心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識

1、心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識2013-01-06 17:03 來源：中華內(nèi)科雜志 作者：心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家組流行病學(xué)調(diào)查顯示，基于空腹血塘（FPG）和口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）檢測，年齡調(diào)整的中國居民糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的患病率為15.5%，而且糖耐量異常（ICT）的患病率明顯高于空腹血糖受損（IFG）。眾所周知，糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期）與心血管疾病關(guān)系密切，無論是已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的患者還是其高危人群，糖代謝異常均可顯著增加心血管事件的危險性，早期進行糖代謝異常的篩查并給予合理的干預(yù)可能有助于改善患者的心血管

2、預(yù)后。為此，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會2009年制定了穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的中國專家共識，顯著提高了廣大臨床醫(yī)生對在冠心病患者中早期篩查與干預(yù)糖代謝異常的重視程度，但在目前心內(nèi)科臨床實踐中仍有相當(dāng)一部分患者被漏診。上述共識建議將OGTT作為冠心病患者血糖篩查的常規(guī)檢測項目。盡管OGTT是診斷糖調(diào)節(jié)受損（IGR）和糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)方法，但鑒于其操作不便性、人力物力高耗性以及結(jié)果的不穩(wěn)定性，并非對所有危險級別的患者均適用。本共識旨在為臨床醫(yī)生提供一個針對心內(nèi)科患者的簡單、有效、操作性強的篩查流程。一、心血管疾病患者糖代謝異常的流行病學(xué)狀況糖尿病的高危人群或無癥狀的糖尿病患者對其血糖情況的知曉率

3、均很低。調(diào)查顯示，約有50%的2型糖尿病患者因缺乏明顯臨床癥狀而未被診斷，IFG和（或）IGT者漏診率更高。早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常并予以適當(dāng)干預(yù)可能有助于延緩甚至避免糖尿病的發(fā)生，并降低發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險，因此加強心血管病患者及其高危人群的糖代謝異常的篩查具有重要意義。（一）冠心病患者的糖代謝異常冠心病患者中糖代謝異常的發(fā)生率顯著高于一般人群，如果不重視對糖代謝異常的篩查很大一部分患者將被漏診。歐洲心臟調(diào)查共納入歐洲25個國家110家醫(yī)療中心的4961例冠心病患者，調(diào)查結(jié)果表明，因急診事件人院的患者中糖代謝異常的發(fā)生率高達71%，穩(wěn)定性冠心病患者中也高達66%，亦即至少2/3的冠心病患者存在糖

4、代謝異常。如果僅檢測FPG，將會漏診2/3的高血糖患者。即使將IFG的診斷切點下調(diào)至5.6 mmol/L，仍會漏診48%的高血糖患者。NAVIGATOR研究共納入43 509例冠心病患者或其高危人群，為其進行OGTT檢測發(fā)現(xiàn)約62.5%的受試者合并糖代謝異常。在31 047例僅合并心血管危險因素的患者中，糖代謝異常者占61.6%。GAMI研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死（AMI）患者在出院時及出院后3個月糖代謝異?；疾÷示哂?5%。中國心臟調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，在慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性冠狀動脈（冠脈）綜合征的住院患者中，約80%存在不同程度的糖代謝異常：其中糖尿病為52.9%，IFG和（或）IGT為20.36

5、%。在沒有任何糖代謝異常病史的冠心病患者中，如果單純檢測FPG（以6.1 mmol/L為切點），將漏診80.5%的糖尿病患者和87.4%的糖耐量異?；颊摺Ｒ虼?，無論在穩(wěn)定性冠心病還是急性冠脈綜合征患者中，均應(yīng)加強對糖代謝異常的篩查。（二）其他心血管疾病患者中的糖代謝異常除了已確診冠心病的患者外，在其他心血管疾病患者中糖代謝異常的患病率也顯著高于一般人群。兩項針對高血壓患者所進行的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病的患病率為13%-31%，但未報道糖代謝異常的相關(guān)數(shù)據(jù)。2010年在成都地區(qū)進行的中老年高血壓人群糖代謝異常調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高血壓人群糖代謝異?；疾÷剩?3.4%）顯著高于非高血壓人群（25.1%）；若不行

