臺(tái)州——規(guī)范化疼痛管理

1、 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉與疼痛診療科浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉與疼痛診療科 田素明田素明 充分止痛充分止痛 促進(jìn)腸功能恢復(fù)促進(jìn)腸功能恢復(fù) 早期活動(dòng)早期活動(dòng) 減少術(shù)后并發(fā)癥減少術(shù)后并發(fā)癥 促進(jìn)病人康復(fù)促進(jìn)病人康復(fù) 縮短住院時(shí)間縮短住院時(shí)間 節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短短期期不不利利影影響響氧耗增加氧耗增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心血管功能HR 、血管收縮、心臟負(fù)荷和心肌耗氧量 ，心肌缺血及梗塞風(fēng)險(xiǎn)呼吸功能呼吸功能膈神經(jīng)的脊髓反射性，肺功能，上腹部和胸部手術(shù)后,導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸肌僵硬致通氣量、無(wú)法

2、咳嗽及清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥胃腸胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉骨骼肌肉肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌，合成代謝性激素分泌心理情緒心理情緒焦慮、恐懼、無(wú)助、憂(yōu)郁、怒氣、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；家屬手足無(wú)措睡眠障礙睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期長(zhǎng)期影響影響慢性疼痛慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)

3、險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 2009中國(guó)成人術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí) 術(shù)術(shù) 后后 鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛痛 不不 僅僅 僅僅 是是 鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛痛 是患者滿(mǎn)意度的重要組成部分。3-5 影響患者選擇醫(yī)生、再次就醫(yī)或向他人推薦醫(yī)生。4,6,7. 可改善患者生活質(zhì)量，減少病休。4,5,7-16 可縮短住院時(shí)間，減少意外再次入院和醫(yī)療費(fèi)5,9,13,14,17-26。 最大限度地緩解疼痛,最小的副作用。 最好的方法最好的方法 ？ 最好的藥物最好的藥物 ？ 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛 ？ 最好的團(tuán)隊(duì)最好的團(tuán)隊(duì) ？ IMPCIAPCEA輕中度痛67%36%30%嚴(yán)重疼痛29%10%8%完全無(wú)痛4%54%71% Meta分析 165項(xiàng)

4、研究，20000例BLOCK BM. JAMA, 2003, 290:2454-2463. v 彈性機(jī)械泵只能勻速輸注，或PCA劑量?jī)H為0.5ml/Bolus;v 個(gè)體間阿片需求量差異5-6倍，同一個(gè)體不同狀態(tài)需求差異大；1v 電子泵才能體現(xiàn)PCA的核心價(jià)值滴定給藥滴定給藥；1、2、3、4、5v 電子泵才能根據(jù)鎮(zhèn)痛藥的藥代和藥效學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置；v Bolus only優(yōu)于Bolus+Continue模式；1、2、3、4、5、6v 電子泵可根據(jù)藥物或患者的不同設(shè)置極限量報(bào)警； 1. Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th editio

5、n.2760-2763. 2.Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988. 3.Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to pat

6、ient-controlled analgesia (PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995. 4. Looi-Lyons LC, Chung FF, Chan VW, et al: Respiratory depression: An adverse outcome during patient-controlled analgesia therapy. J Clin Anesth 8:151, 1996. 5.Parker RK, Holtmann B, White PF: Effects of a nig

7、httime opioid infusion with PCA therapy on patient comfort and analgesic requirements after abdominal hysterectomy. Anesthesiology 76:362, 1992. 6. Schug SA & Torrie JJ Safety assessment of postoperative pain management by an acute pain service. Pain 1999. 55(3): 38791.Continue infusion v 負(fù)荷劑量（負(fù)

8、荷劑量（Loading DoseLoading Dose） 嗎啡和羥考酮1-10mg，通常5mg；舒芬1-10ug，通常5ug；v 單次劑量（單次劑量（bolus Dosebolus Dose） 嗎啡和羥考酮1-2mg；舒芬2-5ug；芬太尼10-20ugv 鎖定時(shí)間（鎖定時(shí)間（Lockout TimeLockout Time） 取決于藥物起效時(shí)間；（羥考酮5mi，嗎啡5-10min,舒芬和芬太尼5min）v 背景輸注（背景輸注（Background InfusionBackground Infusion） 嗎啡和羥考酮無(wú)；舒芬1-2ug/h；芬太尼10-20ug/h；v 極限量（極限量（Ma

