耳鼻喉科學(xué)：鼻腔疾病(五年制）1

1、 鼻鼻 腔腔 外外 側(cè)側(cè) 壁壁 Rhinosinusitis 鼻鼻-鼻竇炎是指鼻鼻竇炎是指鼻-鼻竇粘膜的鼻竇粘膜的化膿性炎癥，分為急性和慢性化膿性炎癥，分為急性和慢性，以后者居多。前組鼻竇炎發(fā)，以后者居多。前組鼻竇炎發(fā)病率最高，其中及上頷竇最常病率最高，其中及上頷竇最常見。見。 u1 竇口小、竇腔大、不規(guī)則，稍有狹窄竇口小、竇腔大、不規(guī)則，稍有狹窄或阻塞，即導(dǎo)致鼻竇通氣引流障礙?；蜃枞磳?dǎo)致鼻竇通氣引流障礙。u2 鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻腔粘鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻腔粘膜炎癥常累及鼻竇炎癥。膜炎癥常累及鼻竇炎癥。 3 各竇口彼此相鄰，一竇發(fā)病各竇口彼此相鄰，一竇發(fā)病可累及他竇。可累及

2、他竇。 4 各竇自身特點及竇各竇自身特點及竇的位置：的位置：上頷竇最大、竇底低、竇上頷竇最大、竇底低、竇高高，在中鼻道外側(cè)壁的位置最后，在中鼻道外側(cè)壁的位置最后、最低，故受累機會最多。篩、最低，故受累機會最多。篩竇呈蜂窩狀，不利于引流。此竇呈蜂窩狀，不利于引流。此外兩竇發(fā)育最早，故兒童期可外兩竇發(fā)育最早，故兒童期可患病?；疾?。 急性鼻急性鼻-鼻竇炎鼻竇炎（acute rhinitis sinusitis）多繼）多繼發(fā)于急性鼻炎。其病理改變主發(fā)于急性鼻炎。其病理改變主要是鼻竇粘膜的急性卡他性炎要是鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥和化膿性炎癥。癥和化膿性炎癥。 致病菌致病菌 病毒：病毒： 上呼吸道在防御鼻

3、病毒方面很少有作用，因上呼吸道在防御鼻病毒方面很少有作用，因90%發(fā)發(fā)上的非免疫缺陷預(yù)防接種過的個體仍可以被感染。上的非免疫缺陷預(yù)防接種過的個體仍可以被感染。 鼻病毒鼻病毒 占占50%流感病毒流感病毒A和和B副流感病毒副流感病毒呼吸道合胞體病毒呼吸道合胞體病毒腺病毒腺病毒腸病毒腸病毒 1） 在感染的病例中，大約在感染的病例中，大約75%繼發(fā)上呼吸道繼發(fā)上呼吸道感染癥狀。在鼻腔先暴露后，病毒向后輸送到感染癥狀。在鼻腔先暴露后，病毒向后輸送到鼻咽部，附著于細胞間粘附分子鼻咽部，附著于細胞間粘附分子1，導(dǎo)致多個導(dǎo)致多個炎癥通路激活。炎癥通路激活。 2） 副交感神經(jīng)系統(tǒng)占優(yōu)勢的自主神經(jīng)系統(tǒng)反副交感神經(jīng)

4、系統(tǒng)占優(yōu)勢的自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，導(dǎo)致鼻甲脈管系統(tǒng)充血、血漿的細胞之間應(yīng)，導(dǎo)致鼻甲脈管系統(tǒng)充血、血漿的細胞之間滲漏、漿性粘液分泌物以及痛覺神經(jīng)與咳嗽反滲漏、漿性粘液分泌物以及痛覺神經(jīng)與咳嗽反射興奮。射興奮。 致病菌致病菌多見化膿球菌，如肺炎雙球菌多見化膿球菌，如肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌等。其次為桿、溶血型鏈球菌等。其次為桿菌，如流感桿菌、變型桿菌等菌，如流感桿菌、變型桿菌等。此外厭氧菌感染。多為混合。此外厭氧菌感染。多為混合感染。感染。 急性鼻急性鼻-鼻竇炎細菌學(xué)研究鼻竇炎細菌學(xué)研究肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它厭氧菌厭氧菌1 初起為他卡期：初起為他卡期：

