后循環(huán)缺血（課堂PPT）

1、.1 后循環(huán)缺血的護(hù)理后循環(huán)缺血的護(hù)理Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI） （專(zhuān)家共識(shí)）（專(zhuān)家共識(shí)） .2誤區(qū)：誤區(qū)：頭暈頭暈/眩暈眩暈 椎基底動(dòng)脈供血椎基底動(dòng)脈供血 不足（不足（VBI） 頸椎病頸椎病.3一一.背景背景(Background)n后循環(huán)后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓

2、。髓。.4n后循環(huán)缺血（后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的約占缺血性卒中的20%。.5n隨著對(duì)腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)的提高，隨著對(duì)腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足頸動(dòng)脈供血不足”概念也不再被使用。概念也不再被使用。.6nPCI的主要病因類(lèi)同于前循環(huán)缺血，主要的主要病因類(lèi)同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見(jiàn)的情況。見(jiàn)的情況。.7n后循環(huán)缺血的

3、最主要機(jī)制是栓塞。后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。.8n雖然頭暈和眩暈是雖然頭暈和眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀，但頭的常見(jiàn)癥狀，但頭暈和眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是暈和眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI。.9n3后循環(huán)缺血的定義和意義后循環(huán)缺血的定義和意義nPCI:后循環(huán)的后循環(huán)的TIA/腦梗死。腦梗死。n同義詞同義詞: 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血 后循環(huán)后循環(huán)TIA與腦梗死與腦梗死 椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈疾病 椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。.10二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素n1PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：n（1） 動(dòng)脈

4、粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化是是PCI最主要的血管病理基最主要的血管病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。.11n（2） 栓塞是栓塞是PCI的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占約占40%，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈弓、，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。.12n（3） 穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)

5、于橋腦、中腦和丘腦。腦和丘腦。.13nPCI少見(jiàn)的病因和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭少見(jiàn)的病因和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、脈性梗死、凝血異常、椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。染、自身免疫性病等。.14n2. 后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）nPCI的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖等）

6、、肥胖n高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、病史、頸動(dòng)脈病、周?chē)懿　⒏吣隣顟B(tài)、高同型半胱氨酸血頸動(dòng)脈病、周?chē)懿?、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。癥、口服避孕藥等。.15n3. 頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因原因大量的臨床研究證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生大量的臨床研究證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素。的主要危險(xiǎn)因素。.16n因?yàn)椋阂驗(yàn)椋篜CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無(wú)法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。化

7、，無(wú)法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無(wú)在有或無(wú)PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無(wú)顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。度并無(wú)顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。頸椎病與頸椎病與PCI的關(guān)系：不大的關(guān)系：不大.17n病理研究證明病理研究證明椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。閉塞并不嚴(yán)重。頸椎病與頸椎病與PCI的關(guān)系：不大的關(guān)系：不大.18頸椎病與頸椎病與PCI的關(guān)系：不大的關(guān)系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈頭暈/眩暈并非眩暈

8、并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化化絕大多數(shù)頭暈絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性眩暈的病因是非血管性的的.19三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷n1.1. 后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)n腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過(guò)。當(dāng)血供障礙而出統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過(guò)。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此床表現(xiàn)。因此PCIPCI的

9、臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識(shí)別較難。形式，臨床識(shí)別較難。.20n癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無(wú)力、癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。n體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)或肢體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、HornerHorner綜合征等。綜合征等。n特征：特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表一側(cè)腦神

10、經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)?，F(xiàn)。PCIPCI常見(jiàn)臨床癥狀：常見(jiàn)臨床癥狀：.21nTIATIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、綜合征、WeberWeber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙輕偏癱、構(gòu)音障礙- -拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中等）。等）。常見(jiàn)的常見(jiàn)的PCIPCI類(lèi)型類(lèi)型.22n2.2. 常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)

11、的非一腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的絕大多數(shù)的PCIPCI呈現(xiàn)為交叉呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征?；蝮w征。.23n不到不到1%1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周?chē)约膊『途裾系K所致，疾病、前庭周?chē)约膊『途裾系K所致，很少由很少由PCIPCI所致。

12、所致。 NEMC-PCRNEMC-PCR等研究證明等研究證明.24n對(duì)所有疑為對(duì)所有疑為PCIPCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是查，主要是MRIMRI檢查。檢查。DWI-MRIDWI-MRI對(duì)急性病變對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。最有診斷價(jià)值。.25n急性期：急性期：n對(duì)起病對(duì)起病3 3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開(kāi)展靜脈小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開(kāi)展靜脈rt-PArt-PA溶栓治療。溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。寬。n對(duì)所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林對(duì)所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌征者，應(yīng)予

13、以阿司匹林100-300100-300mg/dmg/d治療。治療。n其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南。其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南。四后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）四后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）.26n2.2. 后循環(huán)缺血的預(yù)防（同前循環(huán)）后循環(huán)缺血的預(yù)防（同前循環(huán)）n對(duì)各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)對(duì)各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的防治指南。的防治指南。n鑒于約鑒于約40%40%的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈㄗh積極的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈㄗh積極開(kāi)展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。開(kāi)展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。.27五五PCIPCI幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)（小

