醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理制度（一） 醫(yī)院感染概述1. 醫(yī)院感染的概念醫(yī)院感染 , 也稱為醫(yī)院內獲得性感染或醫(yī)療保健相關感染 , 是指 住院病例在醫(yī)院內獲得的感染 , 包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院 內獲得而出院后發(fā)生的感染 , 但不包括入院前已開始或入院時已存在 的感染。2. 醫(yī)院感染的種類醫(yī)院感染的分類方法有很多種。 如果根據醫(yī)院感染發(fā)生的部位不 同,可將醫(yī)院感染共分為 12 類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、 血液、皮膚軟組織、骨與關節(jié)、生殖道、中樞神經系統(tǒng)、心血管、眼 耳鼻喉和口腔感染及全身感染。根據醫(yī)院感染發(fā)生部位的不同 , 可將醫(yī)院感染分為呼吸道感染、 泌尿道感染、手術切口感染、血液感染等。

2、其中, 呼吸道發(fā)生的醫(yī)院感染病例 , 占全部醫(yī)院感染病人的半數(shù) 以上, 表明呼吸道在醫(yī)院感染中具有高發(fā)的普遍特性 , 在醫(yī)療過程中 要注意加強對這些部位保護 ,做好預防和消毒工作 , 減少引起該部位 感染的操作可采取的措施有：保持病室內空氣潔凈新鮮 , 提高機體防御能力 保護和隔離易感者 ; 加強空氣和醫(yī)療器械的消毒滅菌處理 , 及時隔離 感染患者 , 隔離傳染病患者 ; 減少病室內人員流動。尿道感染主要是細菌侵入泌尿道引起的炎癥 ,80%的醫(yī)院的泌尿 道感染與導尿有關 ,無菌操作不嚴格 , 導致導尿管污染或將尿道外口 周圍細菌植入膀胱 ;長期留置導尿管 ,留置時間越長 ,感染率越高。因此,

3、消毒和無菌操作應達到規(guī)范化、標準化。根據感染人群的 不同可分為病人發(fā)生的感染和醫(yī)務人員感染等 ; 根據引起醫(yī)院感染病 原體來源的不同進行分類 , 將醫(yī)院感染分為外源性感染和內源性感染。內源性的醫(yī)院感染又稱自身醫(yī)院感染 , 是指在醫(yī)院內由于各種原 因, 病人遭受其本身固有細菌侵襲而發(fā)生的感染。外源性的醫(yī)院感染 也稱交叉感染 , 是指病人遭受醫(yī)院內非本人自身存在的各種病原體侵 襲而發(fā)生的感染。3. 醫(yī)院感染的發(fā)生原因主要原因包括：不合理使用抗生素和抗菌制劑；消毒、隔離 和滅菌不嚴格 ; 院內交叉感染 ; 臨床診療方式的改變 ; 人口老齡 化 ； 領導缺乏重視。4. 醫(yī)院感染的判斷標準列情況屬于醫(yī)院

4、感染： 無明確潛伏期的感染 ,入院 48 小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染 有明確潛伏期的感染 , 自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī) 院感染; 本次感染直接與上次住院有關 ; 在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染 （ 除外膿毒血癥遷徙 灶）, 或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體 （ 排除污染和 原來的混合感染 ） 的感染; 新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染 ; 由于診療措施激活的潛在性感染 , 如皰疹病毒、結核桿菌等的 感染; 醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。下列情況不屬于醫(yī)院感染： 皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn) ; 由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現(xiàn) ;

5、 新生兒經胎盤獲得 （出生后 48小時內發(fā)病 ）的感染,如單純皰 疹、弓形體病、水痘等 ; 患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。5. 醫(yī)院感染的特點(1) 醫(yī)院中病原體種類繁多、來源廣泛：近年來我國醫(yī)院感染革 蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、 銅綠假單胞菌、 肺炎克雷伯菌為常見病原 體; 革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份觀察革蘭 陽性球菌呈逐年增加趨勢 , 但革蘭陰性桿菌仍是醫(yī)院感染的主要致病 菌。(2) 流行的菌株具有耐藥性 , 難以治療：控制病原體耐藥性的播散 主要包括 3 個環(huán)節(jié)：減少不合理的抗生素處方 ; 加強環(huán)境衛(wèi)生控制 ; 監(jiān)測耐藥菌株抗性的發(fā)展趨勢。(3) 污染環(huán)節(jié)多 ,