5、2 進而發(fā)展化膿期：進而發(fā)展化膿期：3 炎癥侵及骨質(zhì)或經(jīng)血道擴散炎癥侵及骨質(zhì)或經(jīng)血道擴散引起骨髓炎或眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)引起骨髓炎或眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。癥。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Clinical features 一、全身癥狀一、全身癥狀 因常繼發(fā)于上感因常繼發(fā)于上感或急性鼻炎，故原癥狀加重，或急性鼻炎，故原癥狀加重，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，全身不適。出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，全身不適。小兒可發(fā)生嘔吐、腹瀉、咳嗽小兒可發(fā)生嘔吐、腹瀉、咳嗽等上呼吸道癥狀。等上呼吸道癥狀。二、局部癥狀二、局部癥狀 local the symptom鼻塞鼻塞(snuffle)：多膿涕多膿涕(purulent)：頭痛或局部疼痛頭痛或局部疼痛(th

6、orbbing pain)： 各鼻竇炎引起的頭痛和疼痛各各鼻竇炎引起的頭痛和疼痛各有特點：有特點： 1、急性上頜竇炎：眶上額部痛、急性上頜竇炎：眶上額部痛，伴有同側(cè)面部痛或上列磨牙，伴有同側(cè)面部痛或上列磨牙痛，牙源性上頷竇炎與鼻源性痛，牙源性上頷竇炎與鼻源性者相比較，后者局部痛較輕微者相比較，后者局部痛較輕微。晨起不痛，上午輕，午后重。晨起不痛，上午輕，午后重；站立或久坐時痛，側(cè)臥患側(cè)；站立或久坐時痛，側(cè)臥患側(cè)居上時輕。均與上頷竇的通氣居上時輕。均與上頷竇的通氣引流有關(guān)。引流有關(guān)。 2、急性篩竇炎：一般頭痛較輕、急性篩竇炎：一般頭痛較輕，形式多樣。前組篩竇炎的頭，形式多樣。前組篩竇炎的頭痛有時

7、與急性額竇炎相似。后痛有時與急性額竇炎相似。后組篩竇炎則與急性蝶竇炎相似組篩竇炎則與急性蝶竇炎相似。 3、急性額竇炎：前額部痛具有、急性額竇炎：前額部痛具有周期性，晨起即感頭痛，且逐周期性，晨起即感頭痛，且逐漸加重，至午后開始減輕，晚漸加重，至午后開始減輕，晚間消失，次日重復(fù)發(fā)作。間消失，次日重復(fù)發(fā)作。 4、急性蝶竇炎：顱底或眼球深、急性蝶竇炎：顱底或眼球深處鈍痛，可放射至頭頂和耳后處鈍痛，可放射至頭頂和耳后，亦可引起枕部痛。早晨輕，亦可引起枕部痛。早晨輕，午后重。午后重。 檢查和診斷檢查和診斷 詳細詢問和分析病史，上述詳細詢問和分析病史，上述癥狀出現(xiàn)在急性鼻炎之后，應(yīng)癥狀出現(xiàn)在急性鼻炎之后，

8、應(yīng)首先考慮本病。首先考慮本病。1、局部紅腫和壓痛、局部紅腫和壓痛 ( to locate any pain or swelling. )2、鼻腔檢查、鼻腔檢查 鼻粘膜充血、腫鼻粘膜充血、腫脹，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜脹，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜為甚。鼻腔內(nèi)有大量粘膿或膿為甚。鼻腔內(nèi)有大量粘膿或膿性鼻涕，前組鼻竇炎性鼻涕，前組鼻竇炎-中鼻道中鼻道有膿性物。后組鼻竇炎有膿性物。后組鼻竇炎-嗅裂嗅裂有膿性分泌物。有膿性分泌物。 3、鼻內(nèi)窺鏡檢查、鼻內(nèi)窺鏡檢查 ：利用不同視角的內(nèi)窺鏡檢查鼻利用不同視角的內(nèi)窺鏡檢查鼻腔各壁，并伸入鼻道檢查竇口腔各壁，并伸入鼻道檢查竇口及附近粘膜，可精確判斷鼻腔及附近粘膜，可