9、xium LimitedMaxium Limited） 1h=4-6個(gè)bolus+背景，4h=8-10個(gè)bolus+背景 1. Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988. 2. Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2

10、763. 3. Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient- controlled analgesia(PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995. 嗎啡嗎啡芬太尼芬太尼舒芬舒芬起效起效/ /達(dá)峰達(dá)峰(min)(min)快5-10/15-301/41/42-3鎮(zhèn)痛強(qiáng)度鎮(zhèn)痛強(qiáng)度強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間中等4-6h0.5-1h2h

11、4h代謝和消除代謝和消除代謝產(chǎn)物無(wú)活性，對(duì)肝腎依賴(lài)小代謝產(chǎn)物有活性，對(duì)肝腎功能依賴(lài)大無(wú)活性，依賴(lài)小，蓄積嚴(yán)重?zé)o活性，依賴(lài)小，可蓄積活性代謝物極少，腎功依賴(lài)小副作用副作用小較多較小小較小羅愛(ài)倫，黃宇光，任洪智，等主編. 病人自控鎮(zhèn)痛. 北京，1999.6.第1版，69.鹽酸羥考酮注射液中文說(shuō)明書(shū),2013.徐建國(guó)徐建國(guó). . 疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué). . 2007:112007:11 v 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量（Loading DoseLoading Dose） 10-20ml；v 單次劑量單次劑量（bolus Dosebolus Dose） Loading Dose的1/4-1/2； v 鎖定

12、時(shí)間鎖定時(shí)間（Lockout TimeLockout Time） PCEA=15min，PCRA=30minv 背景輸注背景輸注（Background InfusionBackground Infusion） PCEA=5-10ml/h，PCRA=5-10ml/h；v 極限量極限量（Maxium LimitedMaxium Limited） 1h=4個(gè)bolus+背景輸注； Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763. Acute pain management: scientific evidence,

13、3rd edition. 2010. Available at: .au/fpm/resources/books-and-publications 嗎啡嗎啡芬太尼芬太尼舒芬舒芬起效/達(dá)峰(min)快5-10/15-301/41/42-3鎮(zhèn)痛強(qiáng)度強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)持續(xù)時(shí)間中等4-6h0.5-1h2h4h代謝和消除代謝產(chǎn)物無(wú)活性，對(duì)肝腎依賴(lài)小代謝產(chǎn)物有活性，對(duì)肝腎功能依賴(lài)大無(wú)活性，依賴(lài)小，蓄積嚴(yán)重?zé)o活性，依賴(lài)小，可蓄積活性代謝物極少，對(duì)腎功依賴(lài)小副作用小較多較小小較小羅愛(ài)倫，黃宇光，任洪智，等主編. 病人自控鎮(zhèn)痛. 北京，1999.6.第1版，69.鹽酸羥考酮注射液中

14、文說(shuō)明書(shū),2013.徐建國(guó)徐建國(guó). . 疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué). . 2007:112007:11 由于解剖的原因，T4-8中胸段硬膜外穿刺最困難穿刺最困難； 一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷，后果極其嚴(yán)重； 高齡患者日益增多，圍術(shù)期DVTDVT預(yù)防日益普及預(yù)防日益普及，應(yīng)用受限制; 循環(huán)不穩(wěn)定患者應(yīng)用PCEA有干擾循環(huán)干擾循環(huán)穩(wěn)定顧慮； PCEA可靠性不如靠性不如PCIAPCIA； PCEA管理需專(zhuān)門(mén)知識(shí)，增加病房護(hù)士工作量；大手術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛引發(fā)惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲(chǔ)留Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. I.M OpioidI.V PC

15、A Opioid0203017%18.8%405032%Incidence (%)53.7%14.3%56.5%惡心惡心鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜Epidural Opioid21.9%16.2%20.7% 嘔吐嘔吐3.4%16.1%14.8% 皮疹皮疹尿潴留尿潴留 13.4%15.2%29.1%傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs消化道并發(fā)癥的死亡人數(shù)消化道并發(fā)癥的死亡人數(shù)HIVHIV死亡人數(shù)死亡人數(shù)Singh G, et al. J Rheumatol 1999; 26(suppl):18-24 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛非選擇性COX抑制劑選擇性COX-2 抑制劑抑制COX-2過(guò)量表達(dá)降低術(shù)后痛覺(jué)超敏傳入5