6、口服葡萄糖耐量試驗，僅依靠檢測空腹血糖，將漏診中老年高血壓人群中72.9%的糖尿病前期患者和54.4%的新診斷糖尿病患者。國內(nèi)另外兩項針對高血壓患者的調(diào)查也有類似的發(fā)現(xiàn)：在全國5家醫(yī)院高血壓門診的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不伴有糖尿病病史的原發(fā)性高血壓患者中單純FPG異常者僅占4.9%。對其中1421例患者同時測定了FPG和OGTT，F(xiàn)PG異常的患者僅占15.4%，在FPG正常的患者中有27%為IGT。日本一項針對缺血性卒中患者的研究中，對無糖尿病病史者進行了OGTT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)62.8%的患者存在糖代謝異常（24.8%的患者達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，34.5%為IGT及IFG）。NAVIGATOR研究發(fā)現(xiàn)，在合并任

7、一心血管疾病、合并急性冠脈綜合征史、接受過冠脈血管重建治療、合并周圍血管疾病、因周圍血管疾病接受血管重建治療或截肢、以及合并卒中病史的患者中，存在糖代謝異常者均在2/3左右。在心血管疾病患者及其高危人群中，糖代謝異常的流行趨勢非常嚴(yán)重，但多數(shù)患者未得到明確診斷。而這些患者中負(fù)荷后高血糖占有相當(dāng)?shù)谋壤瑑H僅通過FPG檢測難以發(fā)現(xiàn)。二、早期診斷，早期干預(yù)的獲益高血糖是心血管疾病最重要的危險因素之一，也是預(yù)后不良的主要因素，因此應(yīng)在冠心病患者及其高危人群中加強對糖代謝異常的篩查與干預(yù)。糖尿病是一種慢性疾病，高血糖對于心血管系統(tǒng)的危害是一個非常緩慢、進行性累積的過程。早在糖尿病前期階段高血糖對于大血管

8、的危害即已開始，隨著糖尿病的發(fā)生及其病程的逐漸延長，這種損害將逐漸加重并進入難以逆轉(zhuǎn)的階段。近十余年來先后揭曉的一系列大型臨床試驗提示，早期干預(yù)高血糖可能為患者帶來顯著的心血管獲益，而在糖尿病病史較長甚至已經(jīng)發(fā)生靶器官損害的患者中即使嚴(yán)格控制血糖也難以減少大血管事件的發(fā)生。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)至關(guān)重要。（一）臨床證據(jù)對于糖尿病干預(yù)的啟示雖然有確鑿證據(jù)顯示高血糖是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要危險因素，但血糖控制與心血管獲益之間的關(guān)系迄今仍未最終澄清。近年來先后結(jié)束了數(shù)項大規(guī)模臨床試驗，包括控制糖尿病心血管風(fēng)險行動研究（ACCORD）、糖尿病與血管疾病行動研究（ADVANCE）與（美國）退伍軍人糖

9、尿病研究（VADT）等，對嚴(yán)格控制血糖能否帶來心血管獲益進行了探討。這些研究設(shè)計的共同點是比較強化控制血糖和一般控制血糖對于病程較長的糖尿病患者大血管事件發(fā)生率的影響，但其結(jié)果表明強化控制血糖未能有效預(yù)防大血管事件。然而，同一時期發(fā)表的英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）延長期隨訪研究結(jié)果卻顯示，與常規(guī)治療相比，強化血糖控制顯著降低了心肌梗死發(fā)生率（磺脲類或胰島素治療組降低15%，二甲雙胍組降低33%，均有統(tǒng)計學(xué)意義）和全因死亡率（分別減少13%和27%）。值得注意的是，前述3項強化降糖試驗所納入的均為糖尿病病史較長的患者，而UKPDS所納入的均為新診斷的糖尿病患者。綜合分析這些研究結(jié)果，可認(rèn)為

10、早期干預(yù)高皿糖可能降低患者心血管事件風(fēng)險。與血糖控制對微血管并發(fā)癥的影響有所不同，在糖尿病患者尚未發(fā)生大血管并發(fā)癥時或在大血管并發(fā)癥的早期積極控制血糖，可能對其預(yù)后產(chǎn)生有益作用，而在患者已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥后再進行血糖干預(yù)則難以取得滿意效果。糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）研究受試者相對年輕，且無心血管疾病危險因素，結(jié)果顯示降糖治療使其心血管事件減少57%，也證實了上述觀點。在Lancet2009年發(fā)表的一項薈萃分析中，納入了包括UKPDS、DCCT研究在內(nèi)的5項強化降糖治療與一般治療比較的研究，共有33 040例患者。結(jié)果顯示，與一般治療相比，強化降糖治療血紅蛋白（HbAlc）平均下降0.