9、精確判斷鼻腔粘膜、尤其是竇口及其附近粘粘膜、尤其是竇口及其附近粘膜的病理改變，包括竇口形態(tài)膜的病理改變，包括竇口形態(tài)、粘膜紅腫、水腫程度、息肉、粘膜紅腫、水腫程度、息肉樣變以及膿性分泌物來源。樣變以及膿性分泌物來源。 4、鼻竇影像學(xué)檢查、鼻竇影像學(xué)檢查 鼻竇鼻竇X平平片。鼻竇片。鼻竇CT既可顯鼻竇內(nèi)的炎既可顯鼻竇內(nèi)的炎癥性改變，又可為鼻內(nèi)窺手術(shù)癥性改變，又可為鼻內(nèi)窺手術(shù)前作指引。前作指引。 5、上頜竇穿刺沖洗、上頜竇穿刺沖洗 ：須在?。喉氃诓∪藷o發(fā)熱和在抗生素控制下施人無發(fā)熱和在抗生素控制下施行。既可為診斷，又可為治療行。既可為診斷，又可為治療。膿液可作細菌培養(yǎng)和藥物敏。膿液可作細菌培養(yǎng)和藥物

10、敏感試驗。感試驗。 并發(fā)癥并發(fā)癥 少見少見治療治療 急性鼻急性鼻-鼻竇炎治療原則：根除鼻竇炎治療原則：根除病因，解除鼻腔、鼻竇引流和病因，解除鼻腔、鼻竇引流和通氣障礙：控制感染和預(yù)防并通氣障礙：控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。發(fā)癥。 全身治療全身治療 一般治療一般治療 足量抗生足量抗生素控制感染素控制感染 明確厭氧菌感染者明確厭氧菌感染者應(yīng)同時用替硝唑或甲硝唑應(yīng)同時用替硝唑或甲硝唑 必要必要時全身給予抗變態(tài)反應(yīng)藥物時全身給予抗變態(tài)反應(yīng)藥物 對對鄰近感染病變應(yīng)針對性治療。鄰近感染病變應(yīng)針對性治療。 0102030405060708090100青青霉霉素素力力百百汀汀頭頭孢孢曲曲松松頭頭孢孢克克洛洛頭頭孢孢

11、呋呋辛辛紅紅霉霉素素四四環(huán)環(huán)素素氯氯霉霉素素S SM MZ Zc co o2000200120022000-2002 北京、上海、廣州抗生素耐藥率調(diào)查北京、上海、廣州抗生素耐藥率調(diào)查鼻竇炎細菌學(xué)研究鼻竇炎細菌學(xué)研究2 2、兒童鼻竇炎細菌學(xué)研究、兒童鼻竇炎細菌學(xué)研究010203040506070氨氨芐芐青青霉霉素素力力百百汀汀頭頭孢孢克克洛洛頭頭孢孢呋呋辛辛頭頭孢孢曲曲松松四四環(huán)環(huán)素素氯氯霉霉素素S SM MZ Zc co o2000200120022000-2002 北京、上海、廣州兒童北京、上海、廣州兒童HI的的 抗生素耐藥率調(diào)查抗生素耐藥率調(diào)查 合理選擇抗生素，細菌的治愈率可超過合理選擇抗

12、生素，細菌的治愈率可超過90%：成年輕癥人群成年輕癥人群6周前未使用抗生素：阿莫西林、阿莫西林周前未使用抗生素：阿莫西林、阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛或頭孢地尼?？死S酸、頭孢呋辛或頭孢地尼。-內(nèi)酰胺過敏患者，甲氧芐啶、強力霉素、阿奇霉素、內(nèi)酰胺過敏患者，甲氧芐啶、強力霉素、阿奇霉素、克拉霉素等?？死顾氐?。對對6周前已使用過抗生素的患者：氟喹諾酮類（左氧氟沙周前已使用過抗生素的患者：氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）。星、莫西沙星）。兒童兒童2個例外個例外：1）劑量取決于重量。劑量取決于重量。2）氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）不能氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）不能應(yīng)于兒童人群。應(yīng)于兒

