糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查診斷與治療

1、. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查、診斷與治療篩查、診斷與治療.糖尿病人最多的國家？糖尿病人最多的國家？ 美國？印度？中國？美國？印度？中國？ 中國：中國：9240萬；人群發(fā)病率萬；人群發(fā)病率3% 30%糖尿病人眼部并發(fā)癥糖尿病人眼部并發(fā)癥 糖尿病人失明或視力下降風(fēng)險糖尿病人失明或視力下降風(fēng)險 25倍于非糖尿病者倍于非糖尿病者.糖尿病眼病糖尿病眼病 糖尿病性屈光改變及眼肌麻痹糖尿病性屈光改變及眼肌麻痹 糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性白內(nèi)障 糖尿病性青光眼糖尿病性青光眼: 虹膜虹膜NV 糖尿病視神經(jīng)病變糖尿病視神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變（糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 致盲的主要原因致盲的主要原因.

2、糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變 威脅人類視力三大疾病之一威脅人類視力三大疾病之一 青光眼青光眼 老年性黃斑變性老年性黃斑變性 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變.DR進展的危險因素進展的危險因素全身危險因素眼底危險因素.全身危險因素 病程：病程：1型型 2型（型（80% 55% 10年）年） 血糖：控制高血糖血糖：控制高血糖 血壓：控制高血壓血壓：控制高血壓 血脂：糾正血脂紊亂血脂：糾正血脂紊亂 妊娠：預(yù)防性光凝妊娠：預(yù)防性光凝 其他：控制肥胖其他：控制肥胖/吸煙吸煙/飲酒飲酒/高凝高凝 重視多重危險因素的控制重視多重危險因素的控制.DRDR進展的眼底危險因素進展的眼底危險因素 棉絨斑棉絨

3、斑 無灌注區(qū)（無灌注區(qū)（8DD） 廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血 靜脈串珠及靜脈襻靜脈串珠及靜脈襻 視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 視盤新生血管視盤新生血管 視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜新生血管 視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血/玻璃體出血玻璃體出血非增生性非增生性DR增生性增生性DR.預(yù)示預(yù)示DRDR進展的眼底及進展的眼底及FFAFFA指征指征 散在廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血散在廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血 無灌注區(qū)（無灌注區(qū)（8DD） 靜脈串珠及血管襻靜脈串珠及血管襻 視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 視盤新生血管視盤新生血管 視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜新生血管 視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血.如何從視網(wǎng)膜出血判斷DR嚴(yán)重程度

4、？ 視網(wǎng)膜內(nèi)出血：線狀視網(wǎng)膜內(nèi)出血：線狀/火焰狀；斑狀火焰狀；斑狀/點狀點狀 深層出血深層出血淺層毛細血管網(wǎng)淺層毛細血管網(wǎng)內(nèi)核層內(nèi)核層 淺層出血淺層出血淺層毛細血管網(wǎng)淺層毛細血管網(wǎng)神經(jīng)纖維層神經(jīng)纖維層 視網(wǎng)膜前出血：舟狀視網(wǎng)膜前出血：舟狀/片狀（視網(wǎng)膜血管前）片狀（視網(wǎng)膜血管前） 玻璃體下出血玻璃體下出血出血位于內(nèi)界膜與玻璃體后界膜出血位于內(nèi)界膜與玻璃體后界膜 內(nèi)界膜下出血內(nèi)界膜下出血出血位于內(nèi)界膜與神經(jīng)纖維層出血位于內(nèi)界膜與神經(jīng)纖維層 玻璃體出血玻璃體出血 出血突破玻璃體后界膜進入玻璃體腔出血突破玻璃體后界膜進入玻璃體腔 從深從深淺：淺：DR從輕從輕重重.視網(wǎng)膜靜脈串珠及靜脈襻 對嚴(yán)重視網(wǎng)膜