11、9%，強化治療使非致死性心肌梗死下降17%，冠心病下降15%，但卒中和全因死亡率沒有降低。上述研究提示，對于基線特征不同的糖尿病患者應(yīng)該采取不同的血糖管理策略：病程較長的2型糖尿病患者，可能已發(fā)生臨床型或亞臨床型心血管靶器官損害，此時通過嚴(yán)格控制血糖以降低心血管危險性的難度顯著增加，過于激進的降糖治療可能因低血糖、體重增加等因素而對其心血管預(yù)后產(chǎn)生不利影響。這可能是ACCORD、ADVANCE與VADT研究中受試者未出現(xiàn)明顯大血管事件獲益的重要機制之一。對于病程較短、尚未出現(xiàn)動脈粥樣硬化性并發(fā)癥的患者，早期嚴(yán)格控制血糖可能會降低其遠期心血管事件風(fēng)險。1. 臨床證據(jù)對于糖尿病前期干預(yù)的啟示糖尿病

12、前期階段的干預(yù)治療包括生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)兩種形式。20世紀(jì)80年代以來，已有一些前瞻性IGT干預(yù)研究如中國大慶研究、芬蘭DPS研究和美國預(yù)防糖尿病計劃研究（DPP）等提示，早期積極改善生活方式能夠顯著降低糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的相對風(fēng)險。一些研究探討了在生活方式于預(yù)的基礎(chǔ)上口服降糖藥物治療在糖尿病前期人群中能否獲益，但所得結(jié)論不盡一致。DPP研究證實，IGT人群接受二甲雙胍治療可使2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險降低31%，但二甲雙胍組人群的獲益程度小于生活方式干預(yù)組。STOP-NIDDM研究。結(jié)果證實，阿卡波糖可使IGT人群新發(fā)糖尿病風(fēng)險降低36.4%。其后續(xù)分析進一步表明，阿卡波糖還可顯著降低患者心

13、血管事件風(fēng)險。NAVIGATOR研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，那格列奈治療組患者新發(fā)糖尿病和心血管事件發(fā)生率并未比安慰劑組降低。尚在進行中的ACE研究是迄今在中國冠心病患者中進行的最大規(guī)模早期血糖管理研究，ACE研究是合并IGT的冠心病患者中早期應(yīng)用降糖藥物干預(yù)心血管事件，提示積極改善生活方式應(yīng)成為糖尿病前期人群的主要干預(yù)措施，必要時可以審慎考慮降糖藥物治療。三、如何早期發(fā)現(xiàn)血糖代謝異常血糖代謝異常的診斷主要是通過不同方法測定體內(nèi)血糖水平，目前推薦的指標(biāo)包括FPG、負(fù)荷后血糖、隨機血糖以及HbAlc。與此同時，綜合評估患者的一般人口學(xué)特征、臨床特征和已有的實驗室檢查結(jié)果有助于識別糖代

14、謝異常的患者。（一）危險因素2型糖尿病的發(fā)病機制尚未明了，95%是由遺傳、環(huán)境、行為多種危險因素共同參與和（或）相互作用引起的多因素疾病。流行病學(xué)調(diào)查和T2DM篩查積分問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在某些特殊（心血管疾病患者、代謝綜合征人群等）人群中糖尿病的患病率顯著高于整體人群。早在1997年，美國糖尿病學(xué)會（ADA）推薦在高危人群中進行選擇性篩查，及時有效地篩查可使目標(biāo)人群糖代謝異常的確診時間提前，以便改善血糖管理。最新ADA糖尿病防治指南將高血壓、血脂異常和CVD都列為糖尿病高危特征之一，因此絕大多數(shù)心內(nèi)科患者都具有至少一個糖尿病高危因素。當(dāng)患者同時合并超重（BMI24 kg/m2）、糖尿病家族史、妊娠