13、童人群。推薦使用上述一種抗生素推薦使用上述一種抗生素10天療程。天療程。局部治療局部治療 用血管收縮劑滴鼻和用血管收縮劑滴鼻和皮質(zhì)類固醇激素，促進引流改皮質(zhì)類固醇激素，促進引流改善、通氣。善、通氣。 額竇環(huán)鉆孔引流額竇環(huán)鉆孔引流 急性額竇炎保急性額竇炎保守冶療無效。守冶療無效。 預(yù)防增強體質(zhì)，改善生活預(yù)防增強體質(zhì)，改善生活和工作環(huán)境。謹防感冒和其它和工作環(huán)境。謹防感冒和其它急性傳染病。急性傳染病。 Chronic rhinosinusitis (CRS)Vital Health Stat 10. 2002;205:1109國民健康調(diào)查數(shù)據(jù)1997美國：15-16加拿大：男3.4，女5.7Lar

14、yngoscope. 2003;113(7):11991205 n73364Scott Med J. 2004;49(4):130133. n872蘇格蘭：9.3-9.6歐盟12國：10.9(6.9-27.1)Allergy. 2011 Sep;66(9):1216-2312各國家，19個中心，n57128慢性鼻鼻竇炎：流行病學(xué)抗生素處方疾?。何涣械?位47.3%慢性鼻鼻竇炎病人處方抗生素慢性鼻-鼻竇炎：重大的健康負擔(dān)和挑戰(zhàn)因鼻-鼻竇炎就診(美國)：18,000,000人次/年Laryngoscope. 2011;121(5): 10921097Otolaryngol Head Neck Su

15、rg. 2004;130(Suppl 1):145慢性鼻-鼻竇炎的病理生理進展與慢性鼻鼻竇炎相關(guān)的因素全身因素局部因素環(huán)境因素 過敏 免疫缺陷 鼻黏膜纖毛功能障礙 囊性纖維化 肉芽腫 GERD 阿司匹林耐受不良 解剖結(jié)構(gòu)異常 贅生物 后天性纖毛功能障礙 既往創(chuàng)傷或手術(shù) 微生物(細菌/真菌/病毒) 有毒化學(xué)物質(zhì) 藥物 Infection and Drug Resistance 2013:6 114黏膜纖毛功能障礙 黏膜纖毛清除功能維持鼻竇內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定十分重要，上皮細胞的纖毛擺動將粘液毯的凝膠層和溶膠層俘獲的抗原細菌和有害顆粒等經(jīng)鼻竇自然引流通道清除。 內(nèi)源性因素：原發(fā)性纖毛運動障礙，Kartage

16、ner綜合癥。外源性因素：外傷、手術(shù)、藥物、空氣、炎性介子。變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎 變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎（AFRS）是真菌性鼻竇炎中最常見的，發(fā)病機理還知之甚少。本病是一種對多種真菌的、IgE介導(dǎo)的反應(yīng)，具務(wù)下列5點可診斷變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎： I型超敏反應(yīng)；鼻息肉??；特征性CT表現(xiàn)；真菌染色或培養(yǎng)陽性；粘稠的嗜酸性粘液蛋白。 嗜酸性細胞性慢性鼻-鼻竇炎 嗜酸性細胞性慢性鼻-鼻竇炎（ECRS）是一類包括各種類型的CSR合并NPS者，以嗜酸性細胞炎癥為主要特征，但有不具備AFRS的任何特征。此病臨床表現(xiàn)為雙側(cè)。無特征性高密度分泌物，以及極少有骨質(zhì)破壞。非IgE依賴性真菌性炎癥 非IgE依賴性

