公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)換證復(fù)核申請書

1、附件I公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)換證復(fù)核申請書申請機(jī)構(gòu)名稱： （章）申請日期：年月日交通運(yùn)輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局制填表須知一、本表統(tǒng)一采用 A4 尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測機(jī)構(gòu)對 填表內(nèi)容的真實(shí)、可靠性負(fù)責(zé)。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時(shí)，可按本表格格式 增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機(jī)構(gòu) ”指的是檢測機(jī)構(gòu)不是獨(dú)立法人其所屬的法 人機(jī)構(gòu)。若為獨(dú)立法人的此項(xiàng)不填。四、本申請書所選“內(nèi)打”五、檢測機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷欄：分別填寫檢測機(jī)構(gòu)行政、技 術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡歷。六、本申請書適用換證和增項(xiàng)復(fù)核的申請。、試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)綜合情況（李娜負(fù)責(zé)填寫）機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)性質(zhì)社團(tuán)法人事業(yè)法人

2、企業(yè)法人其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail所屬法人 機(jī)構(gòu)名稱及法 人代表所屬法人 機(jī)構(gòu)性質(zhì)社團(tuán)法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人或 機(jī)構(gòu)行政負(fù)責(zé) 人電話手機(jī)營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號人 員 情 況持試驗(yàn)檢測人員 證書總?cè)藬?shù)持試驗(yàn)檢測工程師 證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)試驗(yàn)檢測用房 總面積（m2）行政、技術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別出生 日期職務(wù)職稱專業(yè)從事試驗(yàn) 檢測年限試驗(yàn)檢測 證書編號申請類型換證復(fù)核曽項(xiàng)復(fù)核申請換證復(fù)核等級類型或 增項(xiàng)內(nèi)容已有等級類型或 已批準(zhǔn)的增項(xiàng)內(nèi)容認(rèn)證/認(rèn)可情況（認(rèn)證/認(rèn)可部門/時(shí)間/證號）1、組織機(jī)構(gòu)框圖（張志負(fù)責(zé)人填寫）注：1獨(dú)立法

3、人的畫出本試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系 ；2. 非獨(dú)立法人的畫出本試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)在母體法人中所處位置、所有（人事、財(cái)務(wù)、后勤保障） 二級機(jī)構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；3. 直接關(guān)系用實(shí)線連接，間接關(guān)系用虛線連接。二、試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷（李娜負(fù)責(zé)填寫）姓名性別出生日期照片學(xué)歷職稱從事試驗(yàn)檢測工作年限畢業(yè)院校、專業(yè)、時(shí)間職務(wù)試驗(yàn)檢測 證書編號業(yè) 務(wù) 專 長本 人 主 要 工 作 經(jīng) 歷 和 試 驗(yàn) 檢 測 業(yè) 績本人簽名：注：主要負(fù)責(zé)人指機(jī)構(gòu)行政、技術(shù)、質(zhì)量負(fù)責(zé)人。四、試驗(yàn)檢測人員、設(shè)備、環(huán)境變動(dòng)情況一覽表（李娜負(fù)責(zé)填寫）內(nèi)容申報(bào)等級（或上次復(fù)核）情況目前情況檢測 人員職務(wù)姓名職稱試驗(yàn)檢

4、測證書編號職務(wù)姓名職稱試驗(yàn)檢測證書編號行政負(fù)責(zé)人行政負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)里負(fù)責(zé)人質(zhì)里負(fù)責(zé)人檢測人員持證總?cè)藬?shù)： 人，其中檢測工程師：人（目前仍有 人在崗），檢測員 人（目前仍有 人在崗），相關(guān)專業(yè)咼級職稱人數(shù)： 人檢測人員持證總?cè)藬?shù)：人，其中檢測工程師：人，檢測員人，相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)：人檢測人員變動(dòng)情況：儀器設(shè)備儀器設(shè)備：臺(tái)（套），價(jià)值：萬元儀器設(shè)備：臺(tái)（套），價(jià)值：萬兀主要增加儀器設(shè)備：工作環(huán)境機(jī)構(gòu)地址：用房面積：m2,其中試驗(yàn)室m2機(jī)構(gòu)地址：用房面積：m2,其中試驗(yàn)室m2五、在崗人員一覽表（李娜負(fù)責(zé)填寫）第_頁共_頁序 號姓名性 別出生年月崗位職務(wù) 任職部門學(xué)歷和專業(yè)職稱試驗(yàn)檢

5、測 證書編號勞動(dòng)合同（年限）社會(huì)保險(xiǎn) （保險(xiǎn)種 類）從事試驗(yàn) 檢測年限是否新增人 員/來本機(jī)構(gòu)時(shí)間注：新增人員是指上次等級評定或換證復(fù)核后增加的人員。第_頁共_頁序號試驗(yàn)檢測參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測方法 和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注、土申請參數(shù)強(qiáng)制性參數(shù)1顆粒級配2界限含水率3最大干密度4最佳含水率5CBR非強(qiáng)制性參數(shù)1天然稠度2比重3回彈模量4有機(jī)質(zhì)含量5燒失量六、試驗(yàn)檢測業(yè)務(wù)范圍表第_頁共_頁序號試驗(yàn)檢測參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測方法 和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注未申請參數(shù)：、集料申請參數(shù)強(qiáng)制性參數(shù)，1顆粒級配2針片狀顆粒含量3壓碎