16、-HT5-HT、NENE再攝再攝取抑制取抑制劑調(diào)制劑調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類(lèi)藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用非選擇性COX抑制劑選擇性COX-2 抑制劑抑制外周炎癥硬膜外阻滯或神經(jīng)阻滯抗驚厥藥NMDA拮抗劑阿片類(lèi) 阿片類(lèi) n神經(jīng)阻滯（如，神經(jīng)阻滯（如，PCEAPCEA）+ +NSAIDsNSAIDs效果最佳；但有諸多局限；效果最佳；但有諸多局限；n以阿片以阿片+NSAIDs+NSAIDs為核心的多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流。為核心的多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流?；ㄉ南┧峄ㄉ南┧酑OX-1COX-1( (生理性的生理性的) )COX-2COX-2( (病理性的病理性的) )胃、腸道胃、腸道 腎

17、臟、血管腎臟、血管 血血 小小 板板發(fā)發(fā) 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 細(xì)細(xì) 胞胞 滑滑 膜膜 細(xì)細(xì) 胞胞 內(nèi)內(nèi) 皮皮 細(xì)細(xì) 非選擇性非選擇性NSAIDsNSAIDs前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素NASIDs NASIDs 的的 藥藥 理理 機(jī)機(jī) 制制COX-2COX-2特異性抑制劑特異性抑制劑凱紛手術(shù)部位凱紛手術(shù)部位/ /腫瘤部位的靶向性腫瘤部位的靶向性直徑直徑0.2 mRBC直徑的直徑的1/3萬(wàn)萬(wàn)靶向性靶向性 手術(shù)和炎癥部位手術(shù)和炎癥部位氟比洛芬酯注射液（凱紛）與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯注射液（凱紛）與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合治療癌性疼痛的多中心大樣本臨床研究聯(lián)合治療癌性疼痛的多中心大樣本臨床研究

18、每日每日2 2次，每次緩慢靜脈注射次，每次緩慢靜脈注射1-21-2支凱紛支凱紛(50-100mg)(50-100mg)阿片類(lèi)藥物日劑量可減少阿片類(lèi)藥物日劑量可減少30-40%30-40%凱紛使用劑量不超過(guò)凱紛使用劑量不超過(guò)6 6支支/ /天天，最長(zhǎng)使用時(shí)間不超過(guò)，最長(zhǎng)使用時(shí)間不超過(guò)3434天天癌性骨轉(zhuǎn)移痛腫瘤導(dǎo)致的壓迫痛、牽拉痛無(wú)法口服用藥或副反應(yīng)大放療引起的呼吸道粘膜潰瘍疼痛腸蠕動(dòng)減弱，有腸梗阻傾向患者緩釋阿片類(lèi)藥物達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛效果前腸蠕動(dòng)減弱，有腸梗阻傾向阿片類(lèi)藥物副反應(yīng)過(guò)大無(wú)法堅(jiān)持治療爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)15min起效，有效鎮(zhèn)痛8-12h，可降低阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用量的50%50%，大大減少了阿片類(lèi)藥

19、物的副作用。胃腸道副反應(yīng)大大減少，安全系數(shù)是傳統(tǒng)劑型非甾體類(lèi)藥物的20倍,副反應(yīng)僅1.7%安全！高效！安全！高效！6 6千例，連續(xù)使用千例，連續(xù)使用2 2周周不會(huì)誘發(fā)不會(huì)誘發(fā)心血管心血管事件事件, ,安全有保障安全有保障中華麻醉學(xué)會(huì)成人術(shù)后疼痛專(zhuān)家共識(shí)中華麻醉學(xué)會(huì)成人術(shù)后疼痛專(zhuān)家共識(shí)2015.12015.1氟比洛芬酯注射液（凱紛）氟比洛芬酯注射液（凱紛） 50-100mg50-100mg，2-32-3次次/ /日（間隔日（間隔8-128-12小時(shí)），靜脈注射；小時(shí)），靜脈注射； 200-300mg200-300mg加入加入PCAPCA泵，用于術(shù)后泵，用于術(shù)后48-7248-72小時(shí)小時(shí)PCIA

