健全醫(yī)保運轉(zhuǎn)程序的思索

1、健全醫(yī)保運轉(zhuǎn)程序的思索     我們發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱居民醫(yī)保制度）雖然是一項惠民的社會保障制度，但是這項制度設(shè)計的運行程序很繁雜，不符合便民的原則，影響了居民參保和報銷醫(yī)保費用的積極性，也嚴重制約了該項制度價值的發(fā)揮。為了使居民醫(yī)保制度真正減輕每一個城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負擔，我們有必要深入探討居民醫(yī)保制度運行程序的完善問題。本文擬以蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的運行程序為例，剖析其中存在的主要問題，并提出完善居民醫(yī)保制度運行程序的指導思想和具體的對策建議。一、現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度運行程序存在的主要問題以蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

2、制度為例，從參保登記、繳費、住院費用報銷這幾個環(huán)節(jié)來分析，我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度運行程序主要存在以下問題：（一）居民醫(yī)保政策宣傳不到位，參保程序復雜根據(jù)居民醫(yī)保制度的設(shè)計，由每個市轄區(qū)的醫(yī)保局負責發(fā)證和核準報銷。但是主要由區(qū)所轄的街道下設(shè)的社區(qū)負責具體經(jīng)辦參保登記、繳費登記等事宜。如蘭州市××區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保指南（以下簡稱參保指南）第八條規(guī)定：“符合條件的新參保城鎮(zhèn)居民可持本人身份證、戶口簿及其復印件、兩張一寸近期彩照到戶籍所在社區(qū)辦理參保登記和繳費手續(xù)?！钡谑l規(guī)定：“城鎮(zhèn)居民在辦理參保登記、繳費手續(xù)后，由社區(qū)或?qū)W校統(tǒng)一到××區(qū)醫(yī)

3、保局申辦領(lǐng)取醫(yī)保證，向參保居民發(fā)放?！蔽覀兒芏嗳司褪窃诳吹缴鐓^(qū)的參保辦證通知后去社區(qū)辦理了參保手續(xù)，并領(lǐng)取了參保指南，才對居民醫(yī)保制度的基本政策內(nèi)容有所了解。據(jù)了解，還有很多人因為未看到社區(qū)的通知，不知道居民醫(yī)保制度的基本政策而未及時參加該項保險。具體參保程序是：由社區(qū)經(jīng)辦醫(yī)保的工作人員登記在冊后，向申辦人開具繳費單，要求申辦人到指定的銀行去辦理繳費，繳費完后把繳費發(fā)票交給他進行繳費登記，登記后由申辦人保存好發(fā)票，等待社區(qū)的通知領(lǐng)取醫(yī)保證。社區(qū)由于工作繁忙，往往只是在指定的布告欄發(fā)布書面通知，一般不會因個別事項而個別電話通知相關(guān)人員。我給孩子辦醫(yī)保證時就沒有得到任何通知，自己去社區(qū)多次詢問方領(lǐng)

4、取的。等待時間取決于經(jīng)辦工作人員匯總完本年度的參保登記后再統(tǒng)一到醫(yī)保局申辦的時間，一般要3個月左右?？梢?，以上的參保發(fā)證程序存在以下問題：1.醫(yī)保政策宣傳不到位，影響了部分居民及時參保。居民醫(yī)保的主管部門醫(yī)保局和具體經(jīng)辦單位的社區(qū)，宣傳醫(yī)保政策的方式單一，力度不夠，導致居民對政策的認知水平有限,政策的核心層面尚未完全為居民所接受。據(jù)了解，這不是蘭州的個別問題，而是全國存在的普遍問題。從被調(diào)查者了解政策的途徑來看，有51.5%的居民是通過社區(qū)工作人員來了解醫(yī)保政策的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員的宣傳效果甚微。以家庭為單位對福州市未參保居民進行的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，33.48%的居民的家庭成員因不了解政策而未參

