除非已證實感染的念珠菌菌株對唑類敏感性下降；念珠菌菌株對唑類敏感性下降；2013 意大利念珠菌性腹膜炎共識意大利念珠菌性腹膜炎共識目標(biāo)治療n 在危重病人或者既往使用唑類藥物的患者中，建議使用棘白菌素類或兩性霉素在危重病人或者既往使用唑類藥物的患

25、者中，建議使用棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體進(jìn)行抗真菌目標(biāo)治療（脂質(zhì)體進(jìn)行抗真菌目標(biāo)治療（B II）n 非危重、未使用過唑類的患者中可考慮氟康唑進(jìn)行目標(biāo)治療（非危重、未使用過唑類的患者中可考慮氟康唑進(jìn)行目標(biāo)治療（B II）2013 意大利念珠菌性腹膜炎共識意大利念珠菌性腹膜炎共識n 對危重患者推薦初始治療予棘白菌素類替代三唑類。兩性霉素對危重患者推薦初始治療予棘白菌素類替代三唑類。兩性霉素B不推薦作初始治不推薦作初始治療療2011中國念珠菌診斷與治療專家中國念珠菌診斷與治療專家共識共識0AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime (hours)MIC時間依賴性時間依賴性TMIC給藥間隔給藥間隔AUC：藥時曲線下面積；：藥時曲線下面積；Cmax ：高峰血藥濃度：高峰血藥濃度濃度依賴性濃度依賴性100%=%TM