康復(fù)醫(yī)學(xué)科記錄模板

1、福建省第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 骨關(guān)節(jié)康復(fù)評(píng)估記錄表 編號(hào)：姓名：胡某 性別：男 年齡：20y 床號(hào)： 1 住院號(hào)：465950 病區(qū)：一家庭住址：診斷：左股骨下段骨折術(shù)后病歷摘要：患者二月前因外傷致左下肢疼痛，活動(dòng)受限，就診于礦總院，經(jīng)診為左股骨下段骨折，予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后對(duì)癥治療。評(píng)估：左膝外側(cè)可見15cm手術(shù)瘢痕，愈合好，壓痛及腫脹明顯； 左膝主動(dòng)屈曲30°，伸展0°； 小腿最粗處周徑左側(cè)34cm，右側(cè)36cm；髕骨上10cm周徑左側(cè)40cm，右側(cè)42cm活動(dòng)時(shí)VAS：5/10；左伸膝肌力3級(jí)，屈膝肌力4級(jí)；Barthel指數(shù)：75分（步行、上下樓不能）。評(píng)估結(jié)論

2、：左膝關(guān)節(jié)功能障礙。治療目的： 短期目標(biāo)：改善左膝關(guān)節(jié)功能，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，緩解疼痛，消除腫脹。 長期目標(biāo)：回歸家庭社會(huì)。治療方案：1、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) qd 2、低頻電治療 qd 3、運(yùn)動(dòng)療法 qd 日期：2011-04-25 醫(yī)師：治 療 記 錄2011-4-25 患者胡某，左股骨下段骨折術(shù)后伴功能受限兩月余。治療首次評(píng)估：左膝主動(dòng)屈曲30°，伸展0°，左膝屈曲活動(dòng)受限明顯；小腿最粗處周徑左側(cè)34cm，右側(cè)36cm，髕骨上10cm周徑左側(cè)40cm，右側(cè)42cm左下肢肌肉萎縮明顯，活動(dòng)時(shí)VAS：5/10,伸膝肌力3級(jí)，屈膝肌力4級(jí)，Barthel指數(shù)：75分（步行、上下樓不能

3、）。治療目標(biāo)：兩周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)到60°，左下肢周徑增加0.5-1cm，緩解疼痛VAS降至4/10，改善步態(tài)。治療方案：1、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：髕股關(guān)節(jié)、股脛關(guān)節(jié)、脛腓關(guān)節(jié)，首次治療針對(duì)髕股、股脛關(guān)節(jié)松動(dòng)，采用1、2級(jí)手法，緩解關(guān)節(jié)僵硬及疼痛，增加活動(dòng)范圍。2、低頻電治療：左股四頭肌及左小腿，2處方，20min，緩解肌肉萎縮，增加肌肉力量。3、運(yùn)動(dòng)療法：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練為主。肌力訓(xùn)練早期以膝關(guān)節(jié)周圍肌肉靜力性收縮為主，每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持10s，10次為1組，做10組，每天2-3次。責(zé)任治療師簽名： 治療組長簽名： 2011-4-27 患者治療后無明顯疼痛不適，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲增加至40&

4、#176;，繼續(xù)原治療方案，松動(dòng)手法可用3、4級(jí)手法，肌力訓(xùn)練增加股四頭肌訓(xùn)練椅訓(xùn)練，采用多角度等長訓(xùn)練，增加屈伸膝關(guān)節(jié)肌力。責(zé)任治療師簽名： 治療組長簽名： 2011-5-5 治療中期評(píng)估：患者左膝主動(dòng)屈曲達(dá)到60°，伸展0°；小腿最粗處周徑左側(cè)35cm，右側(cè)36cm，髕骨上10cm周徑左側(cè)41cm，右側(cè)42cm，VAS：4/10, Barthel指數(shù)：85分,拄雙腋拐可獨(dú)立步行100m。治療目標(biāo)：兩周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)到90°，可以完成上下樓梯動(dòng)作。治療方案：繼續(xù)原治療方案關(guān)節(jié)松動(dòng)、低頻電治療、運(yùn)動(dòng)療法，松動(dòng)手法多采用4級(jí)手法，注意患者治療反應(yīng)，增加關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練，牽伸重量為3kg，根據(jù)患者反應(yīng)增減。責(zé)任治療師簽名： 治療組長簽名： 2011-5-10 患者治療過程中無明顯不適，繼續(xù)原治療方案。責(zé)任治療師簽名： 治療組長簽名： 2011-5-20 治療出院評(píng)估：患者左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)到90°，左下肢周徑較健側(cè)差0.5cm，VAS：3/10, Barthel指數(shù)：100分，患者現(xiàn)可獨(dú)立步