胃癌營(yíng)養(yǎng)支持治療

1、 厭食癥的癥狀 食欲減退、飽脹感、味覺(jué)改變、惡心、嘔吐。 胃癌導(dǎo)致厭食癥的原因 全身因素：腫瘤生長(zhǎng)血漿色氨酸濃度增加下丘腦5-羥色胺合成增加抑制大腦進(jìn)食調(diào)節(jié)中樞 局部因素：腫瘤造成消化道梗阻腹脹、惡心、嘔吐進(jìn)食減少 心理因素：壓抑、焦慮等不良情緒進(jìn)食減少 厭食癥的結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì) 糖代謝障礙 從乳酸、氨基酸的糖異生增加能量消耗增加 正常組織的葡萄糖利用率降低能量利用障礙 蛋白質(zhì)代謝障礙 蛋白質(zhì)代謝率改變，機(jī)體呈負(fù)氮平衡消耗增加 脂肪代謝障礙 脂肪分解和氧化增加脂肪儲(chǔ)存下降 細(xì)胞因子的作用IL-1、IL-6、TNF-、INF-等可導(dǎo)致代謝異常。 手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響 胃腸道的部分切除消化和吸收功能

2、障礙 胰腺內(nèi)、外分泌障礙消化吸收及能量利用障礙 膽道功能障礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)尤其是脂肪消化吸收障礙 化學(xué)治療對(duì)機(jī)體的影響 消化道癥狀惡心、嘔吐、腹瀉厭食癥 化療藥物直接影響消化吸收功能及能量代謝 放療、生物治療等也可影響機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 改善患者的生活質(zhì)量 提高腫瘤治療的療效、減少副作用 改善患者的預(yù)后u對(duì)于不同個(gè)體和治療的不同階段，營(yíng)養(yǎng)支持治療的側(cè)重有所不同。 適應(yīng)證：能夠治療的胃癌，即可以切除或具備有效的治療方法，但在治療前或治療過(guò)程中，病人伴有一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良，制約或影響著有效的治療方法的安全實(shí)施。 治療意義：對(duì)胃癌的有效治療是關(guān)鍵，營(yíng)養(yǎng)支持是有效治療實(shí)施的必要條件。只要對(duì)胃

3、癌具備有效治療方法，營(yíng)養(yǎng)支持就能起到輔助治療作用。 適應(yīng)證：手術(shù)無(wú)法切除的胃癌，營(yíng)養(yǎng)不良主要因癌腫在消化道的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移使其出現(xiàn)功能衰竭而導(dǎo)致，而其他臟器功能尚可。 治療意義：營(yíng)養(yǎng)支持治療本身對(duì)腫瘤無(wú)治療作用，但一定程度上能夠代替被癌腫累及的消化道的功能，在其他臟器功能尚未被癌腫影響之前，不至于因營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致死亡。 適應(yīng)證：無(wú)有效治療方法的胃癌，營(yíng)養(yǎng)不良主要由于嚴(yán)重的原發(fā)灶和廣泛的轉(zhuǎn)移灶對(duì)機(jī)體的直接影響，而與消化吸收功能受累關(guān)系不大。 治療意義：對(duì)胃癌無(wú)任何治療意義。在晚期胃癌，營(yíng)養(yǎng)不良只是諸多癥狀之一，癌腫對(duì)機(jī)體的直接影響無(wú)法消除，營(yíng)養(yǎng)支持就難以奏效。 不當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)加速癌腫生長(zhǎng)，因此

4、對(duì)于安懷性營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 主觀全面評(píng)定(subjective global assessment, SGA)，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦使用。 特點(diǎn)：以詳細(xì)病史和臨床檢查為基礎(chǔ)，省略人體測(cè)量和生化檢查。 內(nèi)容：近兩周體重變化；進(jìn)食改變；胃腸道癥狀；活動(dòng)能力變化；應(yīng)激反應(yīng)；肌肉消耗；肱三頭肌皮褶厚度；踝部水腫。 結(jié)果：以上有5項(xiàng)是B級(jí)或C級(jí)即評(píng)為營(yíng)養(yǎng)不良。 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002, NRS2002)，2003年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦使用，2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用。 內(nèi)容：包括疾病

5、評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分和年齡評(píng)分三部分，總分最高7分。 結(jié)果：若總分3，表示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持；若總分3，則應(yīng)每周復(fù)查，如復(fù)查結(jié)果3，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。 胃癌營(yíng)養(yǎng)支持的指征 成人BMI18.5kg/m2 近12個(gè)月體重下降超過(guò)5% 血漿白蛋白小于30g/L NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3分 經(jīng)消化道攝入營(yíng)養(yǎng)不能滿足需要7天 治療時(shí)機(jī) ESPEN建議對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療從術(shù)前710天開(kāi)始，至術(shù)后10天左右。 總熱量 104.6125.6 kJ/(kg d) 蛋白質(zhì) 1.01.2 g/(kg d) 熱氮比 100150 : 1 脂肪供給的熱量占總熱量的 30%50% 原

6、則：腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 營(yíng)養(yǎng)方式的選擇 胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能時(shí)，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)用。 因局部病變或治療限制不能利用胃腸道時(shí)，選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡時(shí)可腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)用。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念 是指術(shù)后1天內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 依據(jù) 研究認(rèn)為，小腸蠕動(dòng)在術(shù)后2小時(shí)即可恢復(fù)，術(shù)后612小時(shí)小腸就能接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則 只要腸道有功能，就應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 口服 適用于患者意識(shí)清楚，咀嚼、吞咽功能正常。 鼻飼 經(jīng)鼻胃管、鼻腸管，可在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置，使其越過(guò)腫瘤造成的狹窄處。 胃造瘺、空腸造瘺 內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（PEG）

7、。 輸注方式 一次性投給 間歇性重力滴注 連續(xù)性經(jīng)泵輸注 輸注方式的選擇依據(jù) 營(yíng)養(yǎng)液的性質(zhì) 喂養(yǎng)管的類型、大小及管端位置 營(yíng)養(yǎng)素的需要量 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 有利于維持腸道粘膜的完整性及其屏障功能。 營(yíng)養(yǎng)吸收途徑更符合生理，有利于肝功能的保護(hù)。 可刺激消化液和胃腸激素分泌，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。 有利于改善患者免疫狀況。 監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足 可能增加胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。 使用時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議。 腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 能夠迅速改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫力。 能夠降低吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。 腸外營(yíng)養(yǎng)的不足 全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）易導(dǎo)致腸道菌群易位，增加感染和多器官功能衰竭的發(fā)生率。 長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管感染。 加重肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致膽汁淤積。 費(fèi)用高。 概念：在標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，增加一些特殊的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以增強(qiáng)患者的免疫功能，既有利