【實(shí)用】急性上呼吸道感染-診療規(guī)范

1、急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過(guò)含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時(shí)流行。由于病毒的類型較多，人體對(duì)各種病病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，弁且無(wú)交叉免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故一個(gè)人一年可有多次發(fā)病。急性上呼吸道感染約70%-80崛病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見(jiàn)。其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球

2、菌和葡萄球菌等。偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。當(dāng)有受涼、淋雨、過(guò)度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易惟患。本病不僅具有較強(qiáng)的傳染性，而且可引起嚴(yán)重弁發(fā)癥，應(yīng)積極防治?！九R床表現(xiàn)】根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型。1.普通感冒俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)

3、病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2?3天后變稠?？砂檠释矗袝r(shí)由于耳咽管炎使聽力減退。也可出現(xiàn)流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏，和頭痛。檢查可見(jiàn)鼻腔黏膜充血水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無(wú)弁發(fā)癥，一般5?7天后痊愈。2 .流行性感冒(influenza)簡(jiǎn)稱流感。是由流感性感冒病毒引起。潛伏期1?2日，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。起病多急驟，癥狀變化很多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。(1)單純型：最為常見(jiàn)，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分

4、患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀。發(fā)熱可高達(dá)39?401,一般持續(xù)2?3天漸降。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有時(shí)有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無(wú)力、多汗，咳嗽可持續(xù)1?2周或更長(zhǎng)。體格檢查：患者可呈重病容，衰I導(dǎo)無(wú)力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、等麻疹樣皮疹，軟腭上有時(shí)有點(diǎn)狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道癥狀均不顯著，病程僅1?2天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，頗難確診。(2)肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕

5、婦、年老體弱者。其特點(diǎn)是：在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)綃。全肺可有時(shí)2吸音減弱、濕啰音或哮嗚音，但無(wú)肺實(shí)變體征。X線胸片可見(jiàn)雙肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無(wú)效。病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭東5?10天內(nèi)死亡。(3)中毒型：較少見(jiàn)。肺部體征不明顯，具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時(shí)可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有澹妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。(4)胃腸型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病程約2?3天，恢復(fù)

6、迅速。.以咽炎為主要表現(xiàn)的感染(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見(jiàn)。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見(jiàn)喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。(2)皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒六引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見(jiàn)咽充血，軟聘、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)于成人。(3)咽結(jié)膜

7、熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程4?6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見(jiàn)。(4)細(xì)菌性咽一扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39c以上。檢查可見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷。1 .血象病毒

8、性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多以及核左移現(xiàn)象。.病毒和病毒抗原的測(cè)定視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒|1勺類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。主要與以下情況鑒別：1 .過(guò)敏性鼻炎臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或1?2小時(shí)內(nèi)緩解。檢查:鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多。2 .急性傳染病前驅(qū)癥狀如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS籌在患病

9、初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，弁進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以資區(qū)別?！局委熢瓌t和方案】上呼吸道病毒感染目前尚無(wú)特殊抗病毒藥物，通常以對(duì)癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。.對(duì)癥治療可選用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥，如對(duì)乙酰氨基酚、雙份偽麻片、美撲偽麻片、銀翹解毒片等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)弁發(fā)癥說(shuō)676綜合征相關(guān)，偶可致死。.支持治療休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和監(jiān)測(cè)弁發(fā)癥，抗菌藥物僅在

10、明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。.抗流感病毒藥物治療現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道12阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中犯阻滯齊II只對(duì)甲型流感病毒有效，治療患者中約有30人可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。(1)離子通道M2阻滯劑：金剛燒胺(amantadine)和金剛乙胺(riman-tadine):用法和劑量：見(jiàn)表11。不良反應(yīng)：金剛燒胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停

11、藥后大多可迅速消失。腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酊清除率呈50ml/min時(shí)酌性減少，弁密切觀察其副反應(yīng)，必要時(shí)可停藥，血透對(duì)金剛烷胺清除的影響不大。肌酊清除率10ml/min時(shí)金剛乙胺推薦減為100mg/d。表1-1金剛烷胺和金剛乙胺用法和用量藥名年齡（歲）1-910-1213-16呈65金剛燒胺5mg（kg.d）100mg100mg（最高150mg/d）2次/日2次/日至100mg/d金剛乙胺不推薦使用不推薦使用100mg,2次/日100mg或200mg2次/日（2）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：目前有2個(gè)品種，即奧司他韋和扎那米韋。我國(guó)目前只有奧司他韋被批準(zhǔn)臨床使用。用法和劑量：奧司他韋：成人75mg,2次/日，連服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。兒童用法見(jiàn)表1一2,1歲以內(nèi)不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人。表1-2兒童奧司他韋用量（mg）藥名體重（公斤）至1516-2324-40>65奧司他韋30456075劑量均為每次吸入10mg2次/日，連用5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。6歲以下兒童不推薦作用。不良反應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)少，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報(bào)道。扎那米韋吸