5、缺血的過度反應(yīng)對嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺血的過度反應(yīng) 靜脈節(jié)段狀擴張：串珠樣改變靜脈節(jié)段狀擴張：串珠樣改變 靜脈管道重塑：靜脈襻靜脈管道重塑：靜脈襻. 視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(intraretinal microvascular abnormalities, IRMA)概念概念: 視網(wǎng)膜內(nèi)跨越毛細血管床視網(wǎng)膜內(nèi)跨越毛細血管床的從小動脈流向小靜脈的的從小動脈流向小靜脈的不規(guī)則不規(guī)則節(jié)段狀紆曲擴張節(jié)段狀紆曲擴張的異常微血管的異常微血管位置位置:常位于無灌注區(qū)邊緣常位于無灌注區(qū)邊緣FFA:無灌注區(qū)邊緣的紆曲擴張無灌注區(qū)邊緣的紆曲擴張的微小血管，無伴明顯染料滲漏的微小血管，無伴明顯染料滲漏意義意義:

6、早期視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管早期視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管 .如出現(xiàn)下列之一者，如出現(xiàn)下列之一者，1年內(nèi)進展增生年內(nèi)進展增生性性DR的危險性為的危險性為50，進展高危，進展高危增生性增生性DR的危險性為的危險性為1 15 4個象限每個多達個象限每個多達20個視網(wǎng)膜內(nèi)出血個視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2個象限靜脈串珠樣改變個象限靜脈串珠樣改變 1個象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常個象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 極重度非增生性極重度非增生性DR: 符合符合4-2-1法則的法則的2項項預(yù)示非增生性向增生性預(yù)示非增生性向增生性DRDR進展的進展的 4-2-14-2-1法則法則 重度非增生性重度非增生性DR.如出現(xiàn)下列之二或以上者，如出現(xiàn)下列之二

7、或以上者，1年內(nèi)進展年內(nèi)進展增生性增生性DR的危險性為的危險性為7 75，進展高，進展高危增生性危增生性DR的危險性為的危險性為4 45 4個象限每個多達個象限每個多達20個視網(wǎng)膜內(nèi)出血個視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2個象限靜脈串珠樣改變個象限靜脈串珠樣改變 1個象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常個象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 極重度非增生性極重度非增生性DRDR.DRDR的國際臨床分型(2003)(2003)無明顯無明顯DR:無異常無異常輕度非增生性輕度非增生性DR:僅見微動脈瘤僅見微動脈瘤中度非增生性中度非增生性DR:除微動脈瘤外除微動脈瘤外,還存在輕于還存在輕于 重度非增生性重度非增生性DR的改變的改變重度非增生性

8、重度非增生性DR:出現(xiàn)以下任一改變出現(xiàn)以下任一改變,但無增但無增 生性生性DR體征體征: 4個象限每個多達個象限每個多達20個視網(wǎng)膜內(nèi)出血個視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2個象限靜脈串珠樣改變個象限靜脈串珠樣改變 1個象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常個象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性增生性DR:存在下列一種或一種以上改變存在下列一種或一種以上改變: 新生血管新生血管 玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血.何謂高危增生性DRDR？ 視盤新生血管（視盤新生血管（NVD）：）： 視盤表面或距視盤視盤表面或距視盤1DD內(nèi)的新生血管內(nèi)的新生血管 視網(wǎng)膜新生血管（視網(wǎng)膜新生血管（NVE）：）： 視盤新生血管外其他視網(wǎng)膜

9、的新生血管視盤新生血管外其他視網(wǎng)膜的新生血管高危增生性高危增生性DR（下列條件之一）（下列條件之一） 視盤新生血管面積視盤新生血管面積1/4視盤面積，無論有無視盤面積，無論有無 玻璃體玻璃體/視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血 視盤新生血管面積視盤新生血管面積1/2視盤面積，伴玻璃體視盤面積，伴玻璃體/ 視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血.我國我國DRDR的分期標(biāo)準(zhǔn)(1985)(1985) l l 期期:微動脈瘤或并有小出血點微動脈瘤或并有小出血點 l l 期期:黃白色硬性滲出或并有出血斑黃白色硬性滲出或并有出血斑 l l 期期:棉絨斑或并有出血斑棉絨斑或并有出血斑 l l期期:新生血管或并有玻璃體出血新生血管或

