本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種及用VIP

1、附件2:省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)通用名劑型適用范圍適用病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)所需證明材料治療評(píng)估周期重組人凝血因子vna注射劑先天性血友病1.實(shí)驗(yàn)室檢查符合先天性血友??；2.凝血因子叩或IX的抑制物5BU。1.病情診斷證明書包括病人當(dāng)前出血情況或者擬手術(shù)計(jì)劃；2.檢查報(bào)告須符合以卜兩項(xiàng)：1凝血因子叩或IX的活性降低，2凝血因子叩或IX的抑制物5BU。1.出血停止即停藥，不超過3周，2.術(shù)前一天使用一般2支，術(shù)后止血即停止使用。限以下情況方可支付：1.凝血因子叩或IX的抑制物5BU的先天性血友病患者。2.獲得性血友病患者。3.先天性FVD缺乏癥,愚者。4.具有GPIIb-H

2、Ia和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對(duì)血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。獲得性血友病實(shí)驗(yàn)室檢查符合獲得性血友病1.病情診斷證明書包括病人當(dāng)前出血情況或者擬手術(shù)計(jì)劃；2.凝血因子、凝血功能檢查符合獲得性血友病。先天性FVD缺乏癥FVD活性檢測(cè)或基因檢測(cè)符合先天性FVD缺乏癥1.病情診斷證明書包括病人當(dāng)前出血情況或者擬手術(shù)計(jì)劃；2.VD因子活性檢測(cè)或基因檢測(cè)報(bào)告。血小板無力癥具有GPIIb-HIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對(duì)血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥。1 .病情診斷證明書包括病人當(dāng)前出血情況或者擬手術(shù)計(jì)劃；2 .成人：GPIIb-IIIa和/或HLA抗體檢查報(bào)告；兒童先天性：GPIIb

3、-IIIa基因檢測(cè)；3 .既往或現(xiàn)在對(duì)血小板輸注無效或不佳的病史資料。曲妥珠單抗注射劑限以下情況方可支付：1.HER2陽性的乳腺癌手術(shù)后患者，支付不超過12個(gè)月。2.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。3.HER2陽性的晚期轉(zhuǎn)移性胃癌。乳腺癌乳腺癌術(shù)后：1.病理學(xué)診斷符合乳腺癌I-ma期；2.HER2陽性表達(dá)免疫組化+或FISH陽性；3.既往有乳腺癌手術(shù)史；4.支付不超過12個(gè)月。轉(zhuǎn)移性乳腺癌：1.病理學(xué)或影像學(xué)檢查符合轉(zhuǎn)移性乳腺癌mb-IV期；2.HER2陽性表達(dá)免疫組化+或FISH陽性。乳腺癌術(shù)后：1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.HER2陽性表達(dá)。轉(zhuǎn)移性乳腺癌：1.病情診斷證明書；2.病理

4、學(xué)檢查；3.HER2陽性表達(dá)；4.影像學(xué)檢查報(bào)告。6-8周胃癌1.病理學(xué)診斷符合胃癌；2.HER2陽性表達(dá)免疫組化+或FISH陽性；3.晚期轉(zhuǎn)移性胃癌出b-IV期。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.HER2陽性表達(dá)；4.證明為晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的影像學(xué)或病理學(xué)資料6-8周泊沙康嚏口服液體劑限以下情況方可支付：1.預(yù)防移植后干細(xì)胞及實(shí)體器官移植及惡性腫瘤患者有重度粒細(xì)胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康嚏或氟康嚏難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類感染。重度粒細(xì)胞缺乏1.實(shí)驗(yàn)室檢查符合重度粒細(xì)胞缺乏；2.預(yù)防移植后干細(xì)胞及實(shí)體器官移植或惡性腫瘤患者有重度粒細(xì)胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感

5、染。1.病情診斷證明書：移植后干細(xì)胞及實(shí)體器官移植或惡性腫瘤重度粒細(xì)胞缺乏；2.侵襲性曲霉菌和念珠菌檢查報(bào)告；3.血常規(guī)報(bào)告。13天口咽念珠菌病實(shí)驗(yàn)室檢查符合伊曲康n坐或氟康嚏難治性口咽念珠菌病資料；3.口咽念珠菌陽性檢查報(bào)告。13天接合菌綱類感染性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查符合接合菌綱類感染1.病情診斷證明書；2.接合菌綱類感染陽性檢查報(bào)告。13天貝伐珠單抗注射劑限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌1.病理學(xué)診斷符合轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌；2.mb-IV期。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.影像學(xué)檢查報(bào)告。6-8周非鱗非小細(xì)胞肺癌1.病理學(xué)診斷符合非鱗非小細(xì)胞肺癌；2.mb-IV期1