17、真菌性炎癥：最近一些研究指出，正如在AFRS中所觀察到的真菌能導(dǎo)致非1型IgE變態(tài)反應(yīng)機制依賴性CRS炎癥的一個引發(fā)因素。阿司匹林敏感性鼻息肉病 NPS患者同時合并有哮喘和阿司匹林敏感，嗜酸性細胞性慢性鼻-鼻竇炎（ECRS）通常稱為Samter三聯(lián)征。阿司匹林敏感是由于合成過量的白三烯，故其在ECRS發(fā)展中作用明顯。細菌超抗原 細菌超抗原ECRS發(fā)病機制，主要是細菌產(chǎn)生腸毒素，激活T淋巴細胞庫中眾多的亞群。 已經(jīng)證明，在CRS的NP組織中存在針對金黃色葡萄球菌腸毒素A（SEA）和金黃色葡萄球菌腸毒素B（SEB）的葡萄球菌超抗原的特異性抗體。Allergy. 2006;61:12801289慢性

18、鼻鼻竇炎：有息肉/無息肉的免疫特征CRS伴有息肉（CRSwNP）組織腫脹，TGF(轉(zhuǎn)化生長因子)- 高，T-reg活性低組織嗜酸性粒細胞浸潤明顯，IgE水平高；IL-5及IL-13增加（Th2表型）CRS不伴息肉（CRSsNP）纖維化，嗜酸性粒細胞浸潤少IFN(干擾素）-，TGF-及T-reg活性增加（Th1表型）Am J Rhinol. 2008 ; 22(6): 549559機體上皮/粘膜防御相關(guān)基因的異質(zhì)性對環(huán)境因素的反應(yīng)也不同免疫應(yīng)答Th1/Th2傾向性不同不同的臨床表現(xiàn)鼻黏膜呼吸道皮膚腸道慢性鼻鼻竇炎：有息肉/無息肉免疫病理慢性鼻鼻竇炎：免疫細胞因子特征Allergology Int

19、ernational. 2012;61:115-122CRSwNP患者：TGF- 低，但IL-5、IgE水平高于對照組 慢性鼻鼻竇炎：免疫細胞因子特征Allergology International. 2012;61:115-122CRSwNP患者：IL-5、IgE水平高于對照組 慢性鼻鼻竇炎：免疫細胞因子特征CRSwNP患者：ECP(嗜酸性離子蛋白)顯著升高Allergology International. 2012;61:115-122Allergology International. 2012;61:115-122CRSwNP患者同時伴發(fā)哮喘：31.6，而CRSsNP伴哮喘：0.0

20、CRSwNP細胞因子特征與機體的過敏狀態(tài)密切相關(guān)上皮損傷和/或屏障功能障礙金葡菌在鼻竇黏膜定植J Allergy Clin Immunol. 2011;128(6):11981206 分泌超抗原毒素分泌超抗原毒素Th2為主的炎癥反應(yīng)局部產(chǎn)生多克隆IgE大多數(shù)嚴(yán)重CRSwNP患者的組織中尚存在自身抗體嗜酸性粒細胞浸潤肥大細胞脫顆粒導(dǎo)致息肉的形成導(dǎo)致息肉的形成慢性鼻鼻竇炎：超抗原假說J Allergy Clin Immunol. 2011;128(6):11981206 慢性鼻鼻竇炎：免疫屏障假說先天防御分子障礙細菌及真菌定植屏障功能喪失局部PAMPS水平升高抗原激發(fā)后天免疫：超抗原局部發(fā)生自身免

21、疫反應(yīng)J Allergy Clin Immunol. 2011;128(6):11981206 慢性鼻慢性鼻- -鼻竇炎的臨床診斷鼻竇炎的臨床診斷 鼻塞: 83.7% 黏膿鼻涕:63.6% 顏面腫痛 :64.7% 嗅覺減退 :48.5%Hastan et al Allergy 2011;66:1216-23慢性鼻鼻竇炎：臨床癥狀GA2LEN-歐盟19個調(diào)查中心n57128慢性鼻鼻竇炎：檢查鼻鏡鼻粘膜細胞學(xué)、活檢及細菌學(xué)檢查纖毛功能檢查鼻氣道阻力評估嗅覺檢查阿司匹林或其它鼻激發(fā)試驗血液學(xué)檢查過敏試驗下呼吸道評估體液免疫缺陷粘膜功能異常慢性鼻竇炎CRS變應(yīng)性鼻炎AR細菌感染CRSsNPCRSwNP

