壓瘡的護(hù)理查房

1、壓瘡病人護(hù)理查房一、 介紹病例1、 基本信息：姓名黃某年齡 59 歲2、現(xiàn)病史：患者于 2013 年 08 月 31 日因“慢性酒精中毒，近日過(guò)度飲酒出現(xiàn)譫妄，伴大小便失禁”入院，診斷為慢性酒精中毒，低鉀血癥，壓瘡3、 個(gè)人史：嗜酒史 30 余年，近十年每日白酒約500g4、 體格檢查：幻覺(jué)呈陣發(fā)性，伴有右上肢不自主抖動(dòng)，反應(yīng)遲鈍，行為異常，智力減退。 兩側(cè)髖部右側(cè) 8 X10cm 川壓瘡，左側(cè) 4X5cm 川壓瘡，骶尾部 5X5H壓瘡。5、 輔助檢查：胸部 CT:胸腔積液，電解質(zhì)：鉀2.28mmol/l，白蛋白 30g/l6、 治療：預(yù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗感染、補(bǔ)鉀，補(bǔ)充蛋白，營(yíng)養(yǎng)支持療法，傷口清創(chuàng)

2、，褥瘡護(hù)理二、 評(píng)估內(nèi)容：防范患者壓瘡評(píng)估記錄單科室：內(nèi)科床號(hào)：35 床姓名：黃某性別：男年齡：59 歲住院號(hào)：201301255 診斷：慢性酒精中毒、壓瘡入院/轉(zhuǎn)入日期：2013-08-31評(píng)估內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4321感覺(jué)未受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失V完全喪失潮濕很少潮濕偶爾潮濕V非常潮濕持久潮濕活動(dòng)活動(dòng)自如輔助行動(dòng)局限活動(dòng)臥床不起V運(yùn)動(dòng)能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能V摩擦力和剪切力無(wú)有潛在危險(xiǎn)有V營(yíng)養(yǎng)良好適當(dāng)不足（鼻飼或TPN 消 瘦）V非常差（禁食或 補(bǔ)液藥天或少 量流質(zhì)、惡液質(zhì)）皮膚類(lèi)型n完好干燥紅溥表皮擦傷水腫V評(píng)估總分11簽名：評(píng)估說(shuō)明：1、 評(píng)分總分范圍 7-27 分，分值越少，病

3、人器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大。評(píng)估總分：23-27 分為無(wú)危險(xiǎn),19-22 分為低度危險(xiǎn)，17-18 分為中度危險(xiǎn),14-16 分為高度危險(xiǎn),13 分或 13 分以下為極度危險(xiǎn)。2、 評(píng)估頻次：（1）首次評(píng)估：患者入院 2 小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄；入院后行急癥手術(shù) 患者于手術(shù)返回后即刻完成評(píng)估；首次評(píng)估遇有搶救等情況可延長(zhǎng)至6 小時(shí)內(nèi)完成；評(píng)分結(jié)果W16 分需填寫(xiě)難免壓瘡上報(bào)表， 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。（2）再次評(píng)估：ICU 患者和評(píng)分結(jié)果W16 分者需每日評(píng)估記錄；中度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估兩次，輕度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次。（3）評(píng)分結(jié)果仝 22 分無(wú)需繼續(xù)評(píng)估；病情發(fā)生變化隨時(shí)評(píng)估。3

4、、 對(duì)評(píng)估存在危險(xiǎn)的患者應(yīng)做好防范護(hù)理工作，對(duì)評(píng)分結(jié)果V19 分的中度及高度危險(xiǎn)患者在做好預(yù)防及護(hù)理措施的同時(shí)，床頭懸掛預(yù)防壓瘡警示牌，嚴(yán)格交接皮膚情況，并在護(hù)理記錄單中做好記錄。三、針對(duì)上述護(hù)理問(wèn)題提出相應(yīng)的護(hù)理措施1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓1.1 建立床頭翻身記錄卡，懸掛“注意皮膚”的標(biāo)識(shí)牌。醫(yī)藥文檔交流21.2 協(xié)助患者每 2 小時(shí)翻身一次，30側(cè)臥位。1.3 保護(hù)骨隆突處的皮膚。由于患者長(zhǎng)期平臥或者側(cè)臥，故應(yīng)特別注意枕骨部、肩胛骨、肩 峰、肘部、骶尾部、足跟、腳踝等部位的皮膚。使用氣墊褥、翻身枕、減壓貼等來(lái)減輕壓力。2. 避免摩擦力和剪切力的作用2.1 平臥位需抬高床頭時(shí)不可高于30。以