14、結(jié)）幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)（小結(jié)）n1 1 PCIPCI包括后循環(huán)的包括后循環(huán)的TIATIA（即經(jīng)典的即經(jīng)典的VBIVBI）和腦梗死。和腦梗死。n2 2PCIPCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCIPCI的主要病因。的主要病因。n3 3頭暈頭暈/ /眩暈是眩暈是PCIPCI的常見(jiàn)表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單的常見(jiàn)表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈純的頭暈/ /眩暈極少是眩暈極少是PCIPCI。n4 4轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/ /眩暈的主要病因不是眩暈的主要病因不是PCIPCI。n5 5對(duì)對(duì)PCIPCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致

15、。的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。 .28病情觀察n1.觀察顱內(nèi)壓升高的癥狀，偏癱的部位和 程度，感知覺(jué)障礙，認(rèn)知、語(yǔ)言能力。n 2.了解既往史，服藥史，危險(xiǎn)因素，自理 能力，生活習(xí)慣。n 3.有無(wú)焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。.29護(hù)理評(píng)估1、了解病人眩暈發(fā)作的時(shí)間跟程度。2、了解病人誘發(fā)眩暈的原因，是否被外力撞擊。3、是否出現(xiàn)耳鳴或者復(fù)視的現(xiàn)象。4、生活自理的能力。.30常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題與相關(guān)因素1、有外傷的危險(xiǎn)；與眩暈、四肢麻木、乏力有關(guān)。2、舒適的改變：頭暈；與腦動(dòng)脈硬化有關(guān)。3、舒適的改變：惡心、嘔吐；與腦部供血不足有關(guān)。4、焦慮；對(duì)疾病的預(yù)后擔(dān)擾。與住院造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。 環(huán)境改

16、變有關(guān)。5、睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、易醒、多夢(mèng)。與住院造成環(huán)境改變。生活習(xí)慣改變有關(guān)。.31護(hù)理措施：癥狀護(hù)理n1、急性期臥床休息，平臥或低枕位，頭部禁止使用 冰袋。保持病室安靜，操作輕柔，盡量減少不良刺激，以免誘發(fā)和加重眩暈。囑病人避免突然改變體位；改變體位時(shí)，動(dòng)作宜遲緩，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，更應(yīng)緩慢進(jìn)行。.32n2.監(jiān)測(cè)生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)功能及有關(guān)檢查的生化 指標(biāo)。保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給 予氧氣吸人。意識(shí)障礙的護(hù)理：按照意識(shí)障礙護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。準(zhǔn)確記錄出入量。對(duì)于嘔吐、大汗、高熱等癥狀 應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液。高熱的護(hù)理：按高熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。.33n病人抽搐時(shí)注意保證病人的安全。應(yīng)

17、用抗凝降纖溶栓藥物治療時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物 劑量，注意觀察有無(wú)出血傾向。靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，滴速稍慢，注意血 壓變化。癱瘓病人注意保持肢體功能位置?？祻?fù)護(hù)理：早期進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練.34一般護(hù)理nl.臥床病人協(xié)助其翻身，做好皮膚護(hù)理。保持室內(nèi)空氣清新，避免著涼。保持病人大便通暢，做好會(huì)陰部護(hù)理。給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難、嗆 咳者給予糊狀流食或半流食小口慢食，必 要時(shí)鼻飼進(jìn)食。.35n2、將病人經(jīng)常使用的物品放在病人容易拿取的地方。將信號(hào)燈置于床頭，聽(tīng)到鈴響立即予以答復(fù)。保持周?chē)h(huán)境中沒(méi)有障礙物，注意地面要防滑，以防跌倒。教會(huì)病人使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。病人入廁、沐浴或外出時(shí)有人陪伴。加強(qiáng)

18、巡視，必要時(shí)給予幫助。 .36n3、臥床休息，協(xié)助病人滿足其生活需要。病人主訴頭暈時(shí)應(yīng)立即給予反應(yīng)，如承認(rèn)病人的感受，關(guān)心和安慰病人。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，如想象和回憶自己最開(kāi)心的事情，做深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，達(dá)到緩解頭暈的目的。 遵醫(yī)囑用擴(kuò)張血管藥，改善循環(huán)，達(dá)到治療目的。密切觀察病人頭暈發(fā)作持續(xù)的時(shí)間及次數(shù)。觀察藥物的療效和副作用。.37n4、病人嘔吐時(shí)，用手托住病人頭部，使其增加舒適感。 病人嘔吐完畢后，及時(shí)清除嘔吐物，協(xié)助病人漱口，更換干凈被服，保持床單整潔、干燥。 遵醫(yī)囑靜脈輸液。 遵醫(yī)囑使用止吐藥。 多巡視觀察病情變化，記錄嘔吐物的量、性質(zhì)、次數(shù)等，必要時(shí)送檢。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足病人需要。 .38n5、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。加強(qiáng)與病人的語(yǔ)言交流，多與病人溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加病人的信任感和安全感。多與家屬溝通，取得家屬的合作。說(shuō)話的速度要慢，語(yǔ)調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的疑問(wèn)。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的呼吸，全身肌肉放松，聽(tīng)音樂(lè)等。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮的藥物。.39n6、安排有助于休息、睡眠的環(huán)境。病室內(nèi)溫度適宜，被子厚薄適度。盡量不開(kāi)床頭燈，可以使用地?zé)?。幫助病人遵守以前的入睡?xí)慣和方式。有計(jì)劃地安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的