22、有其它炎癥特征有嗜酸性粒細胞炎癥特征NARGERDNARVMR結(jié)節(jié)病有嗜酸性粒細胞炎癥特征有其它炎癥特征無真菌菌絲嗜酸性黏液伴真菌菌絲(真菌皮膚試驗陽性)典型AFRS阿司匹林耐受阿司匹林敏感阿司匹林耐受阿司匹林敏感VMR：血管運動性鼻炎NAR：非過敏性鼻炎GERD：胃食道反流病AFRS：過敏性真菌性鼻鼻竇炎Meltzer et al J Allergy Clin Immunol.2004;114(6,suppl):S155-S212Rhinology, Supplement 20, 2007耳鼻喉專科CRSsNP成人患者診治流程耳鼻喉?？艭RSwNP成人患者診治流程Rhinology, Sup

23、plement 20, 2007 癥狀持續(xù)時間 12 周鼻及付鼻竇炎癥癥狀鼻塞或流涕（前/后鼻漏），兩者必具其一 顏面疼痛/壓迫感 嗅覺減退或喪失 同時有明顯的疾病征兆，鼻鏡檢查有任一體征：鼻息肉 和/或中鼻竇膿性分泌物 和/或中鼻道水腫/腫脹 和/或：- CT影像改變竇口鼻道復(fù)合體/鼻竇粘膜改變慢性鼻鼻竇炎的診斷EPOS2012： CRSsNP/CRSwNP診斷Rhinol Suppl. 2012;23:1298慢性鼻鼻竇炎的診斷Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(3 Suppl)S1S31.美國耳鼻喉-頭頸外科學(xué)會臨床實踐指南診斷 下列癥狀下列癥狀兩種

24、，且持續(xù)時間兩種，且持續(xù)時間1212周周-黏膿性鼻涕-鼻塞-顏面疼痛/壓迫感/腫脹感-嗅覺減退和和 一種或更多的炎癥客觀指標(biāo)一種或更多的炎癥客觀指標(biāo)-鼻鏡：膿液、黏膜腫脹或息肉-影像學(xué)檢查：鼻竇炎癥慢性鼻-鼻竇炎的診斷1. 主要癥狀：黏性或膿性鼻涕、鼻塞2. 次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失 診斷時以上兩種或兩種以上相關(guān)癥狀兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù) 其中主要癥狀中的鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕必具其一主要癥狀中的鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕必具其一慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（2012 昆明）中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 2013,48:92-94中國耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn) Mayo Clin P

25、roc. 2011;86(5):427-443各指南的CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 Mayo Clin Proc. 2011;86(5):427-443各指南對CRS診斷的推薦（續(xù)）EPOS2012 inflammation of the nose and the paranasal sinuses characterised by two or more symptoms, one of which should be either nasal blockage/obstructi

26、on/congestion or nasal discharge (anterior/posterior nasal drip): facial pain/pressure reduction or loss of smellfor 12 weeksThis should be supported by demonstrable disease Either endoscopic signs of: nasal polyps, and/or mucopurulent discharge primarily from middle meatus and/or oedema/mucosal obs

27、truction primarily in middle meatusand/or CT changes: mucosal changes within the ostiomeatal complex and/orsinuses慢性鼻慢性鼻-鼻竇炎的治療鼻竇炎的治療藥物治療手術(shù)治療血管擴張 血漿滲出 細胞浸潤 腺體增生促炎細胞因子 粘附因子中鼻道引流障礙竇口引流不暢 粘膜腫脹 粘液變稠上皮細胞 T細胞 纖毛損傷手術(shù)和非手術(shù)治療對慢性鼻竇炎的作用啟動因素-手術(shù)目標(biāo)：為粘膜炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造符合生理需求的局部環(huán)境為目標(biāo) 手術(shù)治療手術(shù)原則：結(jié)構(gòu)重建、清除病變、改善通氣、通暢引流、粘膜保留注意：不能寄

28、希望于單純依靠手術(shù)的方式解決所有問題，手術(shù)本身不能直接治療炎癥 許庚教授：2012版本的慢性鼻竇炎治療指南編制中將對手術(shù)適應(yīng)癥提出更嚴(yán)格的要求手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥：慢性鼻慢性鼻- -鼻賽炎有以下情況之一者可手術(shù)治療：鼻賽炎有以下情況之一者可手術(shù)治療：1 1影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常。學(xué)異常。2 2影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉。影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉。3 3經(jīng)藥物治療，癥狀改善不滿意。經(jīng)藥物治療，癥狀改善不滿意。4. 4. 出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥。出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥。 手術(shù)治療不同于不同于CPOSCPOS（200

