臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)驗收申請表_第1頁
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1、臨床基因擴增檢驗試驗室技術(shù)驗收申請表初次驗收 換證驗收一、基因擴增檢驗試驗室基本狀況（一）試驗室所屬法人單位名稱： 地址： 郵編： 法定代表人： 試驗室負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系人： Email： 電 話： 傳真： （二）試驗室總?cè)藬?shù)： 名 （其中初級職稱人員 名，占 %；中級職稱人員 名，占 %；副高級職稱人員 名，占 %；高級職稱人員 名，占 %；）其中已獲培訓(xùn)上崗證人員 名。（三）（換證驗收需填寫此項） 上次驗收時間： 年 月 日    上次驗收合格證書編號： 原證書有效期至： 年 月 日   二、供應(yīng)資料狀況 （一）醫(yī)

2、療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；（二）擬設(shè)置基因擴增檢驗試驗室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、對臨床基因擴增檢驗的需求狀況以及試驗室運行的猜測分析（如為換證驗收，此項不需填寫）； （三）擬（已）設(shè)基因擴增檢驗試驗室的設(shè)置平面圖；     （四）試驗室主要負(fù)責(zé)人簡歷表（見附表1）；（五）試驗室工作人員一覽表（見附表2）；（六）主要儀器設(shè)備表（見附表3）；（七）擬（已）開展的臨床基因擴增檢驗項目（見附表4）；（八）試驗室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）名目；（九）檢驗報告樣單 份； （十）其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料。 

3、0;三、期望驗收時間       年    月    日至       年    月    日四、聲明     本試驗室自愿申請遼寧省臨床檢驗中心組織的技術(shù)驗收，并愿擔(dān)當(dāng)下列義務(wù)： （1）遵守臨床基因擴增檢驗試驗室管理暫行方法和臨床基因擴增檢驗試驗室工作規(guī)范及有關(guān)規(guī)定； （2）不論能否獲準(zhǔn)

4、驗收，預(yù)付驗收階段所需的全部費用。申請單位法定代表人（簽名）：                  申請單位（蓋章）                         

5、60;               年    月    日附表1：試驗室主要負(fù)責(zé)人簡歷表姓 名性 別誕生年月年 齡學(xué)歷學(xué)位職 務(wù)職 稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡歷：主要著作及成果歡迎下載附表2 實 驗 室 工 作 人 員 一 覽 表序號姓名性別年齡學(xué)歷（學(xué)位）職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時間從事本專業(yè)時間培訓(xùn)合格證書號備注附表3： 主 要 儀 器

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