20、PCIA； 0.1-0.2%羅哌卡因（1-2g/ml芬太尼或0.1-0.2g/ml舒芬太尼）； 5-10ml/h；3-5ml/bolus；鎖定時(shí)間：15min； 1g/ml舒芬太尼；10g/ml芬太尼； 0.5mg/ml嗎啡； 2ml/bolus，鎖定時(shí)間：5min；4h限量20-30ml； Continue rate：1-2ml/h；2-3ml/bolus； 鎖定時(shí)間：5min；4h限量20-40ml； v 特耐40mg，q12h，iv；凱芬凱芬50-100mg50-100mg，q8-12hq8-12h，iviv； v 扶他林75mg，qd，po；塞來(lái)昔布200mg，q12h，po；v 曲馬

21、多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)； 100mg，q12h，po；v 奧施康定10-40mg，q12h，po；多瑞吉4.2mg，once，外用；v 丁丙諾啡0.4-0.8mg，q8h，含服;v 加巴噴丁300mg，q8h，po； 普瑞巴林150mg，q12h，po；補(bǔ)救措施羥考酮緩釋片20-40mg，q12h，po或硫酸嗎啡緩釋片30-60mg，q12h，po對(duì)于不能口服的患者可用多瑞吉4.2mg替代羥考酮和嗎啡補(bǔ)救措施羥考酮緩釋片20-40mg，q12h，po或硫酸嗎啡緩釋片30-60mg，q12h，po神經(jīng)痛加巴噴丁300-600mg，q8h普瑞巴林150-300mg

22、，q12h舒芬太尼舒芬太尼PCPCI IA + NSAIDsA + NSAIDs效率和安全性的臨床觀察效率和安全性的臨床觀察術(shù)前15-30min和手術(shù)結(jié)束前PCA泵配方術(shù)后NSAIDs備注A組凱紛100mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml如疼痛控制不佳，可退出B組凱紛100mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml凱紛200mgC組凱紛100mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml凱紛50mg，q8h，iv，3dD組特耐80mg，分兩次iv舒芬太尼200ugNS200ml特耐40mg，q12h，iv，3d舒芬太尼舒芬太尼PCPCI IA + NSAIDsA + NSA

23、IDs的體的體 會(huì)會(huì) 合理使用NSAIDs可顯著減少阿片類(lèi)消耗； 間斷分次靜脈注射N(xiāo)SAIDs時(shí)阿片節(jié)約效應(yīng)最佳； PCA泵加入NSAIDs可削弱NSAIDs的阿片節(jié)約效應(yīng)； 本研究未見(jiàn)NSAIDs相關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥； 使用凱紛逾1515萬(wàn)支，萬(wàn)支，6 6萬(wàn)余例患者萬(wàn)余例患者，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。專(zhuān)職疼痛處理的麻醉科醫(yī)生專(zhuān)職疼痛處理的麻醉科醫(yī)生專(zhuān)職疼痛處理的疼痛護(hù)士專(zhuān)職疼痛處理的疼痛護(hù)士兼職的臨床藥劑師兼職的臨床各科護(hù)士外科醫(yī)生麻醉科醫(yī)師每日麻醉科醫(yī)師每日1 1次疼痛查房次疼痛查房疼痛護(hù)士持續(xù)流動(dòng)巡查疼痛患者疼痛護(hù)士持續(xù)流動(dòng)巡查疼痛患者臨床藥劑師每臨床藥劑師每W1W1次疼痛查房次疼痛查房臨床各科護(hù)士把疼痛作為第五生命體征臨床各科護(hù)士把疼痛作為第五生命體征運(yùn)作運(yùn)作組成組成 v NRS NRS （數(shù)字模擬評(píng)分）靜息痛與活動(dòng)痛（數(shù)字模擬評(píng)分）靜息痛與活動(dòng)痛0分不痛，10分最痛；v FAS FAS （功能活動(dòng)評(píng)分）（功能活動(dòng)評(píng)分） A：活動(dòng)不受限；B：活動(dòng)部分受限；C：活動(dòng)嚴(yán)重受限；v LOSLOS（鎮(zhèn)靜水平）（鎮(zhèn)靜水平）0級(jí)：清醒；1級(jí)：鎮(zhèn)靜；2級(jí)：嗜睡可喚醒；3級(jí)：入睡，難以喚醒；v Respiration RateRespiration Rate（呼吸頻率）（呼吸頻率）8次/min v PCEA PCEA或或PCRA PCRA v 阻滯范圍（溫度覺(jué)缺失