創(chuàng)建二甲中醫(yī)院各科室任務(wù)(醫(yī)技科室

1、醫(yī)技科室評審指標(biāo)評審方法評審細則相關(guān)部門任務(wù)2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦?，每項扣0.5分。醫(yī)務(wù)科、檢驗科、各臨床科室3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（5分）3.3.1.1.1符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集

2、中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。查閱相關(guān)資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。檢驗科3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關(guān)資料，并實地考查。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。檢驗科3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告。

3、實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。不能提供24小時急診檢驗服務(wù)，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。檢驗科3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。檢驗科3.3.1.2有實驗室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。查閱相關(guān)資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。未開展安全培訓(xùn)，扣0.5分檢驗科3.3.1.

4、2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。查閱相關(guān)資料，并實地考查。分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。檢驗科3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細記錄處理過程。查閱相關(guān)資料，并實地考查。實驗室設(shè)施、個人防護不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標(biāo)識不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。檢驗科3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關(guān)資料。無

5、消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。檢驗科3.3.1.2.5實驗室化學(xué)危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無化學(xué)危險品管理制度或未落實、實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。檢驗科3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。（1分）查閱相關(guān)資料。資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；。檢驗科3.3.1.4檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對或室間質(zhì)評工作，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目30分鐘

6、，生化、免疫常規(guī)項目1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。檢驗科3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。POCT項目應(yīng)未開展院內(nèi)比對扣0.5分檢驗科3.3.

7、2.1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（6分）3.3.2.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未取得放射診療許可證，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項扣1分。影像科3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主

8、治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。影像科3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。查閱相關(guān)資料，并實地考查?？剖覠o緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣0.5分。影像科3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（5分）3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。無規(guī)章制度

9、和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。影像科3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無定期校正和維護記錄，扣0.5分；設(shè)備運行完好率95%，扣0.5分。影像科3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未開展，不得分。無評價結(jié)果與改進措施扣1分影像科3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近1年X

10、線影像、超聲檢查、各1份報告和片子。出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。影像科3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實，定期召開疑難病例分析與讀片會。查閱評審前3年相關(guān)記錄。未定期召開疑難病例分析與讀片會，扣1分。無重點病例隨訪扣1分影像科3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。未定期檢測扣1分影

11、像科3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。實地考查。無受檢者防護措施，扣1分；無工作人員防護措施，扣1分。影像科3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）查閱相關(guān)資料，實地考查，抽查5份運行或歸檔輸血病歷。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。檢驗科3.4.4.2加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。（5分）3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。查閱評審前3年相關(guān)資料

12、。未定期進行培訓(xùn)，不得分。檢驗科3.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無制度，不得分。檢驗科檢驗科3.4.4.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分）3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血

13、必須履行補辦報批手續(xù)。查閱評審前1年相關(guān)資料。無相關(guān)制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續(xù)，扣0.2分。檢驗科檢驗科3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。無制度，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分；缺少實施記錄、或不規(guī)范，扣0.5分。檢驗科、護理部檢驗科、護理部3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。檢驗科檢驗科3.4.4.5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。查閱相關(guān)資料。無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗項目（AB