15、糖尿病史或曾被診為IGR（IGT或IFG）時，我們應(yīng)密切關(guān)注患者的糖代謝狀況。即使患者不具備以上特征，心內(nèi)科患者的血糖篩查也應(yīng)開始于45歲。建議如心內(nèi)科患者符合下列任何條件之一：年齡45歲，超重（腰圍男性8cm、女性80cm或BMI24kg/m2），糖尿病家族史，妊娠糖尿病史或曾被診為IGR（IGT或IFG）應(yīng)行血糖代謝異常的進一步篩查以了解糖代謝狀況。（二）早期糖代謝異常的篩查手段1.FPG：FPG是最常用的測定血糖水平的方法，要求受試者必須空腹8-12 h后于清晨6：00-8：00取血。如患者主要表現(xiàn)餐后血糖升高，F(xiàn)PG可正常，單純檢測FPG難以早期檢出糖代謝異常。根據(jù)不同的切點，F(xiàn)PG異

16、?；颊呖稍\斷為糖尿?。?.0 mmol/L）或IFG（6.1-7.0 mmol/L），但是根據(jù)流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)，中國人群中單純餐后血糖升高的2型糖尿病及IGT患者所占比例相對較高，冠心病患者中單純餐后血糖升高者達到80%，社區(qū)人群中單純餐后血糖升高男性達44%，女性達50%。一項在我國進行的糖尿病高危人群篩查研究發(fā)現(xiàn)，如果使用FPC作為IGT篩查手段，選擇5.6 mmol/L作為切點的敏感性和特異性分別為64.1%和65.4%。在另一項納入了269例經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后的冠心病患者隨訪5年的觀察性研究證實，當(dāng)患者FPG5.6 mmol/L時，主要心臟不良事件的發(fā)生率就已經(jīng)顯著升高（

17、P0.05）。建議以FPG5.6mmol/L作為心內(nèi)科患者行OGTT檢查的切點。2.隨機血糖；與空腹血糖和餐后血糖相比較，隨機血糖測定更為簡便，如能確定一個合適的隨機血糖篩查切點將能夠大大簡化糖尿病的篩查流程。目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一為：典型糖尿病癥狀（高血糖導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖11.1 mmol/L。但目前隨機血糖更常用于妊娠糖尿病的篩查（切點為11.1 mmol/L），用于其他人群的糖尿病篩查切點還不是非常明確。一項印度血糖篩查研究中，對1500例經(jīng)過便攜式血糖儀隨機血糖檢測不能診斷為糖尿病的患者進行OGGTT測，結(jié)果1333例患

18、者符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（陽性診斷率88.9%）。通過數(shù)據(jù)分析，研究者發(fā)現(xiàn)隨機血糖7.7 mmol/L時，與糖尿病的相關(guān)性最佳：敏感性為86.5%，特異性為80.7%（診斷IGT的切點為6.6 mmol/L.敏感性和特異性分別為64.7%和65.5%）。建議未診斷糖尿病的心內(nèi)科患者，以隨機血糖7.8mmol/L作為行OGTT檢查的切點。3.HbAlc：HbAle是血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，與血糖水平成正比。HbAlc可以反映之前2-3個月中平均的血糖水平，是國際公認(rèn)的糖尿病監(jiān)測和療效評估的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)勢為檢測方法簡單，結(jié)果穩(wěn)定可靠。2010年ADA已將HbAlc作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，糖尿病的診

19、斷切點為6.5%，糖尿病高危狀態(tài)的診斷區(qū)間為5.7%-6.4%。但是該診斷切點是否適合中國人群，還有待商榷。近年來我國也有很多研究探討使用HbAlc進行糖尿病篩查。這些研究多是在明確糖尿病和糖尿病高危人群中進行的，以O(shè)GTT診斷糖尿病的切點作為標(biāo)準(zhǔn)。在亞洲和中國人群進行的研究中，HbAlc診斷切點相對較低。一項在我國進行的高危人群糖代謝篩查研究中發(fā)現(xiàn)，與TGT狀態(tài)相關(guān)的HbAlc臨界點為5.7%，敏感性和特異性分別為63.3%和56.5%。韓國的一項納入了10038例健康志愿者為期6年的前瞻性社區(qū)隊列研究（Ansung-Ansan隊列研究）顯示：以5.9%做為HbAle的界值可以有效且方便地識

