宮頸癌宮頸上皮內(nèi)瘤變慢性宮頸炎的診斷及治療

1、宮頸癌宮頸上皮內(nèi)瘤變慢性宮頸炎的診斷及治療    宮頸癌的診斷脫落細(xì)胞學(xué)檢查:薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)為宮頸癌的篩查提供了更為精確的依據(jù)。TCT能及早發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)尤其是CIN2及宮頸癌,但不作為最終診斷。陰道鏡檢查:在宮頸癌篩查中起重要作用,當(dāng)高危型HPV-DNA時鏡下定位活檢可提高病理檢出率。陰道鏡檢查指征:有接觸性出血及白帶增多,血性白帶癥狀。宮頸糜爛中度以上或有息肉、白斑、乳頭狀外形等。巴氏涂片級以上。有癌癥家族史且本人有宮頸炎,要求排除宮頸癌。久治不愈的宮頸炎。陰道鏡檢查是國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的輔助診斷宮頸癌的重要方法,其

2、對CIN1CIN3的診斷價值在于其特異性,陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高。組織病理學(xué)檢查:為宮頸癌、浸潤癌、癌前期病變的金指標(biāo)。包括宮頸和陰道脫落細(xì)胞及通過活檢、錐切或子宮切除的組織的病理檢查。但在宮頸癌的篩查中主要是以宮頸活檢、環(huán)狀電切除術(shù)、宮腔鏡下宮頸電切術(shù)、宮頸錐切術(shù)后標(biāo)本的檢查。有助于對宮頸癌的分期做出診斷。宮頸癌的治療手術(shù)治療:治療方案應(yīng)根據(jù)患者的臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備條件、醫(yī)療技術(shù)水平來制定。有選擇性地縮小手術(shù)范圍,既根治病灶,又能保存部分生理功能和減少術(shù)后并發(fā)癥。適用于原位癌,aa期,采用筋膜外全子宮切除術(shù),可不清掃盆腔淋巴。aa期采用廣泛性全清子宮切除術(shù)加盆腔淋巴清掃,卵

3、巢正常者應(yīng)該保留。放射治療:仍是公認(rèn)的宮頸癌首選治療法。體外放療(EBRT)配合現(xiàn)代化腔內(nèi)近距離放療(ICRT)已屬標(biāo)準(zhǔn)治療。放療適用于臨床各期的宮頸癌,但對于“桶狀”宮頸癌仍以手術(shù)治療為佳。由于期和a病例放療的療效與根治性手術(shù)的療效相當(dāng),所以目前根治性放療主要用于b期病例,對于期可行放療姑息治療,改善癥狀延長生命,仍有20%的患者有望獲得根治?；?放療、手術(shù)治療對宮頸癌早期療效好,但對于腫瘤巨大的b期和中晚期宮頸癌療效不理想,提倡化療。主要用于>4cm b及中晚期癌。單一的化療用于晚期癌及復(fù)發(fā)癌的姑息治療和有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)及放療的患者。放化療聯(lián)合應(yīng)用可通過化療藥物增加放療的敏

4、感性,而控制局部病灶降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前宮頸癌的治療越來越強(qiáng)調(diào)手術(shù)、放療和化療聯(lián)合的綜合治療。宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)診斷:CIN是預(yù)防宮頸癌的有效手段。篩查方法仍遵循三階梯診斷程序:細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)已作為篩查和診斷宮頸病變的有效途徑,TCT結(jié)果中有許多性質(zhì)不明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)的報告。此為細(xì)胞異常較反應(yīng)性改變明顯但未達(dá)到鱗狀上皮的程度,可以是增生活躍的良性改變或潛在的惡性改變,不能進(jìn)行明確的分類,為一排除性診斷,是對病變的高危提示。文獻(xiàn)報道530%110%的ASCUS為高度癌前期病變,約01%存在宮頸癌。TCT報告對CIN1和CIN23及以上病變的診斷符合率分別為42%和70%

5、。陰道鏡檢查:適用于外觀異常的宮頸,細(xì)胞學(xué)檢查為CIN1或CIN1持續(xù)1218個月或CIN23持續(xù)細(xì)胞學(xué)檢查欠滿意,高危型HPV感染。醋酸放大肉眼觀陽性,碘試驗陽性者,低度的CIN常見薄而平滑的醋白區(qū),境界清,但不規(guī)則,羽毛狀或指狀或有角的邊界,高度的CIN為厚而致密、暗而不透明的或灰白醋白區(qū),伴境界清楚,邊界規(guī)則,有時可隆起或卷曲,病變可能更廣泛和復(fù)雜的病變延伸至頸管,與高度CIN病變有關(guān)的醋白區(qū)的表面輪廓傾向于很少平滑或不規(guī)則和結(jié)節(jié)狀,醋白病變內(nèi)可見一個或多個邊界或醋白病變伴有不同顏色強(qiáng)度,則與高度病變有關(guān)。醋白區(qū)內(nèi)有異常血管如點狀血管鑲嵌有意義,細(xì)小點狀和細(xì)小鑲嵌在醋白區(qū)內(nèi)可能與CIN有