5、減少剪切力。2.2 協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)抬起患者，避免拖、拉、推等動(dòng)作，以減少摩擦力，防止擦破皮膚。2.3 使用便器時(shí)應(yīng)抬起臀部，不可硬塞，必要時(shí)在便器周?chē)鷫|上軟布等。3. 保護(hù)患者皮膚3.1 保持患者皮膚清潔干燥，患者大小便后應(yīng)及時(shí)擦洗皮膚，浸濕的床單被褥及衣服應(yīng)及時(shí) 更換。3.2 局部皮膚消毒，保持干燥。3.3 床單位保持清潔干燥、無(wú)碎屑。3.4 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的壓瘡，保持瘡面的清潔，定期消毒，H壓瘡先用生理鹽水沖洗，將創(chuàng)面 水分吸干，再用美寶均勻涂在創(chuàng)面。川壓瘡，先行清創(chuàng)，去除壞死組織，用銀離子敷料覆蓋，外敷泡沫敷料，每 1-2天換藥一次。待傷口新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面日漸鍵縮小后改用透明薄膜敷

6、料覆蓋至傷口痊愈。4. 促進(jìn)皮膚血液循環(huán)4.1 每日對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)的、全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，維持關(guān)機(jī)的活動(dòng)性和肌肉張力。4.2 給患者實(shí)行溫水浴，刺激全身皮膚的血液循環(huán)。4.3 患者變換體位后，對(duì)局部受壓部位進(jìn)行按摩。若局部出現(xiàn)反應(yīng)性充血，則不主張按摩， 可貼減壓貼等進(jìn)行預(yù)防。5. 增進(jìn)營(yíng)養(yǎng) 給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)留置胃管鼻飼飲食，或行胃 腸外營(yíng)養(yǎng)，保證正氮平衡。四、相關(guān)知識(shí)（一）、壓瘡的定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或者復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷，是由于局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，皮膚和皮下組織不能得到所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而失去正常功能，形成阻

7、塞的壞死狀態(tài)。（二）壓瘡發(fā)生的原因：1、力學(xué)原因：即壓力，剪切力，摩擦力。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話(huà)，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流，導(dǎo)致壓瘡。壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)的時(shí)間，皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為 16-33mmhg，最長(zhǎng)承受時(shí)間為 2h,剪切力只要持續(xù)對(duì)于存在 30min,即可造成深部組 織的不可逆損害，床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較 大摩擦力，引起壓瘡。2、 潮濕：濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5 倍。正常的皮膚偏酸性，尿和 糞均為堿性，所以大小便失禁、多汗、

8、傷口大量滲液的患者易形成壓瘡。（三）壓瘡的分級(jí)1、 淤血紅潤(rùn)期I度壓瘡：原因?yàn)槭軌翰课坏钠つw出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)為 受壓部位的皮膚呈暗紅色，并有紅、腫、熱、痛或麻木。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：解除對(duì)該部位的壓力 3min 后，皮膚顏色仍然不能恢復(fù)正常，此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí) 去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。2、 炎性浸潤(rùn)期n度壓瘡：損傷延伸到皮下脂肪層。受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)。皮 膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡， 水泡破潰后，形成潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面， 如不采取積極的措施，壓瘡繼續(xù)發(fā)展，此期病人感覺(jué)疼痛。3、 淺度潰瘍期川度壓瘡：是淺層組織感染、化膿、膿

9、液流出后，形成潰瘍，有腐肉存在, 但組織缺失的深度不明確，可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露。4、 壞死潰瘍期W度壓瘡：感染向周?chē)吧畈繑U(kuò)展，常可達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。若細(xì)菌及毒素浸入血液循環(huán)，可造成膿毒血癥或敗血癥，危及病人的生醫(yī)藥文檔交流3命。(四)壓瘡評(píng)分簡(jiǎn)表Braden(布雷登)壓瘡評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1 分2 分3 分4 分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題輕度危險(xiǎn)：15-18 分中

