胃癌營(yíng)養(yǎng)支持治療

1、 厭食癥的癥狀 食欲減退、飽脹感、味覺改變、惡心、嘔吐。 胃癌導(dǎo)致厭食癥的原因 全身因素：腫瘤生長(zhǎng)血漿色氨酸濃度增加下丘腦5-羥色胺合成增加抑制大腦進(jìn)食調(diào)節(jié)中樞 局部因素：腫瘤造成消化道梗阻腹脹、惡心、嘔吐進(jìn)食減少 心理因素：壓抑、焦慮等不良情緒進(jìn)食減少 厭食癥的結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì) 糖代謝障礙 從乳酸、氨基酸的糖異生增加能量消耗增加 正常組織的葡萄糖利用率降低能量利用障礙 蛋白質(zhì)代謝障礙 蛋白質(zhì)代謝率改變，機(jī)體呈負(fù)氮平衡消耗增加 脂肪代謝障礙 脂肪分解和氧化增加脂肪儲(chǔ)存下降 細(xì)胞因子的作用IL-1、IL-6、TNF-、INF-等可導(dǎo)致代謝異常。 手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響 胃腸道的部分切除消化和吸收功能

2、障礙 胰腺內(nèi)、外分泌障礙消化吸收及能量利用障礙 膽道功能障礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)尤其是脂肪消化吸收障礙 化學(xué)治療對(duì)機(jī)體的影響 消化道癥狀惡心、嘔吐、腹瀉厭食癥 化療藥物直接影響消化吸收功能及能量代謝 放療、生物治療等也可影響機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 改善患者的生活質(zhì)量 提高腫瘤治療的療效、減少副作用 改善患者的預(yù)后u對(duì)于不同個(gè)體和治療的不同階段，營(yíng)養(yǎng)支持治療的側(cè)重有所不同。 適應(yīng)證：能夠治療的胃癌，即可以切除或具備有效的治療方法，但在治療前或治療過程中，病人伴有一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良，制約或影響著有效的治療方法的安全實(shí)施。 治療意義：對(duì)胃癌的有效治療是關(guān)鍵，營(yíng)養(yǎng)支持是有效治療實(shí)施的必要條件。只要對(duì)胃

3、癌具備有效治療方法，營(yíng)養(yǎng)支持就能起到輔助治療作用。 適應(yīng)證：手術(shù)無法切除的胃癌，營(yíng)養(yǎng)不良主要因癌腫在消化道的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移使其出現(xiàn)功能衰竭而導(dǎo)致，而其他臟器功能尚可。 治療意義：營(yíng)養(yǎng)支持治療本身對(duì)腫瘤無治療作用，但一定程度上能夠代替被癌腫累及的消化道的功能，在其他臟器功能尚未被癌腫影響之前，不至于因營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致死亡。 適應(yīng)證：無有效治療方法的胃癌，營(yíng)養(yǎng)不良主要由于嚴(yán)重的原發(fā)灶和廣泛的轉(zhuǎn)移灶對(duì)機(jī)體的直接影響，而與消化吸收功能受累關(guān)系不大。 治療意義：對(duì)胃癌無任何治療意義。在晚期胃癌，營(yíng)養(yǎng)不良只是諸多癥狀之一，癌腫對(duì)機(jī)體的直接影響無法消除，營(yíng)養(yǎng)支持就難以奏效。 不當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)加速癌腫生長(zhǎng)，因此

4、對(duì)于安懷性營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 主觀全面評(píng)定(subjective global assessment, SGA)，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦使用。 特點(diǎn)：以詳細(xì)病史和臨床檢查為基礎(chǔ)，省略人體測(cè)量和生化檢查。 內(nèi)容：近兩周體重變化；進(jìn)食改變；胃腸道癥狀；活動(dòng)能力變化；應(yīng)激反應(yīng)；肌肉消耗；肱三頭肌皮褶厚度；踝部水腫。 結(jié)果：以上有5項(xiàng)是B級(jí)或C級(jí)即評(píng)為營(yíng)養(yǎng)不良。 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002, NRS2002)，2003年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦使用，2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用。 內(nèi)容：包括疾病

5、評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分和年齡評(píng)分三部分，總分最高7分。 結(jié)果：若總分3，表示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持；若總分3，則應(yīng)每周復(fù)查，如復(fù)查結(jié)果3，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。 胃癌營(yíng)養(yǎng)支持的指征 成人BMI18.5kg/m2 近12個(gè)月體重下降超過5% 血漿白蛋白小于30g/L NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3分 經(jīng)消化道攝入營(yíng)養(yǎng)不能滿足需要7天 治療時(shí)機(jī) ESPEN建議對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療從術(shù)前710天開始，至術(shù)后10天左右。 總熱量 104.6125.6 kJ/(kg d) 蛋白質(zhì) 1.01.2 g/(kg d) 熱氮比 100150 : 1 脂肪供給的熱量占總熱量的 30%50% 原

6、則：腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 營(yíng)養(yǎng)方式的選擇 胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能時(shí)，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)用。 因局部病變或治療限制不能利用胃腸道時(shí)，選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡時(shí)可腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)用。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念 是指術(shù)后1天內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 依據(jù) 研究認(rèn)為，小腸蠕動(dòng)在術(shù)后2小時(shí)即可恢復(fù)，術(shù)后612小時(shí)小腸就能接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則 只要腸道有功能，就應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 口服 適用于患者意識(shí)清楚，咀嚼、吞咽功能正常。 鼻飼 經(jīng)鼻胃管、鼻腸管，可在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置，使其越過腫瘤造成的狹窄處。 胃造瘺、空腸造瘺 內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（PEG）

7、。 輸注方式 一次性投給 間歇性重力滴注 連續(xù)性經(jīng)泵輸注 輸注方式的選擇依據(jù) 營(yíng)養(yǎng)液的性質(zhì) 喂養(yǎng)管的類型、大小及管端位置 營(yíng)養(yǎng)素的需要量 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 有利于維持腸道粘膜的完整性及其屏障功能。 營(yíng)養(yǎng)吸收途徑更符合生理，有利于肝功能的保護(hù)。 可刺激消化液和胃腸激素分泌，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。 有利于改善患者免疫狀況。 監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足 可能增加胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。 使用時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議。 腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 能夠迅速改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫力。 能夠降低吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。 腸外營(yíng)養(yǎng)的不足 全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）易導(dǎo)致腸道菌群易位，增加感染和多器官功能衰竭的發(fā)生率。 長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管感染。 加重肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致膽汁淤積。 費(fèi)用高。 概念：在標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，增加一些特殊的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以增強(qiáng)患者的免疫功能，既有利