6、關(guān),而粗大的點狀或鑲嵌在醋白區(qū)內(nèi)則有高度病變的可能。組織病理學(xué)檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn),可在陰道鏡下直接取活檢。高危型HPV持續(xù)感染的檢測也為CIN的診斷提供了依據(jù),近年來新檢測方法的普及使CIN的診斷更為簡單易行。治療:CIN的自然轉(zhuǎn)歸有3個方向,即消退和逆轉(zhuǎn)、病變穩(wěn)定、進(jìn)展為更高一級的CIN或浸潤癌。CIN的自然逆轉(zhuǎn)率為60%。故有下列條件的CIN1可采取隨訪的方法:陰道鏡檢查滿意。依從性好。有較好的隨訪條件。因CIN是局限在上皮內(nèi)的具有向?qū)m頸癌發(fā)展可能的病變,本身不具備惡性腫瘤的特性,所以治療只需完全祛除病灶就能到達(dá)治療目的。同時應(yīng)盡可能保留患者的生育功能。CIN的治療應(yīng)遵循個體化的原則,避免治

7、療不足或過度。對于無以上條件或HPV檢測陽性的CIN1應(yīng)該治療。CIN23主張除年輕(<35歲)有生育要求者外應(yīng)行子宮切除術(shù)。治療可分為保守治療,如電溶、電凝、冷凍、微波、激光、中醫(yī)中藥等消融性治療,其治療優(yōu)點為患者痛苦少,治療后出血少,產(chǎn)生費(fèi)用少,治療效率高等。缺點為治療面積局限在宮頸陰道部的表面5mm以內(nèi),對于頸管內(nèi)較深的病變治療不夠,而且治療后無組織病理標(biāo)本,對治療范圍的評估和治療后隨訪均造成不便。手術(shù)治療:子宮切除術(shù),宮頸錐切術(shù),宮腔鏡下宮頸電切術(shù),環(huán)狀電切除術(shù)(LEEP)等。目前最多用于臨床的為LEEP術(shù),具有省時、省力、安全、術(shù)中出血少、術(shù)后標(biāo)本無碳化、不影響病理檢查結(jié)果、手

8、術(shù)范圍的評估較全面、術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)快且不影響其他功能等優(yōu)點。慢性宮頸炎診斷:患者常因白帶增多,白色黏液狀或淡黃色膿性,也有血性白帶或接觸性出血,有臭味或無臭味,外陰癢或不伴瘙癢而來就診。炎癥累及膀胱伴尿急、尿頻,炎癥沿宮骶韌帶擴(kuò)散可有腰骶部疼痛,個別可引起不孕。婦檢時見宮頸糜爛、肥大、充血、水腫,有時可見息肉及宮頸腺囊腫,質(zhì)硬。其病理分型:糜爛型;宮頸息肉;宮頸黏膜炎;宮頸腺囊腫和宮頸肥大。治療:糜爛性宮頸炎治療前首先查TCT或?qū)m頸涂片,陰道鏡檢查,組織病理檢查,超聲檢查(對宮頸深部的腺囊腫有幫助),實驗室檢查(淋球菌、沙眼衣原體抗原等),以排除宮頸癌及CIN。對無分泌物或接觸性出血的患者可不作

9、治療,僅做隨訪;對有癥狀的宮頸糜爛可先局部用藥(栓劑)及物理治療(激光、冷凍、紅外線凝結(jié)、微波等);對于過度肥大合并有糜爛的宮頸炎,應(yīng)行手術(shù)治療(環(huán)行電切除術(shù)、宮頸錐切術(shù)、宮腔鏡下宮頸電切除術(shù)、超聲聚焦等);宮頸息肉常規(guī)摘除息肉,只摘除了宮頸外口的息肉,而宮頸管內(nèi)的息肉很難摘除,而宮腔鏡宮頸電切較全面地解決了難題,既徹底切除息肉,還對管內(nèi)其他部位及息肉基底部進(jìn)行電燒灼,避免了術(shù)后復(fù)發(fā)。宮頸黏膜炎須對宮頸分泌物進(jìn)行培養(yǎng)加藥敏檢查,全身用藥。宮頸腺囊腫和宮頸肥大,對無癥狀的在絕經(jīng)后宮頸萎縮則囊腫消失而不作治療,但宮頸過于肥大或腺囊腫過大,引起下腹及腰骶部痛或不適時可行手術(shù)治療。不論是慢性宮頸炎或C

10、IN的治療,均應(yīng)在規(guī)律的月經(jīng)干凈25天進(jìn)行,避免因治療時機(jī)不當(dāng)引起子宮內(nèi)膜異位癥?？傊?治療慢性宮頸炎,特別是宮頸糜爛,并不等于降低了宮頸癌的發(fā)病率,而宮頸糜爛并非宮頸癌的易患因素。對宮頸糜爛的物理治療也不應(yīng)該普及,其帶來的損害不容小視(治療當(dāng)時的痛苦,子宮內(nèi)膜異位,少數(shù)患者術(shù)后出血、感染、宮頸管粘連狹窄等)。治療后的宮頸的確光滑,但對日后宮頸癌的篩查造成諸多不便。正確認(rèn)識宮頸糜爛,減少對大量生理性糜爛的不必要治療,降低醫(yī)療資源的浪費(fèi),減少患者經(jīng)濟(jì)損失和痛苦,樹立正確的防癌觀念,是每一個婦科醫(yī)生的職責(zé),從而對宮頸癌推行規(guī)范的防癌篩查和干預(yù),達(dá)到真正意義的防癌。參考文獻(xiàn)    相關(guān)論文    · 阿奇霉素與康婦特栓聯(lián)用治