6、.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.影像學(xué)檢查報(bào)告。6-8周尼妥珠單抗注射劑限與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體（EGFR表達(dá)陽性的m/IV期鼻咽癌。鼻咽癌1 .病理學(xué)診斷符合鼻咽癌；2 .EGFR表達(dá)陽性；3.m-IV期；4 .與放療聯(lián)合治療。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.EGFR陽性表達(dá)報(bào)告；4.放療聯(lián)合治療方案。8周利妥昔單抗注射劑限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤國際工作分類B、C和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，CD20陽性m-iv期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20陽性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8個(gè)療程。彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤1.病理學(xué)診斷符合彌漫大B細(xì)胞性非霍奇

7、金淋巴瘤；2.免疫組化：CD20陽性。1.病情診斷證明書包括以利妥昔單抗為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案）；2.病理學(xué)檢查；3.免疫組化：CD20陽性。不超過8個(gè)化療周期濾泡性非霍奇金淋巴瘤1.病理學(xué)診斷符合濾泡性非霍奇金淋巴瘤；2.免疫組化：CD20陽性；3.m-IV期。1.病情診斷證明書需注明田-IV期；2.病理學(xué)檢查；3.免疫組化：CD20陽性；4.證明為m-IV期的病理學(xué)或影像學(xué)檢查報(bào)告。濾泡性中央型淋巴瘤1.病理學(xué)診斷符合國際工作分類B、C和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤；2.復(fù)發(fā)或耐藥。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.復(fù)發(fā)或耐藥的病史資料：包括前期治療方案及反應(yīng)。厄洛替尼口服常釋劑型限E

8、GFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。非小細(xì)胞肺癌1.病理學(xué)診斷符合非小細(xì)胞肺癌；2.EGFR基因檢測(cè)敏感突變；3.晚期mb-IV期。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.EGF磯因檢測(cè)敏感突變；4.影像學(xué)檢查報(bào)告。6-8周索拉非尼口服常釋劑型限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌。2.不能腎細(xì)胞癌1 .病理學(xué)診斷符合腎細(xì)胞癌；2 .不能手術(shù)。病史資料。不超過3個(gè)月手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。3.放射性碘治療無效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。肝細(xì)胞癌1.病理學(xué)診斷或影像學(xué)診斷符合肝細(xì)胞癌；2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移指IV期。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查或影像學(xué)報(bào)告；3.不能

9、手術(shù)的：需提供病史資料；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的：需提供影像學(xué)或病理學(xué)檢查報(bào)告。分化型甲狀腺癌1.病理學(xué)診斷符合分化型甲狀腺癌；2.放射性碘治療無效局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.放射性碘治療無效局部復(fù)發(fā)的：需提供病史資料；放射性碘治療無效轉(zhuǎn)移的：需提供影像學(xué)或病理學(xué)檢查報(bào)告。拉帕替尼口服常釋劑型限HER2過表達(dá)且既往接受過包括患劃、類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。乳腺癌1.病理學(xué)診斷符合乳腺癌；2.HER2陽性過度表達(dá)免疫組化+或FISH陽性；3.晚期或轉(zhuǎn)移mb-IV包括患?jí)念悺⒆仙即?、曲妥珠單抗治療?個(gè)月阿帕替尼口服常釋劑型限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)

10、發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺3出思白。胃腺癌1.病理學(xué)診斷符合胃腺癌；2.既往接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)；3.晚期mb-IV期。6-8周胃-食管結(jié)合部腺癌1.病理學(xué)診斷符合胃-食管結(jié)合部腺癌；2.既往接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)；3.晚期mb-iv期。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.既往接受過至少兩種系統(tǒng)化療后疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的病史資料；4.證明為晚期的影像學(xué)或病理學(xué)檢查報(bào)告。6-8周硼替佐米注射劑限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤患者，并滿足以下條件：1.每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由二級(jí)醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與來那度胺聯(lián)合使用不

11、予支付。多發(fā)性骨髓瘤1.骨髓細(xì)胞學(xué)和或病理學(xué)檢查符合多發(fā)Ti骨髓瘤；2.不與來那度胺聯(lián)用。1.病情診斷證明書；2.骨髓細(xì)胞學(xué)和或病理學(xué)檢查；3.本次化療方案需不含來那度胺。每個(gè)療程4-8周年輕人4周，老年人8周，每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)力可繼續(xù)支付復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤1.病理學(xué)診斷符合復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤；2.不與來那度胺聯(lián)用。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.本次化療方案需不含來那度胺；4.復(fù)發(fā)或耐藥的病史資料：包括前期治療方案及反應(yīng)。復(fù)發(fā)的套細(xì)胞淋巴瘤每個(gè)療程3周，延續(xù)性治療每個(gè)療程5周，每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)力可繼續(xù)支付重組人血管內(nèi)皮抑制素注射劑限晚期非小細(xì)胞