5、保，8.15%的家庭成員考慮經(jīng)濟負擔而未入保，還有7.93%的家庭成員因手續(xù)繁雜而放棄入保。1武漢市居民醫(yī)保政策宣傳不夠深入,社區(qū)宣傳不成體系,網(wǎng)絡信息系統(tǒng)更新緩慢，政策制度不夠公開。對了解居民醫(yī)保的渠道，多數(shù)居民表示僅通過報紙、電視、網(wǎng)絡等大眾媒介獲得一些零散信息。近60%的被調(diào)查者對現(xiàn)行醫(yī)保政策只是大概了解，對參保的重要性認識不足。2蘭州市××區(qū)醫(yī)保局制作印發(fā)了較為詳細的解讀居民醫(yī)保政策的蘭州市××區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保指南，其中羅列了居民參加醫(yī)保的權(quán)利和義務、醫(yī)?；鸬慕M成和管理、居民醫(yī)務人員的適用范圍和對象、辦理參保手續(xù)的方式、統(tǒng)籌標準和個人

6、年繳費標準、繳費時間和享受醫(yī)保待遇時間、醫(yī)療費用最高支付限額、參保人員住院統(tǒng)籌基金的起付標準和待遇支付比例、就醫(yī)管理、特殊疾病門診包含病種及補助比例、不予支付的情況和診療項目、如何辦理住院手續(xù)等城鎮(zhèn)居民關(guān)注的事項。但是醫(yī)保局和社區(qū)并沒有對參保指南的內(nèi)容進行深入有效的宣傳。很多居民除了從社區(qū)取閱參保指南外，沒有別的了解居民醫(yī)保政策的便捷有效的渠道。以致相關(guān)居民因為不了解居民醫(yī)保政策未及時參保。2.參保程序繁雜，影響了居民參保的積極性。通過分析以上參保的具體過程，可知辦理參保事宜要經(jīng)過以下環(huán)節(jié)：社區(qū)參保登記持社區(qū)開具的繳費單到指定銀行繳費持繳費發(fā)票到社區(qū)進行繳費登記社區(qū)統(tǒng)一到醫(yī)保局申辦醫(yī)保證持繳費

7、發(fā)票到社區(qū)領(lǐng)取醫(yī)保證。其中涉及到社區(qū)、銀行、醫(yī)保局三個部門，居民自己要周轉(zhuǎn)于社區(qū)和銀行兩個部門，從申辦到拿證至少要去社區(qū)三次。如此繁雜的參保程序，一定程度上影響了居民的參保積極性。（二）續(xù)保繳費程序過于復雜，不便參保居民繼續(xù)繳納保費。根據(jù)蘭州市××區(qū)的做法，繳納續(xù)保保費的程序和繳納參保首期保費的程序完全相同。如前所述，要經(jīng)過以下環(huán)節(jié)：去社區(qū)開具繳費單持社區(qū)開具的繳費單到指定銀行繳費持繳費發(fā)票到社區(qū)進行繳費登記。還是要在社區(qū)和銀行兩個單位間奔波。社區(qū)和負責收取保費的銀行之間沒有聯(lián)網(wǎng)，所以社區(qū)無法知道參保人到銀行繳費的情況，收取保費的銀行有時會給社區(qū)返回繳納保費發(fā)票的其中一聯(lián)，

8、由社區(qū)保存?zhèn)洳?，但是有時銀行業(yè)務繁忙時就會疏于返回發(fā)票保存聯(lián)。所以，社區(qū)為了保證參保繳費檔案的完整，要求參保人自己持發(fā)票到社區(qū)進行繳費登記并把發(fā)票復印件保存到參保檔案中。繳費程序不僅繁雜，而且存在以下問題：一是居民續(xù)保繳費主要通過銀行和網(wǎng)絡銀行等渠道進行，社區(qū)未發(fā)揮主渠道作用，不方便老年人或殘疾人續(xù)保；二是繳費期限嚴格，如參保指南第十條規(guī)定“：繳費時間為每年的8月1日至11月30日。”居民易錯過繳費期,只能在下個年度的申報期限內(nèi)辦理相關(guān)手續(xù),其參保意愿受到影響;繳費渠道的便民性和繳費方式的靈活性沒有充分體現(xiàn)。3(三)住院費用報銷程序更是繁雜，影響了參保人報銷補償醫(yī)療費用的積極性。參保指南第二十

