醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案

1、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案為了進一步提高病歷質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。以病歷為 中心，保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量的有效性和案 件性，保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾 紛的發(fā)生。我院有關病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進這方面出現(xiàn)的突出為 題，根據(jù)市衛(wèi)生局關于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的 通報情況，針對病案質(zhì)量出現(xiàn)的諸多問題，經(jīng)匯總分析關鍵原因是 問題癥結于醫(yī)院基礎管理不到位，臨床醫(yī)師不重視。為使全院醫(yī)護 人員深刻認識到病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要體 現(xiàn)，提高大家對病歷和處方法律地位的認識，對照標準找差距整改 落實保質(zhì)量。結合我院實際，特制定本實施方案。一

2、，方案目標以市衛(wèi)生局關于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通 報通報出的問題為基礎，規(guī)范病歷運行過程中存在的環(huán)節(jié)質(zhì)量 問題。保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療和教學水平，維護 醫(yī)患雙方的權益。二，方案對象臨床科室各個病房的住院運行病歷及門診病歷三，方案重點1. 病歷書寫基本規(guī)范；2. 體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容3. 關系到病人的醫(yī)療安全及知情同意權內(nèi)容四；方案組織實施（一）病歷評審小組成員組長:寇永寧副組長:白劍軍力玉麗成員：楊萍鄧清云喬廣發(fā)白興勇趙桂珍胡全斌徐勇劉俊華侯立強劉建紅王永平吳志強李彥飛備注：每月月底全院病歷質(zhì)控小組成員在內(nèi)科四樓會議室評閱病歷（每個科室至少有科主任一人參加）（一）工作職責

3、病歷評審小組在組長的領導下進行工作，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部 門的有關規(guī)定和要求，結合本院的醫(yī)療工作實際情況，隨時對各項 醫(yī)療工作的質(zhì)量進行客觀的分析、評價，并提出獎懲辦法及改進措 施，定期將本院醫(yī)療工作的質(zhì)量問題向院長匯報 。（二）方案考核內(nèi)容1門診病歷書寫嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范要求書寫。 醫(yī)務科每月抽查各專業(yè)5份病歷和處方。連續(xù)3次不合格停止處 方權。（2）展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。（3）申請單和報告單由醫(yī)務處每月抽查。2.除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系 統(tǒng)主要抽查手術后的病歷。存在以下14種情況者單項否決

4、。存在單項否決之一者為乙級 病歷；存在三項單項否決缺陷或缺入院記錄(實習醫(yī)師代寫視 為缺入院記錄)為丙級病歷。存在單項否決的病歷不再進行運 行病歷質(zhì)量考核。(1) 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論 (診斷依據(jù)及 鑒別診斷)與診療計劃；(2) 缺由主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案(或手術方案)；(3) 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄；(4) 缺手術記錄；(5) 死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；(6) 開展新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī) 師的簽名確認；(7) 缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書或缺患者和/或委托人的簽字；(8) 缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查

5、報告單；(9) 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 ；(10) 有明顯不正確涂改；(11) 在病歷中模仿他人或代替他人簽字；(12) 缺手術同意書或缺患者和/或委托人的簽字；(13) 未按規(guī)定時限完成各種病程記錄(14) 嚴禁拷貝病歷導致錯誤甚至出現(xiàn)笑話2、無單項否決病歷按照我院住院病歷評分標準進行質(zhì)量評 分。(1) 各科室每月自查在院病歷5份，自查歸檔病歷10份，并做 好記錄報醫(yī)務科備查。(2) 醫(yī)務科每月抽查各科在院病歷10份。(3) 病歷甲級率95 % .(4) 病歷歸檔時間符合病歷管理規(guī)定 。(5) 上級醫(yī)師在病歷管理規(guī)定所要求的時間內(nèi)完成對下級醫(yī)師 所寫病歷的修正工作。(6) 定期展示多次

6、出現(xiàn)的不合格病歷。五，整改措施(一) 將市衛(wèi)生局 關于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情 況的通報印發(fā)每科一份，與病歷書寫規(guī)范結合起來，進行 一次系統(tǒng)學習，達到人人了解和掌握病歷，處方的書寫標準要 求，嚴格按規(guī)范書寫。(二) 成立病歷評審小組委員會，增加醫(yī)療質(zhì)量管理人員，監(jiān) 督人員，加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與監(jiān)督力度 。出現(xiàn)丙級 病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應經(jīng)濟處罰 ，院內(nèi)通 報批評，取消當年科室醫(yī)療安全獎和個人突出貢獻獎的評選資格及 職稱晉升資格；進修醫(yī)生取消進修資格；研究生報臨床醫(yī)學院 備案，推遲畢業(yè)。主治醫(yī)生經(jīng)培訓后去病案室查歸檔病歷 30 份，如有不服從者，吊銷處方權，調(diào)離

7、臨床崗位培訓學習，直 至改正為止。出現(xiàn)乙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應經(jīng)濟 處罰外，發(fā)現(xiàn)1份乙級病歷，全院通報批評；責任主治醫(yī)生須參 加終末病歷質(zhì)量檢查，1份乙級病歷的責任主治醫(yī)師完成10份終 末病歷質(zhì)量檢查；兩份乙級病歷者的責任主治醫(yī)師完成20份終末病歷質(zhì)量檢查，以此類推。如有不服從者，吊銷處方權，調(diào)離 臨床崗位培訓學習，直至改正為止。（三）制定尊重病人知情同意權，加強醫(yī)患溝通制度。知情同 意權在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時對是否存在醫(yī)療過失的舉證起著其 他證據(jù)難以替代的證明作用。因此要求嚴格按照醫(yī)療事故處理 條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 書寫要求進行，現(xiàn)醫(yī)務 科印制了部分醫(yī)患溝通記錄表供

8、臨床使用。（四）實行處方點評制度，每月對處方檢查結果進行分析統(tǒng)計，找出主要存在的問題，將其作為下一月檢查要點，結合醫(yī) 院新標準、針對部分經(jīng)常出現(xiàn)處方問題的醫(yī)生，單獨談話指導，督促其改正，對多次提醒仍不能達標者，給予重罰。對出 現(xiàn)不合理用藥、濫用抗生素行為的醫(yī)生給予警告和相應的經(jīng)濟 處罰。（五）方案質(zhì)量檢查院科兩級均要有專人具體負責，醫(yī)務科對全院病案質(zhì)量進行檢查，將檢查結果報送病案管理委員會分析，及時不足予以整改，重點加強對危重病人的管理，避免醫(yī) 療隱患，確保醫(yī)療安全。嚴格按照院科兩級病歷質(zhì)控要求每 位醫(yī)生自查，科室負責人檢查，分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì) 量動態(tài)，總結歸納，對出現(xiàn)的問題提出整改意見，并督促落實 情況。對存在問題比較多且流于形式落實不到位的科室及人 員、進行通報批評。（六）調(diào)整、修訂醫(yī)療質(zhì)量考核辦法和考核標準。住院病歷存 在