12、肺癌患者。非小細(xì)胞肺癌1.病理學(xué)診斷符合非小細(xì)胞肺癌;2.晚期mb-IV期。1.病情診斷證明書需注明聯(lián)合化療方案；2.病理學(xué)檢查；3.影像學(xué)檢查報(bào)告。6-8周西達(dá)本胺口服常釋劑型限既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤PTC口患者。復(fù)發(fā)或難治外周T細(xì)胞淋巴瘤PTC口1.病理學(xué)診斷符合外周T細(xì)胞淋巴瘤PTCU;2.既往至少接受過一次全身化療；3.復(fù)發(fā)或難治。檢查；3.既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的病史資料。3個(gè)月阿比特龍口服常釋劑型限轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌。轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌1 .病理學(xué)診斷符合前列腺癌；2 .去勢(shì)抵抗性前列腺癌；3.病理學(xué)或影像學(xué)提示有轉(zhuǎn)移證

13、據(jù)。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查符合前列腺癌；3.血清睪酮到達(dá)去勢(shì)水平50ng/dl或1.7nmol/L；4.PSA間隔l周，連續(xù)3次PSA上升，較最低值升高50%以上；5.證明有轉(zhuǎn)移的影像學(xué)或病理學(xué)檢查報(bào)告；6.持續(xù)雄激素剝奪治療后進(jìn)展的病史資料。12周氟維司群注射劑限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體ER/PR陽性乳腺癌治療。乳腺癌1 .病理學(xué)診斷符合乳腺癌；2 .ER/PR激素受體陽性；3.既往芳香化酶抑制劑治療失敗。4.晚期乳腺癌mb-IV期。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.ER/PR受體陽性報(bào)告；4.芳香化酶抑制劑治療失敗的病史資料，用藥至少3個(gè)月病史資料包括：認(rèn)

14、定機(jī)構(gòu)出院病情證明書后芳香化酶抑制劑的用藥記錄或本人的購藥發(fā)票；如無上述資料，須提供認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)生出具的門診病情證明書，需注明有相應(yīng)藥物的用藥記錄；5.影像學(xué)檢查報(bào)告。3個(gè)月重組人干擾素&1b注射劑限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。多發(fā)性硬化1 .相關(guān)檢查符合多發(fā)性硬化；2 .常規(guī)治療無效。病史資料。不超過3個(gè)月含3個(gè)月依維莫司口服常釋劑型限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良腎細(xì)胞癌1 .病理學(xué)診斷符合腎細(xì)胞癌；2 .既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失?。?.晚期mb-IV期；4.成人患者年齡18周歲。1

15、.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的病史資料；4.證明為晚期的影像學(xué)或病理學(xué)檢查報(bào)告。12周好的中度分化或高度分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤TSC-AML）成人叱。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1.病理學(xué)診斷；2.不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的中度分化或高度分化進(jìn)展期；3.成人患者年齡小蜩歲。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.不可切除的：需提供病史資料；局部晚期或轉(zhuǎn)移性的：需提供影像學(xué)或病理學(xué)檢查報(bào)告。12周腎血管平滑肌脂肪瘤1.病理學(xué)或影像學(xué)診斷為結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤TSC

16、-AML；2.無需立即手術(shù)；3.成人患者年齡18周歲。1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)診斷或影像學(xué)符合結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤特征；3.無需立即手術(shù)的病史資料。12周來那度胺口服常釋劑型限曾接受過至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并滿足以下條件：1.每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級(jí)醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與硼替佐米聯(lián)合使用不予支付。多發(fā)性骨髓瘤1.骨髓細(xì)胞學(xué)和或病理學(xué)檢查符合多發(fā)T骨髓瘤;2.曾接受過至少一種療法；3.不與硼替佐米聯(lián)合使用；4.成年患者年齡小8周歲o1.病情診斷證明書；2.骨髓細(xì)胞學(xué)和或病理學(xué)檢查符合多發(fā)性骨髓瘤；3 .本次

17、化療方案需不含硼替佐米；4 .曾接受過至少一種療法的病史資料。一個(gè)療程28天，每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)力可繼續(xù)支付康柏西普眼用注射液限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，并符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影及OCT全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，每個(gè)年度最多支付4支。濕性年齡相關(guān)性黃斑變性1.年齒餐50歲以上；2.病眼基線矯正視力0.05-0.5;3血管造影及OCT全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像證據(jù)。1.病情診斷證明書

18、；2血管造影及OCT全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像檢查報(bào)告；3.病眼基線矯正視力0.05-0.5。核心期每月一次，共計(jì)3個(gè)月，之后視病情而士雷珠單抗注射劑限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，并符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影及OCT全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，每個(gè)年度最多支付4支。濕性年齡相關(guān)性黃斑變性1.年齒餐50歲以上；2.病眼基線矯正視力0.05-0.5;3血管造影及OCT全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像證據(jù)。1.病情診斷證明書；2血管造影及OCT全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像檢查報(bào)告；3.病眼基線矯正視力0.05-0.5。核心期每月一次，共計(jì)3個(gè)月，之后視病情而士省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)