9、一條規(guī)定：“參保城鎮(zhèn)居民因病需住院治療的，攜帶本人身份證或戶口本、醫(yī)保證、社區(qū)證明（街道加蓋公章）、當年信合繳費發(fā)票到定點二級醫(yī)院就診。如遇急診可先住院，三日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。急診直接住在三級醫(yī)院的或因病情需要轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院的，須持醫(yī)院急診證明或二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診單、當年信合繳費發(fā)票到醫(yī)保局審批后方可辦理相關(guān)手續(xù)。不按以上程序辦理者，住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予支付?！睂嶋H情況多為先住院后報銷。報銷程序為：持醫(yī)院住院單和相關(guān)手續(xù)到社區(qū)找醫(yī)保工作人員開社區(qū)證明（住院介紹信）持社區(qū)證明、醫(yī)院住院單和相關(guān)手續(xù)到醫(yī)保局審批加蓋公章持住院介紹信等所有相關(guān)手續(xù)到醫(yī)院醫(yī)保辦報銷醫(yī)療費用。可見，醫(yī)院住院費用報銷要經(jīng)過醫(yī)院、社

10、區(qū)、區(qū)醫(yī)保局三個部門，如果負責辦事的工作人員不在，半天的工作日都辦不完。如此復雜的報銷程序，加上在三級醫(yī)院的起付標準高達700元，支付比例只有60%，再扣除統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費用和診療項目，實際能報銷的醫(yī)療費用很有限。如1500元的住院醫(yī)療費一般只能報銷200元左右。總之，繁雜的醫(yī)療費用報銷程序，偏低的報銷比例和有限的報銷數(shù)額，嚴重影響了參保人對居民醫(yī)保制度的信心和居民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。二、完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度運行程序的指導思想近年來，我國政府對醫(yī)療保障日益重視，在中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃的建議中指出“要加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)”。在推進居民醫(yī)保制度建

11、設(shè)的過程中，首先要明確該項制度設(shè)計的指導思想。人人享有醫(yī)療保健、人人享有醫(yī)療保險是我國憲法所規(guī)定的應該享受的基本權(quán)利之一,也是構(gòu)建和諧社會的需要。醫(yī)療保險運行的最終目標是切實保障民眾的基本醫(yī)療需求，有效減輕民眾的醫(yī)藥費用負擔，讓醫(yī)療保險真正成為利民惠民的民心工程，惠民的居民醫(yī)保制度在制度設(shè)計上應該“以民為本”，在運行程序的設(shè)計上以“便民”為原則。因此，優(yōu)化居民醫(yī)保管理辦法，提高服務效率，降低管理成本，便捷服務群眾，應該刻不容緩地擺上重要議事日程上來。在推進醫(yī)療保險制度的改革中，要按照有利于提高醫(yī)療保險基金使用效率，有利于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的積極性，有利于提高醫(yī)保管理服務水平，有利于維護參

12、保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益的指導思想，主動改革，敢于創(chuàng)新，針對改革中遇到的新情況、新問題，不斷調(diào)整完善居民醫(yī)保制度。4人力資源和社會保障部、財政部關(guān)于做好2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知（人社部發(fā)201126號）指出，要鞏固擴大覆蓋面，完善全民參保機制。充分發(fā)揮街道社區(qū)、就業(yè)服務機構(gòu)、學校、醫(yī)療機構(gòu)的作用，做好流動人員、新入學學生、新生兒等人群參保登記工作，努力做到城鎮(zhèn)居民應保盡保。要適應全民醫(yī)保要求，探索建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保險登記辦法。積極探索跨年度自動續(xù)保機制，通過銀行繳費卡自動劃撥、信息提醒等措施，推進城鄉(xiāng)居民依法主動參保。研究完善相關(guān)配套措施，將社保年度統(tǒng)一規(guī)范為自然年度，并

