兒童壓瘡預(yù)防與護理管理（課堂PPT）

1、.1 命 名壓瘡壓瘡 壓力性潰瘍壓力性潰瘍 壓力性損壓力性損傷傷附加定義附加定義 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷 粘膜壓力性損傷粘膜壓力性損傷.2 “是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下 的皮膚和/或軟組織的局部損傷”定義表現(xiàn)規(guī)范分期完整的皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。四個期： 兩個階段：不可分期；深部組織損傷； .3.4.5不同疾病所致的壓力性損傷不同疾病所致的壓力性損傷腦積水 脊髓栓系脊髓空洞脾破裂 .6l臨床醫(yī)師：兒科壓瘡并不是問題 l員工知曉度不足 壓力性l評估和干預(yù)措施缺失 損傷.7新生兒重癥監(jiān)護室兒童重癥監(jiān)護室（入住2天內(nèi)發(fā)生）27%20%普通病房0.29%6%.

2、8lMclane等，對美國9個醫(yī)院的017歲患兒統(tǒng)計壓瘡發(fā)生率4%lWaterlow等，特定科室（骨科、PICU、康復(fù)科、內(nèi)外科）的壓瘡發(fā)生率5.6%lNeidig等調(diào)查發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)后患兒的壓瘡發(fā)生率達16.9%.9l增加體能消耗l永久性身體畸形、形象損害 .枕部壓瘡：瘢痕性禿發(fā)l不良的心理反應(yīng)、疼痛l繼發(fā)全身感染 金黃色葡萄球菌； 嚴(yán)重者導(dǎo)致骨髓炎，危及生命；l延長住院周期.10l慢性、復(fù)雜傷口管理l增加經(jīng)濟成本l有研究者對患有脊柱裂和脊髓損傷患兒的皮 膚狀況進行為期4年追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約22%的 住院時間用于治療壓瘡，費用超過130萬美元l增加社會成本.11l不同年齡段好發(fā)部位不同：不同年齡

3、段好發(fā)部位不同： 年齡較小嬰幼兒：枕部年齡較小嬰幼兒：枕部 年齡較大患兒：骶尾部年齡較大患兒：骶尾部l不同疾病呈特殊好發(fā)部位：不同疾病呈特殊好發(fā)部位： 機械通氣患兒：鼻翼、上唇、前額、髂骨棘機械通氣患兒：鼻翼、上唇、前額、髂骨棘 脊髓發(fā)育不良：下肢、足部脊髓發(fā)育不良：下肢、足部 脊髓損傷患兒：骶尾部、坐骨及股骨轉(zhuǎn)子脊髓損傷患兒：骶尾部、坐骨及股骨轉(zhuǎn)子.12國外研究者統(tǒng)計：l頭部（31%）l坐骨區(qū)（20%）l足跟部（19%）l其他部位（30%）.13枕部30.8 .14 壓力（持續(xù)時間及壓力值）摩擦力 剪切力 潮濕外在外在因素因素內(nèi)在內(nèi)在因素因素年齡感染活動度移動度感知覺組織灌注營養(yǎng)不良 額外風(fēng)

4、險額外風(fēng)險因素因素早產(chǎn)兒體外循環(huán)高頻振蕩通氣ICU停留時間先心病手術(shù)其他其他鎮(zhèn)靜劑低血壓敗血癥脊髓損傷牽引裝置終末期疾病.15l大量研究證實,兒童壓力性損傷主要與感知覺缺失和移動度受損有關(guān)。l多見于脊柱損傷、脊髓脊膜突出、痛覺消失、脊柱裂、腦癱的患兒。.16lWillock等，發(fā)現(xiàn)80%壓瘡患兒存在移動功能受損，72%有意識水平下降lPallija等，發(fā)現(xiàn)脊柱裂患兒的壓瘡發(fā)生率約 20%43%lSamaniego調(diào)查了69例門診患兒，發(fā)現(xiàn)原發(fā)病為兒童脊髓發(fā)育不良、截癱、感知覺障礙、高活動性、低移動度等因素均為壓瘡高危因素.17新生兒無法識別和消除潛在的危險感知覺皮膚結(jié)構(gòu)皮膚損傷感覺認(rèn)知和表達發(fā)

5、育不全 角質(zhì)層很薄，易于脫落，基底膜細(xì)嫩疏松，屏障作用弱 表皮撕脫，失禁性皮炎靜脈外滲，壓力性損傷.18手術(shù)時間越長，壓力性損傷發(fā)病率越高手術(shù)持續(xù)時間麻醉及體位手術(shù)床 2.54h，皮膚損傷風(fēng)險增加至2倍； 大于4h，皮膚損傷風(fēng)險增加至3倍，.壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險增加至4倍；感覺喪失、肌肉松弛、保護性反射消失暴露手術(shù)野，維持一個體位實用性較高, 舒適性不夠 .19l1 體外循環(huán) l2 術(shù)后血流動力學(xué)和呼吸不穩(wěn)定，翻身受限l3 擔(dān)心管路及經(jīng)口氣管內(nèi)導(dǎo)管漏氣問題l4 頭部體位調(diào)整受限 術(shù)中血流灌注方式改變(非搏性)血液稀 釋,交感神經(jīng)功能抑制 術(shù)中深低溫, 使代謝率降低、耗氧量減少、毛細(xì)血管收縮、末