10、并有玻璃體出血 l l 期期:新生血管和纖維增殖新生血管和纖維增殖 l l期期: :新生血管和纖維增殖，伴牽新生血管和纖維增殖，伴牽 拉性視網(wǎng)膜脫離拉性視網(wǎng)膜脫離 該分期根據(jù)眼底鏡所見，不包括該分期根據(jù)眼底鏡所見，不包括FFA.DRDR進展的眼底危險因素進展的眼底危險因素 棉絨斑棉絨斑 無灌注區(qū)無灌注區(qū)（8DD) 廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血（20個個/4象限象限） 靜脈串珠靜脈串珠/靜脈襻靜脈襻（2象限象限) ) 視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（1象限）象限） 視盤新生血管視盤新生血管（1/4DD） 視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜新生血管（1/2DD） 視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血/玻璃體出血玻

11、璃體出血非增生性非增生性DR增生性增生性DR. 局灶性黃斑水腫 彌漫性/囊樣黃斑水腫 缺血性黃斑水腫糖尿病黃斑病變糖尿病黃斑病變.糖尿病視神經(jīng)病變糖尿病視神經(jīng)病變 糖尿病視盤病變：年輕人糖尿病視盤病變：年輕人 糖尿病前部缺血性視神經(jīng)病變：老年人糖尿病前部缺血性視神經(jīng)病變：老年人 遺傳性少年型糖尿病綜合征性視神經(jīng)萎縮遺傳性少年型糖尿病綜合征性視神經(jīng)萎縮 糖尿病視神經(jīng)萎縮糖尿病視神經(jīng)萎縮.DRDR的的治療治療 光凝：局部、格柵、全視網(wǎng)膜光凝：局部、格柵、全視網(wǎng)膜 聯(lián)合控制血糖（血紅蛋白聯(lián)合控制血糖（血紅蛋白7.0）、血壓（）、血壓（130mmHg) 血脂（膽固醇血脂（膽固醇2.5，甘油三酯，甘油三

12、酯2.0） 玻璃體注射玻璃體注射TA：高眼壓、高眼壓、 3個月后復(fù)發(fā)個月后復(fù)發(fā) 抗抗VEGF治療治療DR之黃斑水腫：之黃斑水腫： 每月每月1次，次，3月后光凝治療月后光凝治療 開始開始6個月每月個月每月1次，后按需注射次，后按需注射 24個月：個月：60%視力增進（視力增進（0.6） FFA顯示缺血性黃斑病變者，抗顯示缺血性黃斑病變者，抗VEGF療效欠佳療效欠佳 玻璃體手術(shù)：玻璃體手術(shù)：玻璃體或膜牽連玻璃體或膜牽連 抗抗VEGF+光凝治療：光凝治療：推薦的治療方法推薦的治療方法.對于光凝后黃斑水腫加劇的對于光凝后黃斑水腫加劇的可能原因可能原因 光凝后產(chǎn)生的炎癥因子聚集光凝后產(chǎn)生的炎癥因子聚集 光凝后黃斑區(qū)血流動力學(xué)改變光凝后黃斑區(qū)血流動力學(xué)改變 激光誘發(fā)視網(wǎng)膜產(chǎn)生的熱效應(yīng)作用激光誘發(fā)視網(wǎng)膜產(chǎn)生的熱效應(yīng)作用.別等視力下降再去看眼科別等視力下降再去看眼科 定期檢測血糖就夠了嗎？定期檢測血糖就夠了嗎？ 早期早期DR病變不影響視力病變不影響視力 如嚴(yán)重影響視力已發(fā)展到如嚴(yán)重影響視力已發(fā)展到DR晚期晚期 定期眼底檢查重要性定期眼底檢查重要性 DR在不知不覺中發(fā)展在不知不覺中發(fā)展.怎樣防治怎樣防治DRDR？ 控制血糖：關(guān)鍵控制血糖：關(guān)鍵 控制血壓：降低眼底出血危險控制血壓：降低眼底出血危險 控制血脂：降低眼底滲出危險控制血脂：降低眼底滲