13、據(jù)此開展居民醫(yī)保參保繳費、補助核定、待遇保障等工作。同時強調(diào)要加強醫(yī)療保險管理，提高醫(yī)療保障績效。要加強醫(yī)療服務管理，提高保障績效。要加強經(jīng)辦能力建設(shè)。適應居民醫(yī)保經(jīng)辦服務人群、業(yè)務量增加的實際，完善服務標準和流程，落實人員配備和經(jīng)費保障，全面推行醫(yī)保費用即時結(jié)算，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的經(jīng)辦服務。因此，我們認為，完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度運行程序應遵循以下指導思想：1.便捷服務群眾，維護參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益。最大限度的保障居民的醫(yī)療保障權(quán)益是基本醫(yī)療保險制度的宗旨和根本，而便捷的服務是保障具有醫(yī)保需求的居民最終享受到醫(yī)保待遇的重要因素。因為服務的效率直接影響到居民參保的意愿和對基本醫(yī)保制度

14、的信心。2.提高服務效率，降低管理成本。任何制度的實施都是有成本的，我們作為一個發(fā)展中國家，以有限的國力來辦醫(yī)保，醫(yī)保制度的運行和管理更要注意控制成本，想盡辦法提高服務的效率，降低管理的成本。3.提高醫(yī)療保險基金使用效率。目前各地存在醫(yī)療保險基金支付比例偏低的問題。從制度層面上我們要根據(jù)國民經(jīng)濟的增長，逐步擴大基本醫(yī)療保險的保障范圍和報銷水平，在具體操作環(huán)節(jié)上，對于參保居民的合理醫(yī)療費用應按政策盡可能的由醫(yī)?；饒箐N補償。三、完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度運行程序的對策建議依據(jù)上述三大完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度運行程序的指導思想，針對上述居民醫(yī)保制度運行程序中存在的主要問題，我們提出以下具體的

15、完善對策和建議。（一）加大政策宣傳力度，簡化參保程序醫(yī)療保險在我國歷史不長，居民自我保健的意識較為淡溥，長期以來生病靠自己解決的觀念比較牢固，對國家的制度不了解，現(xiàn)有醫(yī)療保險體制保障水平不高，再加上沒有穩(wěn)定的籌資機制，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的對象又主要是非工作人員，強制性參保落實有困難。為了使城鎮(zhèn)居民全面了解居民醫(yī)保政策，充分認識居民醫(yī)保制度的共濟性和互助性意義，激發(fā)其參保的積極性，我們建議從以下方面加大政策宣傳的力度：一是拓展宣傳渠道，形成報紙、廣播電臺、電視、網(wǎng)絡、移動電話、固定電話、街道社區(qū)宣傳欄和政策宣傳單等全方位、立體式的宣傳格局。社區(qū)作為居民醫(yī)保的具體經(jīng)辦單位，一定要做好相關(guān)政策事項

16、的宣傳通知工作。建議可通過社區(qū)政務信息網(wǎng)、社區(qū)QQ群、飛信等方式宣傳通知相關(guān)政策及重要事項。二是豐富宣傳方式,可以利用黃金時間通過浮動字幕對典型事例進行報道,協(xié)調(diào)電信部門免費向用戶發(fā)送語音提示、公益短信等形式，還可充分利用街道社區(qū)勞動保障平臺貼近居民的優(yōu)勢，發(fā)動民間團體自編自演文藝節(jié)目宣傳基本醫(yī)保，使基本醫(yī)保家喻戶曉、深入人心。三是突出重點人群，主要包括在校中小學生、城市低保戶和殘疾人員、其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及農(nóng)民工等，增強宣傳的針對性和吸引力。四是建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)療服務網(wǎng)絡、社區(qū)服務網(wǎng)絡、金融服務網(wǎng)絡銜接,實現(xiàn)信息共享、服務資源有效利用。5我國有的地區(qū)在這方面積累了有益的經(jīng)驗，可向

17、全國推廣。如杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障覆蓋比例一直維持在較高水平，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做實做細的工作理念密不可分。他們以戶為單位進行宣傳，以人為單位核定參保，既做到政策家喻戶曉，又做到參保不漏一人。6為了便捷服務群眾，降低管理成本，居民參保的程序要盡可能的簡化。我們認為，以目前的技術(shù)條件，銀行的繳費系統(tǒng)可以和社區(qū)的辦公系統(tǒng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，即社區(qū)有條件在本單位的辦公網(wǎng)絡上登陸銀行的繳費系統(tǒng)，從而直接收繳居民醫(yī)保費，并向參保居民出具繳費系統(tǒng)打印的繳費發(fā)票。當然這需要社區(qū)和銀行具體協(xié)商系統(tǒng)的共享機制，也需要增加社區(qū)的工作量。但為了節(jié)省參保群眾到銀行繳費又返回社區(qū)登記的時間和周折，因工作量的增加補充相應的工作人員