6、梢循環(huán)差.20lWillock調(diào)查11家醫(yī)院的兒科住院患兒,50%的壓力性損傷與器械有關(guān)?！坝捎谑褂糜糜谠\斷或治療的醫(yī)療器械而 導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致”.21l各類導(dǎo)管 l導(dǎo)線l石膏、吊帶l頸托l(wèi)持續(xù)正壓通氣面罩、l鼻罩l氣管插管、口/鼻插管l胃造口墊l矯形器佩戴不當(dāng)或連接不當(dāng)l血壓袖帶l經(jīng)皮氧探頭l氧氣面罩l夾板l鼻導(dǎo)管l胃管l肝素帽l手腕帶l約束帶l頭部敷料和帽子.22肝素帽夾 板約束帶.23面罩式CPAP鼻罩式CPAP加壓包扎敷料 .24預(yù)防醫(yī)療相關(guān)性壓力性損傷，使用水膠體敷料或軟聚硅酮敷料保護局部皮膚.25風(fēng)險評估風(fēng)險評估目前至少有10 多種兒童壓瘡評估量

7、表l Braden Q量表l 新生兒皮膚風(fēng)險評估表（ NSRAS ）l 格拉摩根（ Glamorgan ）量表僅以上3個量表經(jīng)過了敏感性和特異性的檢驗Braden Q量表和新生兒皮膚風(fēng)險評估表（量表和新生兒皮膚風(fēng)險評估表（ NSRAS ）都是模仿都是模仿Braden修訂而來的修訂而來的采用專門為兒童設(shè)計的壓瘡量表進行風(fēng)險評估.26l研究推薦適用于21天至8歲兒童l包括7項指標(biāo)：移動度、活動度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切、營養(yǎng)、組織灌注與氧合l每項指標(biāo)分14分四個等級l總分728分,得分越高, 壓瘡危險越小。l以16分為分界值時,敏感度和特異度分別為83%和58%.27Braden Q評估量表評估

8、量表 .28l新生兒皮膚風(fēng)險評估表（NSRAS ）：l 包括6項指標(biāo)：一般生理情況、精神狀態(tài)、移 動度、活動度、營養(yǎng)和皮膚浸漬l 總分624, 得分越高危險越大.29l唯一的直接采用兒童數(shù)據(jù)并經(jīng)過統(tǒng)計分析的量表。l適用于018歲兒童，不包括早產(chǎn)兒l包含11個危險因素，“移動性”是該量表中最有預(yù)見性的；l該量表的敏感性達98.4%，特異性達67.4%；.30格拉摩根（格拉摩根（ Glamorgan ）量表）量表分值 危險因素20 移動兒童時存在較大困難或會引起病情變化 15 在沒有協(xié)助的情況下無法改變體位/控制身體的移動10 輕微移動但低于該年齡段應(yīng)有的移動能力15 設(shè)備/物體/堅硬的表面/壓迫

9、或與皮膚摩擦 0 與年齡相符合的正常移動 1 明顯的貧血（Hb38（100 ） 1 不良的外周循環(huán)灌注非常高危： 冷/毛細(xì)血管充盈時間2s/皮膚 發(fā)冷，有瘀斑） 1 營養(yǎng)不良（無法經(jīng)口進食/無法吸收/腸內(nèi)喂飼和不經(jīng)靜脈輸注營 養(yǎng)液補充營養(yǎng)） 1 低血漿白蛋白（3.5g/dl） 1 體重低于10%分位數(shù) 1 失禁（與年齡不詳符合）.31評分越高風(fēng)險越高評分越高風(fēng)險越高無危險無危險10低危險低危險10高危險高危險15非常高危非常高危20.321期2期 .333期4期 .34最新壓力性損傷分期最新壓力性損傷分期深部組織損傷不可分期 .35與其他皮膚損傷的鑒別與其他皮膚損傷的鑒別失禁性皮炎骶尾部畸胎瘤

10、術(shù)后撕脫傷骨髓移植后 .36腦膜膨出脊髓外翻.37兒童壓力性損傷的管理兒童壓力性損傷的管理 制度落實 質(zhì)量控制 指南團隊協(xié)作1.傷口小組2.健全培訓(xùn)3.落實措施4.記錄正確1.臨床護士2.造口治療師3.醫(yī)生團隊4.營養(yǎng)師l風(fēng)險評估l報告制度l會診制度l交接班l(xiāng)評估工具l規(guī)范分期l處理原則l定期更新.38l壓瘡風(fēng)險評估、報告流程.doc.39加強評估預(yù)防發(fā)生早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)早預(yù)報處理創(chuàng)面預(yù)防并發(fā)癥.40預(yù)防預(yù)防“對危險的早期識別、實施有效的預(yù)防措施”解除壓力加強皮膚檢查翻身/體位調(diào)整營養(yǎng)支持 避免剪切力和摩擦力健康教育預(yù)防措施.41l入院后24h內(nèi)進行評估,早期識別高危人群, 對高?；純撼掷m(xù)危險評估