6、值4磨耗值5細(xì)集料含泥量6砂當(dāng)量非強(qiáng)制性參數(shù)1堅(jiān)固性2密度3吸水率第_頁共_頁序號試驗(yàn)檢測參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測方法 和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注4軟弱顆粒含量5細(xì)集料棱角性6含水率7泥塊含量8有機(jī)質(zhì)含量9亞甲籃值MBV10礦粉親水系數(shù)三、巖石申請參數(shù)強(qiáng)制性參數(shù)1單軸抗壓強(qiáng)度非強(qiáng)制性參數(shù)1抗凍性2含水率3密度第_頁共_頁序號試驗(yàn)檢測參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測方法 和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注4毛體積密度5吸水率四、水泥申請參數(shù)強(qiáng)制性參數(shù)1密度2比表面積3凝結(jié)時(shí)間4安定性5膠砂強(qiáng)度非強(qiáng)制性參數(shù)1標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量2燒失量3膠砂流動(dòng)度第_頁共

7、_頁序號試驗(yàn)檢測參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測方法 和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注非申請參數(shù)五、水泥混凝土、砂漿強(qiáng)制性參數(shù)，劈裂抗拉強(qiáng)度，抗折彈性模量，砂漿稠度，分層度，干縮率1抗壓強(qiáng)度2抗折強(qiáng)度3配合比設(shè)計(jì)4坍落度5含氣量6混凝土凝結(jié)時(shí)間7抗?jié)B性8表觀密度非強(qiáng)制性參數(shù)1抗壓彈性模量2泌水率注：1.填寫時(shí)應(yīng)按公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測項(xiàng)目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程綜合甲級為例。2增項(xiàng)復(fù)核只填寫增加部分七、試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備一覽表（張露負(fù)責(zé)填寫）序號設(shè)備編號設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價(jià)（元）量程或規(guī)格準(zhǔn)確度檢定/校準(zhǔn)周期

8、檢定/校準(zhǔn)單位最近檢定/校準(zhǔn)日期保管人備注一、土強(qiáng)制性儀器設(shè)備12非強(qiáng)制性儀器設(shè)備12缺少的儀器設(shè)備：二、集料注：1.填寫時(shí)應(yīng)按公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測項(xiàng)目及參數(shù)順序填寫，填完一個(gè)大項(xiàng)的強(qiáng)制性、非強(qiáng)制性、缺少的儀器設(shè)備再填寫下 一個(gè)大項(xiàng)的儀器設(shè)備，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項(xiàng)申報(bào)只填寫增加部分。八、試驗(yàn)檢測主要業(yè)績一覽表（許占穩(wěn)負(fù)責(zé)填寫）序號項(xiàng)目名稱主要工作內(nèi)容及工作量項(xiàng)目（或授權(quán)）負(fù)責(zé)人起止日期完成情況注：1填寫時(shí)應(yīng)按時(shí)間順序填寫，現(xiàn)場檢測項(xiàng)目應(yīng)填寫具有一定檢測規(guī)模和技術(shù)難度，能代表機(jī)構(gòu)技術(shù)能力的項(xiàng)目?，F(xiàn)場核查時(shí)應(yīng)提供合同或監(jiān)督備案通知 書作為證明材料。2增項(xiàng)復(fù)

9、核只填寫增加部分。九、實(shí)際開展參數(shù)一覽表（張志負(fù)責(zé)填寫）序號項(xiàng)目批準(zhǔn)參數(shù)實(shí)際開展參數(shù)未開展參數(shù)總計(jì)%個(gè)個(gè)個(gè)注：1填寫時(shí)應(yīng)按公路工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列參數(shù)順序填寫，現(xiàn)場核查時(shí)應(yīng)提供報(bào)告原件。2增項(xiàng)復(fù)核只填寫增加部分。十、試驗(yàn)檢測人員培訓(xùn)記錄一覽表（李娜負(fù)責(zé)填寫）序號培訓(xùn)名稱培訓(xùn)組織單位主要培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間主講人參加培訓(xùn)的試驗(yàn)檢測人員培訓(xùn)效果注：按參加新標(biāo)準(zhǔn)、新規(guī)范的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)新辦法的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)管理部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識培訓(xùn) 等分類填寫。卜一、參加能力驗(yàn)證和比對試驗(yàn)記錄一覽表（許占穩(wěn)負(fù)責(zé)填寫）序號項(xiàng)目（參數(shù)）名稱能力驗(yàn)證和比對試驗(yàn) 組織單位參加單位起止日期參加人員評價(jià)結(jié)果十二、受表彰和處罰（包括通報(bào)批評）情況一覽表（許占穩(wěn)負(fù)