18、的代價是很值得的。這樣參保程序就可省去銀行的環(huán)節(jié)，適當增加人員編制，為每個勞動保障社區(qū)平臺增加23名醫(yī)療保險管理服務人員。同時，要建立與服務人群和業(yè)務量掛鉤的工作經(jīng)費保障機制，合理確定社區(qū)工作人員經(jīng)費標準。居民參?？芍苯拥缴鐓^(qū)、學校統(tǒng)一辦理。社區(qū)工作人員主動上門服務，為行動不便的居民辦理手續(xù)。（二）設(shè)計個性化、便捷的續(xù)保繳費方式，減少參保居民繳納續(xù)保保費的成本首先，續(xù)保繳費和參保首期繳費相比，有不同的特點。因為有了參保繳費的記錄，參保人的姓名、保號、保費額等繳費基本信息在繳費系統(tǒng)中已有記錄，而且醫(yī)保證上也有這些信息。因此我們認為，繳納續(xù)保保費時完全沒有必要再持社區(qū)開具的繳費單去指定銀行繳費，可

19、考慮由參保人以出示醫(yī)保證、參保人身份證及相關(guān)身份證件（戶口本、學生證等）認定身份的方式去指定銀行進行繳費，并由銀行收繳保費的工作人員直接在參保人的醫(yī)保證上辦理繳費登記。其實醫(yī)保證上的繳費登記沒有多大必要，繳費發(fā)票足以證明參保人繳納保費的情況，醫(yī)保局核準報銷醫(yī)療費用時也不看醫(yī)保證上的繳費登記，一定要看當年的繳費發(fā)票。其次,繳費時間不宜規(guī)定的太死，應給參保居民提供靈活選擇的余地。我們認為，只要參保人在次年基本醫(yī)療保險待遇享受期到來之前即1月1日之前完成繳費，不影響保險待遇的核準即可。再次，可從技術(shù)上保障居民能自由選擇繳費方式,方便居民參保續(xù)保。參保人除了去銀行營業(yè)廳繳費外，還可以在網(wǎng)上銀行繳費。積

20、極探索跨年度自動續(xù)保機制，可通過銀行繳費卡自動劃撥。我們認為，還可以考慮如本文前述的繳納參保首期保費一樣，在社區(qū)登陸指定銀行的繳費系統(tǒng)繳費。（三）簡化住院費用報銷程序，落實參保居民的醫(yī)療保障待遇首先，住院或報銷住院費用時可省去社區(qū)證明（由社區(qū)開住院介紹信）和醫(yī)保局審核的環(huán)節(jié)。因為住院介紹信上的主要信息就是醫(yī)保證的基本內(nèi)容，如果說住院介紹信上蓋的社區(qū)的公章和區(qū)醫(yī)保局居民基本醫(yī)療保險審核專用章是為了證明住院是經(jīng)過醫(yī)保局審核同意的，以便醫(yī)院和醫(yī)保局結(jié)算支付的醫(yī)療保險補償（報銷）費用。從實際來看，醫(yī)保局的審核只是審查是否有住院單和當年的保費繳費單。我們認為，對于參保人所患疾病是否需要住院，應住哪級醫(yī)院，醫(yī)保局工作人員一般沒有審核的專業(yè)能力，也沒有審核的必要。因為居民醫(yī)保政策已規(guī)定了參保人員在二級醫(yī)院享受的住院統(tǒng)籌基金起付標準比三級醫(yī)院低，如蘭州市二級醫(yī)院的起付標準為350元，三級醫(yī)院的起付標準為700元。這種規(guī)定已起到了鼓勵參保人優(yōu)先選擇低級別醫(yī)院的政策導向作用。參保人有病選擇哪個級別的醫(yī)院治療應是參保人的自由，所以只要參保人發(fā)生