29、8 2008 南昌）的表述南昌）的表述：兒童：兒童1212歲以下原則上不宜手術(shù)歲以下原則上不宜手術(shù)。非手術(shù)治療 大量的臨床實踐和研究表明，大多數(shù)的鼻竇口和中鼻道阻塞是粘膜炎癥病變引起的，而非解剖結(jié)構(gòu)變異造成的，這種粘膜炎癥大多數(shù)是可望通過藥物治療而得到抑制或消除的。 李源、周兵教授：李源、周兵教授：實用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用實用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用 鼻粘膜的慢性炎癥應(yīng)該是鼻科醫(yī)生關(guān)注的核心，這種慢性炎癥是手術(shù)無法解決的，而需要非手術(shù)治療解決。1981-2011年 ，2697篇鼻部炎癥研究論文中，內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的論文只占約1/5，可見對非手術(shù)治療研究的重視程度。 張羅教授：張羅教授：鼻黏膜慢性炎

30、癥的定位鼻黏膜慢性炎癥的定位非手術(shù)治療 過去傳統(tǒng)的觀點認為感染和解剖因素可能是鼻竇炎發(fā)病機制的主要方面，但越來越多的證據(jù)表明鼻竇炎,尤其是CRS,黏膜的慢性炎性反應(yīng)是黏膜免疫反應(yīng),即機體體液免疫和細胞免疫機制的表達。 周兵、韓德民：周兵、韓德民：臨床實踐促進慢性鼻臨床實踐促進慢性鼻- -鼻竇炎診療觀念的變化鼻竇炎診療觀念的變化 I型變態(tài)反應(yīng)在慢性鼻-鼻竇炎(CRS)的發(fā)生和發(fā)展過程中起 一定作用。 Fokkens W ,et alFokkens W ,et al：EOPS 2007EOPS 2007，20122012 金黃色葡萄球菌超抗原假說，描述了在各種原因?qū)е律掀p傷后，細菌“乘虛而入”，

31、其釋放的腸毒素，引發(fā)了IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。 許庚、王德云：許庚、王德云：慢性鼻鼻竇炎慢性鼻鼻竇炎- -大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療新概念大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療新概念Rhinology, Supplement 20, 2007EPOS: 成人CRSsNP治療證據(jù)與推薦口服抗生素12周局部糖皮質(zhì)激素鼻腔鹽水灌洗細菌裂解物EPOS: 成人CRSwNP治療證據(jù)與推薦Rhinology, Supplement 20, 2007局部糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素過敏患者口服抗組胺藥鼻腔灌洗中國慢性鼻-鼻竇炎治療指南 CPOS-2008條件限定：CRSsNP，藥物效果不佳，無嗜酸性粒細胞增多，IgE正常，變應(yīng)原陰性是治療

32、的有效手段，也是術(shù)后常用的輔助方法抗過敏藥物:對伴有變應(yīng)性鼻炎和（或）的患者可應(yīng)用抗過敏藥物，包括口服或鼻用抗組胺藥物、口服白三烯受體拮抗劑，不少于4周CPOS-2012 昆明 治療體會 變應(yīng)性鼻炎及抗組胺藥對慢性鼻竇炎的影響上述影響最終加重了上述影響最終加重了慢性鼻竇炎，且使之慢性鼻竇炎，且使之更難以治療。更難以治療。對伴有鼻過敏者使對伴有鼻過敏者使用抗組胺藥，雖然用抗組胺藥，雖然EPOSEPOS未獲得陽性結(jié)未獲得陽性結(jié)果，但是各種研究果，但是各種研究仍然認為是需要的。仍然認為是需要的。直接影響1 1、粘膜變應(yīng)性水腫導(dǎo)粘膜變應(yīng)性水腫導(dǎo)致致 竇口阻塞，竇內(nèi)分竇口阻塞，竇內(nèi)分泌物潴留，為繼發(fā)細泌