11、l新生兒和嬰幼兒：評估枕部皮膚l每天檢查二次醫(yī)療器械下方及周圍的皮膚，有無壓力相關(guān)皮膚損傷的跡象 注：危險評估量表無法涵蓋所有危險因素, 必須進行皮膚檢查和臨床判斷相結(jié)合的全面評估！.42使壓力重新分布： 選擇合適的床墊 與年齡匹配 安全舒適 減少壓力，促進血流 選擇合適的支撐面和體位擺放注：任何的減壓產(chǎn)品都不能取消壓力，在病情注允許的情況下仍強調(diào)翻身！.43定時翻身是緩解局部受壓的主要預(yù)防措施。Neidig等研究發(fā)現(xiàn), 心臟手術(shù)后患兒實施2h翻身的護理措施后, 壓瘡發(fā)生率從16.9%下降到4.8%確保足跟不碰觸床面，并間歇性還原Silverwood報道骨科手術(shù)后患兒使用凝膠墊后足跟壓瘡發(fā)生率

12、顯著降低翻身頻率：一般q2h或更短新生兒：q4h調(diào)整體位.44*長期坐輪椅的患兒：每小時做撐起運動,較小患兒經(jīng)常挪動或托起臀部*鎮(zhèn)靜治療和輔助通氣的患兒：頻繁調(diào)整其頭部位置*定期調(diào)整墊枕、輪椅、矯形器的選擇*定期更換血壓袖帶、氧飽和度探頭的部位*確保設(shè)備無直接放于皮膚表面.45*保持床面清潔干燥和平整*移動患兒時動作輕柔、不拖拉*好發(fā)部位使用潤膚劑或透明敷貼*床頭抬高控制在30以內(nèi).46PICU15-20%的患兒存在營養(yǎng)不良1.定期評估營養(yǎng)需求 持續(xù)監(jiān)測體重、24h出入量、白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)2.制定個體化營養(yǎng)護理計劃 蛋白質(zhì)、精氨酸、維生素C、維生素A、鋅等具有預(yù)防和促進壓力性損

13、傷愈合的作用3.確保充分補液4.經(jīng)口攝入量不足，進行與年齡匹配的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持.47輕度皮膚受損，加強預(yù)防、增強機體保護因素1正確使用預(yù)防性敷料敷料損壞、移位、脫落或潮濕，及時更換更換敷料時評估皮膚有無受損跡象采用預(yù)防性敷料，維持原有的預(yù)防措施2345.48l選擇預(yù)防性敷料時，應(yīng)考慮：對微氣候的管理作用易于粘貼和去除合適的敷料尺寸便于規(guī)律性的評估皮膚應(yīng)用的解剖部位選用局部護理產(chǎn)品時，考慮患者年齡、表皮成熟度、皮膚情況、產(chǎn)品粘性、皮膚敏感性以及產(chǎn)品的潛在毒性.49皮膚損傷危險的評估和預(yù)防疼痛評估和干預(yù)感染和交叉感染的危險評估和預(yù)防創(chuàng)面評估和記錄敷料選擇創(chuàng)面護理效果的監(jiān)測與評價.50Young

14、：創(chuàng)面類型、部位、尺寸(長度、寬度和深度) 、周圍皮膚情況、滲出液的特點、特殊氣味、感染征象、疼痛程度、皮膚過敏征象等Quigley：發(fā)生部位、分期、范圍和深度、創(chuàng)面基底情況、分泌物和氣味、有無竇道和瘺管、創(chuàng)面邊緣組織和周圍皮膚情況、使用的敷料類型.51l換藥時評估傷口情況，調(diào)整治療方案l評估傷口時，保持中立位置l統(tǒng)一、規(guī)范測量傷口大小及深度l測量傷口深度、竇道、瘺管、潛行等，避免造成新的損傷l使用標(biāo)準(zhǔn)的拍攝技術(shù)檢測傷口愈合情況.52視覺模擬評分法(VAS)表情疼痛評定量表（FACE）FLACC量表部位頻率強度神經(jīng)末梢暴露 內(nèi)容內(nèi)容工工 具具.531234清除壞死組織清潔創(chuàng)面預(yù)防感染促進愈合生理鹽水能有效清潔創(chuàng)面進行細(xì)菌培養(yǎng)局部：抗菌敷料全身：抗生素治療濕性愈合理論：合適的敷料負(fù)壓創(chuàng)面治療表皮破損或水皰保護皮膚.54壓瘡愈合評估工具（PUSH）*有效地觀察和測量創(chuàng)面大小*根據(jù)傷口的表面積、分泌物以及組織類型進行分類*記錄各個創(chuàng)面特征所得分?jǐn)?shù),將分?jǐn)?shù)相加得到總分*連續(xù)測量一段時間, 比較總分大小,說