20、別出未診斷的糖尿病患者，而HbAle5.6%者將來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險就已經(jīng)升高。日本的研究也同樣顯示在日本人群中，HbAle診斷糖尿病的切點更低。在最近更新的日本糖尿病指南中，HbAlc診斷糖尿病的切點定在了6.1%。目前HbAlc檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定HbAlc的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。而且中國人群中HbAle診斷糖尿病的切點尚待研究證實。因此中國糖尿病防治指南不推薦在我國采用HbAlc診斷糖尿病。但HbAle仍可作為一種敏感、有效的篩查措施。目前臨床中已有便攜式HbAlc檢測儀，大大縮短了實驗結(jié)果的報告時間（一般在5 min以內(nèi)即可完成測

21、試），具有快捷、簡便、不受場地限制等優(yōu)點，便于在臨床中將HbAlc作為篩查的手段，對患者及時作出初步診斷或及時擬定救治方案。建議以HbAlc5.7%作為心內(nèi)科患者行OGTT篩查的切點，對于HbAlc5.7%的患者，需進一步行OGTT檢查。4.OGTT：OGTT試驗是檢測人體血糖調(diào)節(jié)功能的可靠方法，廣泛用于糖尿病和糖尿病前期的診斷。糖尿病的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)的過程，OGTT能夠?qū)⒄Ｑ?、糖尿病前期、糖尿病清楚地區(qū)別開來。在非急性應(yīng)激的情況下，采用OGTT診斷糖尿病是可靠的，而且條件容易控制，技術(shù)成熟，簡單可行。OGTT的缺點為操作過程稍復(fù)雜、易受到患者病理狀態(tài)的影響、可重復(fù)性差、費用偏高。伴有

22、糖尿病癥狀（如多飲、多食、多尿和不明原因的體重下降）的患者，標(biāo)準(zhǔn)OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L可診斷為糖尿病，者為IGT。無糖尿病癥狀者，如標(biāo)準(zhǔn)OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L，需另日重復(fù)檢查明確診斷，推薦簡化的OGTT試驗。由于OGTT結(jié)果容易受很多因素的影響，如飲食、運動、疾病、代謝狀態(tài)等，需要規(guī)范的檢測方法：（1）在OGTT檢查前3天內(nèi)保證碳水化合物攝入150 g/d；（2）試驗當(dāng)天空腹時間至少12 h、沒有過強負(fù)荷的運動；（3）要求3-5 min內(nèi)喝完糖水，在（120 ±3）min內(nèi)準(zhǔn)時抽第2次血；（4）2次采血期間應(yīng)安靜休息，禁止劇

23、烈活動、飲食、喝水、吸煙以及飲酒；（5）如果重復(fù)進行OGTT檢測，需要保證2次檢測條件盡可能相同，如保證3d內(nèi)的飲食、運動量、空腹時間、抽血時間相差最小，尤其是盡量保證2次抽血時間相差在3 min以內(nèi)。建議合理利用簡易OGTT，將其作為心內(nèi)科早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常的主要篩查手段。（三）血糖篩查流程所有無糖尿病病史的患者，首先根據(jù)高危因素進行初篩，對于具有一項以上危險因素的患者進一步進行FPG、隨機血糖或HbAle篩查，對于FPG5.6mmol/L、RBG7.8mmol/L或HbAlc5.7%的人群進行OGTT檢測進一步確診。但是由于FPG5.6 mmol/L（或隨機血糖7.8 mmol/L）或HbAlc5.7%也不能完全除外2型糖尿病或IGT，特別高?；颊撸ù_診冠心病或合并較多危險因素）也建議行OGTT試驗明確血糖代謝的情況。未診斷糖尿病的冠心病患者除非在急性冠脈綜合征急性期，建議直接行OGTT試驗。如受條件所限也可先行空腹血糖、隨機血糖或HbAlc檢查。急性冠脈綜合征患者在住院期間如HbAlc5.7%，建議在出院前進行OGTT試驗。如所有測試結(jié)果均為正常，至少應(yīng)于3年內(nèi)復(fù)查；若患者為冠心病患者，則應(yīng)每年復(fù)查。四、心血管內(nèi)科患者篩查后血糖管理所有患者一旦發(fā)現(xiàn)血糖代謝異常，均應(yīng)建議其積極改善生活方式，以降低伴有糖代謝異常的冠心病患者心血管事件的危險性。其主要內(nèi)容包括合理的飲食結(jié)構(gòu)