富順縣中醫(yī)醫(yī)院《護理質控手冊》模版

1、護理質量管理制度1、有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調職責。2、制定護理質量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。3、制定年度護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。4、每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。5、檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：（1）、實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率90%。（2）、實施?？谱o理質量標準，落實專科護理常規(guī)，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，專科護理到位。（3）、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格

2、率90%。（4）、護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。（5）、按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和四川省護理文件書寫規(guī)范(試行)，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率90%。（6）、堅持對護理人員進行“三基”(基礎理論、基本知識、基本技能)、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。（7）、有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案及處理程序。（8）、完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。6、關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。7、建立與規(guī)范護理缺

3、陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。8、建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。9、建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。護理質量管理組織體系護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質量。為加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優(yōu)質護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度。建立健全護理質量管理組織體系： 護理部質控組病房質控組組成的二級質量控制體系：一、 護理部質控組：即

4、護理質控管理委員會，下設質控專項小組。委員會下設辦公室在護理部，由護理部牽頭負責處理日常事務。護理部專項質控小組在護理部牽頭下，定期或不定期對全院護理單元進行突擊式專項檢查。（一）工作職責：1、負責全院護理質量控制管理。2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。3、制定并完成年、季、月、周質控計劃。4、定期檢查、考核，對護理管理目標及各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。5、匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。7、定期組織相關護理人員進行有關內容講課。8、定期召開質量管理小組會議，對共性和有爭議的問題進行討論，發(fā)

5、表意見，布置質控重點，并對有關護理質量的難點問題進行會診和指導。9、對護理質量管理小組會議上確定的意見，在護士長例會上通報并執(zhí)行。10、定期向醫(yī)院質量監(jiān)控體系報告護理監(jiān)控結果及獎懲意見。（二）工作安排：1、全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查。綜合檢查內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術室、供應室、急診室、血液透析室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務等。重點檢查內容

6、：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；手術室、血透室、急診室等重點部門重點檢查。夜班檢查：護理部牽頭，實施雙人夜查房，每周1-2次，檢查夜間護理質量。3、每月將檢查結果納入質控，在護士長例會上反饋檢查結果及原因分析，制定改進措施，并落實改進情況。4、每季度對護士長的工作質量全面檢查一次。5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。6、制定護理單元績效考核方案，將質控結果納入護理單元績效考核，予以相應的獎懲機制。二、病房質控組：即科室護理質控小組，由護士長及質控護士組成。    科室護理質量控制小組是護

7、理質控的基礎，負責臨床護理質量措施的落實和實施，由護士長、質控護士、護理業(yè)務骨干以及全體護士認真地開展活動。（一）工作職責:1、嚴格執(zhí)行各項護理工作程序,按照標準每月有計劃地對護理質量進行檢查。     2、質控護士可1名或多名，擔任科內質量控制小組組長，協(xié)助護士長負責科室一項或多項質控項目，如病房管理、護理文書、醫(yī)院感染、護理教學、護理技術、急救管理等。對分管的范圍隨時監(jiān)控，并提出整改意見，督促實施。     3、質量控制小組組長定期按護理質量標準及考核辦法，認真對每位成員的工作進行考核與評價，并做好記錄，作為獎

8、懲依據(jù)之一。     4、質量控制小組組長定期召開質控小組會議，總結階段工作，分析存在問題，對護理質量質控小組反饋的意見提出整改措施，并持續(xù)改進，提高護理質量。     5、負責向護理質量管理小組及院級質量管理委員會提出有關護理質量監(jiān)控工作的建議和意見。(二)工作安排：1、制定護理質控季度、月、周重點，并完成。2、檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容。3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結果，在護士晨會反饋，及時改進。5、每月將護理部質控組檢查中存在問題，結合本科

9、室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。6、每季度對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；颊叩娘L險評估情況、手術部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。7、對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規(guī)，報護理部審批備案。科室質控人員基本信息及分工姓名崗位 層級學歷技術 職稱質控 分工備注20 年護理質控工作計劃【可粘貼】 第1季度護理質控工作重點內 容完成情況完成基本 完成未 完成季 工 作 重 點存在 或待 解 決 的問 題01月護理質控工作重點及周

10、安排月 工 作 重 點質控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質 控 小 結01月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期01月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期01月護理質控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內容： 記錄人： （注：質控人員根據(jù)質控分工提出針對性及建設性意見。）02月護理質控工作重點及周安排月 工 作 重 點質控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質 控 小 結02月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在

11、問題原因分析整改措施效果評價評價 日期02月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期02月護理質控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內容： 記錄人： （注：質控人員根據(jù)質控分工提出針對性及建設性意見。）03月護理質控工作重點及周安排月 工 作 重 點質控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質 控 小 結03月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期03月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期03月護理質控會議記錄

12、時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內容： 記錄人： （注：質控人員根據(jù)質控分工提出針對性及建設性意見。）第2季度護理質控工作重點內 容完成情況完成基本 完成未 完成季 工 作 重 點存在 或待 解 決 的問 題04月護理質控工作重點及周安排月 工 作 重 點質控周安排責任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質 控 小 結04月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期04月護理質控檢查及質量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期04月護理質控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點：主持：參加人員簽名： 內容： 記錄人： （注：質控人員根據(jù)質控分工提出針對性及建設性意見。）05