33、物潴留，為繼發(fā)細菌定植提供條件菌定植提供條件2 2、粘膜變應(yīng)性水腫導(dǎo)、粘膜變應(yīng)性水腫導(dǎo)致致 鼻阻塞，張口呼吸，鼻阻塞，張口呼吸，竇口阻塞，竇內(nèi)氧分竇口阻塞，竇內(nèi)氧分壓下降壓下降間接影響1 1、肥大細胞釋放的、肥大細胞釋放的組胺、前列腺素組胺、前列腺素E2E2和白三烯，增強了和白三烯，增強了宿主對外界刺激宿主對外界刺激（變應(yīng)性和非變應(yīng)（變應(yīng)性和非變應(yīng)性）的反應(yīng)性；性）的反應(yīng)性；2 2、肥大細胞介導(dǎo)、肥大細胞介導(dǎo)了粘膜炎癥反應(yīng)了粘膜炎癥反應(yīng)上頜竇穿刺及沖洗上頜竇穿刺及沖洗鼻息肉及鼻息肉病鼻息肉及鼻息肉病Nasal polyps and nasal polyposis鼻息肉為一常見病，好發(fā)于鼻鼻息肉

34、為一常見病，好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁特別是前篩區(qū)。以雙腔外側(cè)壁特別是前篩區(qū)。以雙側(cè)為多見。側(cè)為多見。 近年來提出鼻息肉病概念但臨近年來提出鼻息肉病概念但臨床上鼻息肉病與鼻息肉尚無明床上鼻息肉病與鼻息肉尚無明確的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。下列情況應(yīng)考確的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。下列情況應(yīng)考慮為鼻息肉病：慮為鼻息肉?。?（1） 有鼻息肉前期手術(shù)及手有鼻息肉前期手術(shù)及手術(shù)后復(fù)發(fā)史：術(shù)后復(fù)發(fā)史：（2） 糖皮質(zhì)激素類治療有效糖皮質(zhì)激素類治療有效：（3 3）息肉樣變粘膜與正常粘膜）息肉樣變粘膜與正常粘膜無明顯分界線：無明顯分界線： （4） 雙側(cè)鼻雙側(cè)鼻-鼻竇粘膜廣泛鼻竇粘膜廣泛性炎癥反應(yīng)和息肉樣變性，累性炎癥反應(yīng)和息肉樣變性，累1及多個鼻竇：

35、及多個鼻竇：（5）組織學(xué)以嗜酸性粒細胞浸組織學(xué)以嗜酸性粒細胞浸潤為主：潤為主： 病因：病因趨于多因素病因?qū)W病因：病因趨于多因素病因?qū)W，即鼻息肉形成是多種因素共，即鼻息肉形成是多種因素共同作用的結(jié)果。同作用的結(jié)果。 1 變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)。2 嗜酸性粒細胞可釋放多種細嗜酸性粒細胞可釋放多種細胞因子，促進炎癥反應(yīng)，形成胞因子，促進炎癥反應(yīng)，形成息肉。息肉。3 其它細胞因子也參與鼻粘膜其它細胞因子也參與鼻粘膜微環(huán)境控制下的與鼻息肉形成微環(huán)境控制下的與鼻息肉形成有關(guān)的炎癥反應(yīng)。有關(guān)的炎癥反應(yīng)。 病理：為高度水腫的疏松結(jié)締病理：為高度水腫的疏松結(jié)締組織。其上皮結(jié)構(gòu)為磷狀上皮組織。其上皮結(jié)構(gòu)為磷狀上皮、柱狀上皮以及移形上皮。浸、柱狀上皮以及移形上皮。浸潤細胞以嗜酸性為主，伴有中潤細胞以嗜酸性為主，伴有中性白細胞、淋巴細胞等。息肉性白細胞、淋巴細胞等。息肉組織中無神經(jīng)支配。免疫組織組織中無神經(jīng)支配。免疫組織化學(xué)發(fā)現(xiàn)，息肉中的化學(xué)發(fā)現(xiàn)，息肉中的IgG合成合成細胞明顯增多。細胞明顯增多。