10、度危險(xiǎn)：13-14 分 高度危險(xiǎn)：10-12 分 極度危險(xiǎn)：9 分以下(五)、護(hù)理記錄，壓瘡的部位、大小、分度、組織形態(tài)、氣味、潛行隧道，有無(wú)感染，周 圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要記錄。(六) 護(hù)理措施計(jì)分結(jié)果顯示，高、中危者必須給予有效減壓的措施，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，有所側(cè)重給予預(yù)防教育，才能降低壓瘡發(fā)生率。1、采用延長(zhǎng)翻身時(shí)間的工具，如氣墊床等。2、采用濕性愈合的方法過(guò)去認(rèn)為傷口愈合需要干燥環(huán)境和氧氣的作用，但在臨床護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)干性愈合由于愈合環(huán)境差，不僅容易使傷口脫水、結(jié)痂、不利于上皮細(xì)胞爬行，而且使生物活性物質(zhì)丟失， 造成愈合速度緩慢。在過(guò)去的40 多年中，大量研究報(bào)

11、告證明，運(yùn)用濕性愈合理論治療慢性傷口大大縮短了傷口愈合的時(shí)間，降低了潛在并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。濕性傷口愈合是在密封式敷料的支持下實(shí)現(xiàn)的，敷料將滲透全部或部分保持保持在創(chuàng)面 上，造成一個(gè)接近生理狀態(tài)的，現(xiàn)代新型的敷料：有透明薄膜敷料，水膠體敷料：如得濕可,藻酸炎敷料，銀離子敷料：如德濕銀、愛(ài)康敷銀等。應(yīng)根據(jù)病員的不同的情況，采取不同的干預(yù)措施。1、2 期壓瘡可選用：水膠體敷料：潰瘍貼、滲液吸收貼等，目的是改善局部供血供氧，減少摩擦，減輕局部壓力，吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH 值，維持適宜溫度。2、4 期壓瘡：先以生理鹽水徹底清創(chuàng)，將死腔中的壞死組織和分泌物盡量清除干凈，根據(jù) 創(chuàng)面所處的不同階段，選

12、用相應(yīng)的敷料保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，以利于局部組織的生長(zhǎng)。(1 )創(chuàng)面為紅色肉芽生長(zhǎng)且滲液較少時(shí)：清洗創(chuàng)面后可用水凝膠敷料貼膜，保持傷口濕潤(rùn)，促使肉芽組織生長(zhǎng)。(2)滲液較多的傷口：清創(chuàng)后采用藻酸鹽敷料或者泡沫薄膜，可吸收較多滲液，減少更換 敷料的頻率。(3 )創(chuàng)面有壞死組織：清潔傷口后再進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，可用剪刀剪除軟化的壞死組織，然后使 用水凝膠薄膜。(4 )創(chuàng)面有黑痂：選用水凝膠敷料或水凝膠貼膜，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，有利于黑痂的清除。 在換藥時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：敷料貼敷時(shí)在創(chuàng)面自中心向外平敷，再輕輕按壓敷料，以保證良好的粘附，形成一密閉環(huán)境，更換敷料時(shí)應(yīng)松開(kāi)膠帶各端，將整個(gè)寬度的膠帶慢慢由傷口揭起，避 免拉傷皮膚，

13、如毛發(fā)多處應(yīng)沿毛發(fā)生長(zhǎng)方向剝離。七、預(yù)防措施及誤區(qū)1、氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。2、局部按摩使骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離，應(yīng)避免以 按摩作為醫(yī)藥文檔交流4各級(jí)壓瘡的處理措施。3、預(yù)防剪切力應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，縮短床頭抬高的時(shí)間，但對(duì)于危重病人 是不可行的。4、不宜頻繁、過(guò)度清潔皮膚。5、不要獨(dú)自搬動(dòng)病人。6、不使用烤燈等使皮膚干燥，因皮膚干燥可使組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì) 胞缺血、甚至壞死。7、 不使用碘伏等消毒劑消毒傷口， 碘伏可以在 24 小時(shí)內(nèi)使纖維細(xì)胞死亡， 只適用于壓 瘡周?chē)】滴雌茡p的皮膚， 對(duì)傷口本身的腐蝕性大， 即使是低濃度雙氧水仍會(huì)大范圍抑制角 質(zhì)細(xì)胞移行或增生。8 、涂凡士林等油劑，無(wú)透氣性，無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平，遠(yuǎn) 低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸潤(rùn)。五、