中醫(yī)住院病歷(終末)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上中醫(yī)住院病歷（終末）質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）病歷號： 科室： 病人姓名： 經(jīng)管醫(yī)生： 病歷得分： 等級： 評閱者：項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分病案首頁10分*醫(yī)療信息未填寫（指缺首頁）或缺五項(xiàng)以上乙級單否傳染病及其他規(guī)定需報卡的疾病漏報3分*血型書寫錯誤乙級單否*西醫(yī)主要診斷選擇錯誤或出院中醫(yī)病名、證候診斷錯誤或嚴(yán)重漏項(xiàng)3分無科主任、主（副）任（或病房主管醫(yī)師）簽字3分醫(yī)院感染未填2分藥物不良反應(yīng)或藥物過敏未填寫2分非標(biāo)準(zhǔn)化書寫（指上述未涉及的缺項(xiàng)等情況）1分/項(xiàng)入院記錄20分*無入院記錄或?qū)嵙?xí)醫(yī)師代替執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或雖為執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫而無本院醫(yī)師簽名，或入院記錄未在24小時內(nèi)完

2、成丙級單否一般項(xiàng)目填寫不全0.2分/主訴有缺陷或不能導(dǎo)出第一診斷13分現(xiàn)病史5分現(xiàn)病史描述有缺陷，未參考中醫(yī)十問內(nèi)容，發(fā)病后院外診治情況敘述不詳細(xì)一般缺陷-1，重大-3主訴與現(xiàn)病史不符2分無既往史/個人史/婚育史/家族史或記錄缺陷2分/項(xiàng)體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及鑒別意義的陰性體征；3分/項(xiàng)無?？茩z查。2分/項(xiàng)?？撇轶w記錄有缺陷。1分輔助檢查缺陷或空缺0.52分初步診斷有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性較大的診斷）。2分缺醫(yī)師簽名或簽名不規(guī)范2分病程記錄50分初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤、不全或無簽名及日期，或修改診斷時未記錄修改理由 2分/項(xiàng)*首次病程記錄中無診斷

3、依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃或中醫(yī)辯病辯證依據(jù)之一者乙級單否*首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成乙級單否首程中病例特點(diǎn)書寫不規(guī)范不完善3分中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)不全面準(zhǔn)確.鑒別診斷缺或有誤13分診療計劃中檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等內(nèi)容不具體1分/項(xiàng)上級醫(yī)師未按時查房2分/次上級醫(yī)師查房記錄有缺陷3分/項(xiàng)中醫(yī)治療（針灸、藥物、手法）等無辨證、缺記錄2分/次主要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善 3分/項(xiàng)治療檢查不當(dāng)或抗生素運(yùn)用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南3分*理法方藥缺陷乙級單否*主病主癥辨證有明顯缺陷乙級單否*交（接）班記錄空缺或未在24小時內(nèi)書寫乙級單否*轉(zhuǎn)出（入）記錄空缺或未在24

4、小時內(nèi)書寫乙級單否交接班記錄或轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷2分/處不按時書寫病程記錄2分/次*無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄，無查房醫(yī)師審核簽名無查房記錄乙級單否，查房者未簽名4分*有搶救醫(yī)囑無搶救記錄丙級單否搶救記錄中無參加者的姓名職稱及上級醫(yī)師意見或其他缺陷3分搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成4分*無特殊檢查/治療（含自費(fèi)應(yīng)用的貴重藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體）/手術(shù)/麻醉同意書或同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字乙級單否各種同意書有缺陷2分/項(xiàng)特殊檢查、治療未做記錄或記錄有缺陷3分/次缺醫(yī)患溝通記錄5分醫(yī)患溝通缺陷或無醫(yī)師、患者本人/家屬意見及簽名15分*中等以上的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或缺主持人簽名無討論

5、乙級單否，缺簽名4分*新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級單否無術(shù)前小結(jié)記錄，無手術(shù)前術(shù)者查看病人的記錄各5分無麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄5分*無麻醉記錄乙級單否麻醉記錄書寫缺陷15分*無手術(shù)記錄或手術(shù)記錄書寫人員不符合要求丙級單否手術(shù)記錄無手術(shù)者簽名或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成4分手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2分/處無術(shù)后首次病程記錄5分無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3分術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3分術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄2分*無死亡討論記錄乙級單否*未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字乙級單否自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字5分無階段小結(jié)或小結(jié)有缺陷13分無會診記錄或

6、記錄有缺陷13病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果2分/處異常檢查無分析、判斷、處理的記錄2分/次主要醫(yī)囑的修改病程中未反應(yīng)和分析2分/次缺出院前一天（或當(dāng)天）記錄2分缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄2分*實(shí)習(xí)進(jìn)修生書寫的病程無本機(jī)構(gòu)合法醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名乙級單否*實(shí)習(xí)進(jìn)修生書寫的醫(yī)囑無本機(jī)構(gòu)合法醫(yī)務(wù)人員簽名丙級單否出院記錄10分*缺出院（死亡）記錄或死亡記錄中病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等內(nèi)容有重大缺陷乙級單否出院（死亡）記錄有缺陷1分/處*未按時完成出院（死亡）記錄乙級單否各種醫(yī)療證明（出病危通知書、死亡證明等）未粘貼在病歷中2分/項(xiàng)輔助檢查及醫(yī)囑5分*缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告乙級單否輔助檢查有醫(yī)囑無報告單1分/張*輸血缺血型鑒定或合血結(jié)果報告乙級單否缺輸血相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功3分檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2分書寫基本要求5分*病歷中摹仿或代替他人簽名乙級單否*缺整頁病歷記錄造成病案不完整乙級單否*涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤丙級單否病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）2分字跡潦草、不能確認(rèn)2分計算機(jī)打印病歷缺醫(yī)師手寫簽名3分/處病歷眉欄填寫不完整0.2/處醫(yī)囑單缺簽名或有非醫(yī)囑內(nèi)容1分