肺動(dòng)脈高壓臨床路徑

1、肺動(dòng)脈高壓臨床路徑一、肺動(dòng)脈高壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肺動(dòng)脈高壓（ICD10：I27.0;I27.2）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南（歐洲呼吸學(xué)會(huì)，2009年），肺動(dòng)脈高壓診斷和治療專家共識(shí)（世界衛(wèi)生組織工作組，2013年）。1結(jié)合臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素識(shí)別可疑的肺動(dòng)脈高壓的患者（超聲心動(dòng)圖顯示sPAP50mmHg）；2對(duì)高危/或疑診患者行血流動(dòng)力學(xué)檢查，明確是否存在肺動(dòng)脈高壓,其血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面，靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢查測(cè)肺動(dòng)脈平均壓（mean pulmonary art

2、ery pressure, mPAP）25mmHg；如果針對(duì)第一大類肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)還需要肺動(dòng)脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure, PAWP）15mmHg，肺血管阻力3wood單位；3對(duì)證實(shí)肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行病因?qū)W分析和臨床歸類；4對(duì)肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行臨床評(píng)估和功能評(píng)價(jià)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南（歐洲呼吸學(xué)會(huì)，2009年），肺動(dòng)脈高壓診斷和治療專家共識(shí)（世界衛(wèi)生組織工作組，2013年）。1.治療原發(fā)病。2. 一般治療1) 活動(dòng)和旅行2) 預(yù)防感染3) 避孕、絕經(jīng)

3、期后激素替代治療4) 降低血液粘度 5) 抗凝治療6) 氧療7) 糾正心衰治療8) 心理治療3. 藥物治療1) 鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）2) 前列環(huán)素類藥物（Prostanoids）3) 內(nèi)皮素-1受體拮抗劑（Endothelin-1 Antagonists）4) 磷酸二酯酶抑制劑-5（phosphodiesterase-5，PDE-5）5) 可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑6) Rho-激酶抑制劑7) 聯(lián)合用藥4. 介入及手術(shù)治療（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1530天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肺動(dòng)脈高壓疾病編碼（ICD-10：I27.0;I27.

4、2）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的診療項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、D-二聚體（Ddimer）、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、NBP或腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白T或I，免疫指標(biāo)（包括心磷脂抗體）、甲狀腺功能、自身抗體檢查，蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等易栓癥相關(guān)檢查，腫瘤標(biāo)志物，胸部正側(cè)位X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢靜脈超聲，肺功能（病情允許時(shí)）、通氣灌注掃

5、描、CT肺動(dòng)脈造影，右心漂浮導(dǎo)管檢查或同時(shí)行肺動(dòng)脈造影檢查2.根據(jù)患者病情可選擇：胸部高分辨率CT、磁共振肺動(dòng)脈造影、心臟磁共振檢查，腹部B超、甲狀腺超聲，結(jié)締組織疾病相關(guān)檢查（如唇腺活檢、腮腺動(dòng)態(tài)顯像、肌肉或皮膚活檢等），睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，急性血管活性試驗(yàn)。3.住院期間需要復(fù)查的項(xiàng)目復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，復(fù)查心電圖，異常指標(biāo)復(fù)查，重癥患者必要時(shí)復(fù)查BNP、肌鈣蛋白T或I、血?dú)夥治觯Ｖ鼗颊邚?fù)查心臟超聲。4.住院期間選擇用藥。1）抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林等。2）血管活性藥物應(yīng)用呼吸循環(huán)支持治療（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀相對(duì)穩(wěn)定，確定長(zhǎng)期治療方案。2.臨床穩(wěn)定72h以上。 （八）變異及原因分

6、析。 肺動(dòng)脈高壓一般病情比較復(fù)雜，疑診患者需要比較多的檢查確定類型，臨床路徑的變異較多。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。3伴有其他疾病，需要相關(guān)診斷治療。二、肺動(dòng)脈高壓臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肺動(dòng)脈高壓（ICD-10：I27.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1530天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí) 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 開(kāi)化驗(yàn)單 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估

7、輔助檢查的結(jié)果 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥 觀察藥物不良反應(yīng) 指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 控制性氧療（根據(jù)病情） 心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí)) 血管活性藥、利尿劑、抗凝劑（根據(jù)情況） 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解 質(zhì)、血?dú)夥治?、紅細(xì)胞沉降率、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、凝血功能、自身抗體、甲狀腺功能、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌酶學(xué)、肺功能 根據(jù)情況選擇通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)

8、脈造影或磁共振肺動(dòng)脈造影、心臟磁共振、或胸部高分辨CT、腹部B超、下肢靜脈超聲（必要時(shí)） 右心漂浮導(dǎo)管和肺動(dòng)脈造影（必要時(shí)） 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 控制性氧療（根據(jù)病情） 心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí)) 血管活性藥、利尿劑、抗凝劑 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)） 根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)癥治療 復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 異常指標(biāo)復(fù)查根據(jù)情況，選擇結(jié)締組織疾病的進(jìn)一步檢查主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃 指導(dǎo)氧療、吸入治療 靜脈取血、用藥指導(dǎo) 進(jìn)行健康宣教 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 觀察療效及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3 天出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 確定出院日期及出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 基本同前 根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)項(xiàng)目出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者一般情