6、 控制難度大：醫(yī)院作為一個特殊的環(huán)境 , 在從事 醫(yī)療、預防、保健等工作過程中 , 會產生大量醫(yī)療廢水、廢氣和醫(yī)療 廢棄物等污染物 , 這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學有害物 , 對這些廢物的收集、處理稍有不慎 , 必然會危害人們的健康。(4) 易感人群集中 , 抵抗力低 , 病死率高：調查發(fā)現(xiàn) , 隨著患者年齡 的增大和住院天數(shù)的延長 , 醫(yī)院感染病死率增高。我們認為這與老年 前期和老年患者往往病情較重、 抗感染能力低下、 住院天數(shù)延長及感 染機會增加有關。6. 醫(yī)院感染的危害性延長住院期限 , 增加費用 ; 加重病情 , 增加病死率 ; 擴大傳 播。醫(yī)院的菌株具有耐藥性 ,易使社會人群

7、受到感染 ; 醫(yī)院中工作人 員的感染問題比較嚴重，如乙型肝炎、肺結核、SARS等。據相關統(tǒng)計 顯示, 接觸血液機會高的科室如外科、 檢驗科、口腔科 , 乙型肝炎感染 率咼達30%ir50%（二）我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展及監(jiān)測的常用指標1. 我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展醫(yī)院感染管理就是按照醫(yī)院在醫(yī)療、 診斷過程中不斷出現(xiàn)的感染 等客觀規(guī)律 , 運用有關的理論和方法對醫(yī)院感染現(xiàn)象進行計劃、組織 和控制活動 , 以提咼工作效率、減少感染發(fā)生。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院 質量管理的重要內容之一 , 也是醫(yī)療安全最重要的一環(huán)。我國醫(yī)院感染管理工作起步雖然較先進國家相對滯后 , 但是隨著 醫(yī)學科學的迅速發(fā)展和

8、醫(yī)療技術的進步 , 醫(yī)院感染的研究發(fā)展速度也 非?？?, 醫(yī)院感染管理學逐步形成 , 并形成其自身的特點 , 包括明確的 醫(yī)院感染管理學概念、范疇、研究內容、基本理論和應用實踐等 , 形 成了一門獨立的綜合性邊緣交叉學科 , 主要研究醫(yī)院感染發(fā)生、 發(fā)展、 預防和控制的客觀規(guī)律。我國制定了很多有關醫(yī)院感染控制和管理的規(guī)章性文件 , 如 20xx 年制定的醫(yī)院感染診斷標準 （ 試行） ?！啊逼陂g先后頒布了數(shù)十部相關文件 , 如醫(yī)院感染管理辦法 衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 醫(yī) 院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范和醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范等。標志著我國的醫(yī)院感染管理工作也已經逐步向規(guī)范化

9、和標準化 發(fā)展。對過去一些管理規(guī)定和監(jiān)控辦法做了較大的調整和完善。 在醫(yī) 院管理的諸多環(huán)節(jié)中 , 醫(yī)院感染管理直接體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療、護理質 量, 影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度與人員崗位職責 中對醫(yī)院感染管理制度 作了詳細的規(guī)定：(1) 醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法中 華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫(yī)院感染管理辦法的有 關規(guī)定,醫(yī)院感染管理是院長重要的職責 , 是醫(yī)院質量與安全管理工 作的重要組織部分 ;(2) 定期討論在貫徹醫(yī)院 (醫(yī)院感染部分 )的質量方針和落實質量 目標、執(zhí)行質量指標過程中存在的問題 ,提出改進意見與措施 , 并有反 饋記錄文件。(3) 醫(yī)

10、院感染管理部門：住院床位總數(shù)在 100 張以上的醫(yī)院應當 指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。 其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管 理專(兼)職人員, 建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應急管理程序與措施。(4) 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、 效果評價和登記報告制度 , 確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理 項目,并作為醫(yī)院質量管理的重要內容 , 定期或不定期進行核查。(5) 將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管 理指標的完成情況 ,納入定期科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍 , 并定 期向醫(yī)務人員與管理部門通報。(6) 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度 , 定期對醫(yī)院職工進行預 防醫(yī)院感染的宣傳與教育。(7) 醫(yī)院須規(guī)范消毒、 滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作 , 嚴格執(zhí)行 無菌技術操作、消毒隔離工作制度 , 要加強感染性疾病科、口腔科、 手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、 導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān) 測工作。(8) 執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則 , 提高抗菌藥物臨