我國心血管疾病風險評估現(xiàn)狀

1、我國心血管疾病風險評估現(xiàn)狀北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院 劉愛萍 王培玉心血管疾?。╟ardiovascular disease）包括冠心病事件（Coronary heart disease）和腦卒中（stroke）已成為危害人類健康的主要疾病，給個人、家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟和精神負擔。心血管疾病的危險因素在人群中普遍存在，如高血壓、高血脂、高血糖、肥胖、吸煙等；健康風險評估是一種有效的鑒別高危人群的方法；風險評估本身也是一種健康管理的激勵機制；對危險因素的干預能有效的降低健康風險，從而延緩疾病發(fā)生。一、健康管理和健康風險評估健康管理是對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調動

2、個人、集體和社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果1。健康風險評估是健康管理過程中關鍵的專業(yè)技術部分，并且只有通過健康管理才能實現(xiàn)，是慢性病預防的第一步，也稱為危險預測模型。它是通過所收集的大量的個人健康信息，分析建立生活方式、環(huán)境、遺傳等危險因素與健康狀態(tài)之間的量化關系，預測個人在一定時間內發(fā)生某種特定疾病或因為某種特定疾病導致死亡的可能性，并據(jù)此按人群的需求提供有針對性的控制與干預，以幫助政府、企業(yè)、保險公司和個人，用最少的成本達到最大的健康效果。健康風險評估最常用的方法是多因素模型法，它建立在多因素數(shù)理分析基礎上，即采用統(tǒng)計學概率理論的方法得出患病危險性與危險因素之間的關

3、系模型，能同時包括多種危險因素，常用的有多元回歸（logistic回歸 和 Cox回歸）。二、心血管疾病風險評估進展心血管疾病預防實踐的進展很大程度得益于對各種危險因素（如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖等）的研究，其發(fā)病是多種危險因素綜合作用的結果，如何根據(jù)各種危險因素水平綜合評估個體未來發(fā)生心血管疾病的絕對危險，以便對處于不同危險等級的患者分別進行不同力度的干預是目前心血管防治領域的熱點，而心血管疾病危險預測模型就是以是否發(fā)病或死亡作為因變量，以危險因素為自變量，通過logistic回歸 和 Cox回歸建立回歸方程，預測個體在未來某個時間（5年或10年）心血管疾病發(fā)病或死亡的可能性（即絕

4、對危險度），由于方程的結果反映了個體主要危險因素的綜合發(fā)病或死亡危險，也被稱為綜合心血管病危險（total risk）。絕對危險度是以人群的平均危險因素水平和平均發(fā)病率對Cox 生存函數(shù)進行調整，如10 年發(fā)病危險概率( P) 的計算公式為:其中 ，1 至p 為各危險因素不同分層的偏回歸系數(shù)，x1xp 為每個人各危險因素的水平，M1Mp 為本人群各危險因素的平均水平。S0 ( t ) 為在t 時間（如10年）的平均生存函數(shù)，即危險因素平均水平時的生存函數(shù)。1993年，新西蘭成為最早引入“綜合風險”進行高血壓管理的國家2。同年，美國國家膽固醇教育計劃（NCEP）提出將血脂管理與其他心血管疾病危險

5、因素的管理結合起來3。之后，歐洲心臟病協(xié)會、歐洲動脈硬化協(xié)會、歐洲高血壓協(xié)會提議將多個危險因素的綜合危險作為冠心病防治指南中進行降壓、降脂治療的主要標準4，而且，國際上多家心血管病協(xié)會都在疾病防治指南中采用了綜合危險的概念，并在實際中應用5-8。心血管疾病危險預測模型的典型代表是Framingham心臟研究建立的冠心病風險預測模型9，該模型被用于預測不同危險水平的個體在一定時間內（如10年）發(fā)生冠心病危險的概率。西方國家多以Framingham心臟研究建立的風險評估模型為基礎，制定適合本國的綜合危險評估指南10。由于Framingham心臟研究的對象是美國白人，有研究顯示其預測結果并不適用于所

6、有人群（不同地區(qū)或不同民族的人群）11-12。因此許多國家和地區(qū)也利用自己的研究隊列建立了適宜本民族人群特點的預測模型13-15。三、我國心血管疾病風險評估現(xiàn)狀在我國，由于人群心血管病的疾病譜和危險因素流行特征與西方發(fā)達國家有明顯不同16-17，為此，于2003年開始開發(fā)適合我國人群的危險預測模型。主要研究有：1.北京心肺血管研究所以1992年建立的 “中國11省市隊列研究人群”為基礎，應用Cox比例風險模型進行危險因素與發(fā)病危險的多因素分析18，以冠心病和缺血性腦卒中作為預測指標，以年齡、血壓、TC、HDL-C、吸煙和血糖6個危險因素為主要參數(shù)對男女兩性分別建立冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病危險的

7、預測模型，同時利用該模型計算不同危險水平（即上述6個危險因素不同組合）個體10年冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病絕對危險，結果顯示：隨著危險因素個數(shù)的增加缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險增加，不同危險因素之間有協(xié)同作用，不同的危險因素組合對缺血性心血管病發(fā)病危險的作用強度有所差別。我國3564歲人群缺血性心血管病發(fā)病絕對危險的分布情況是：發(fā)病危險概率<10%者占95.4%，發(fā)病危險概率10%者占4.6%，發(fā)病危險概率20%者只占0.8%。而冠心病和缺血性腦卒中的25.5%發(fā)生在發(fā)病危險概率10%的人群中，表明危險因素與心血管病發(fā)病絕對危險度的評估比相對危險度具有更重要的公共衛(wèi)生意義。在評價不同個體的

8、心血管疾病危險時不應僅看危險因素的個數(shù)，還應考慮危險因素的不同組合。該研究組同時采用Framingham模型評估我國11省市隊列研究人群的冠心病發(fā)病危險19，發(fā)現(xiàn)Framingham模型高估了我國人群冠心病的發(fā)病危險，于是以“中國11省市隊列研究人群”為基礎，分別建立了男女兩性冠心病發(fā)病危險的預測模型。2.國家“十五”攻關“冠心病、腦卒中綜合危險度評估及干預方案的研究”20-21。該協(xié)作組考慮到我國是冠心病相對低發(fā)、腦卒中相對高發(fā)的國家，如果采用冠心病發(fā)病危險來衡量個體或群體的心血管病綜合危險，顯然會很大程度的低估其危險，而不足以引起人們應有的重視。并發(fā)現(xiàn)冠心病和缺血性腦卒中二者的主要危險因素

9、種類基本相同，各危險因素對發(fā)病的貢獻大小順序也相同，為了更恰當?shù)胤从澄覈巳捍嬖诘男难懿∥ｋU，該研究依據(jù)中美心肺血管疾病流行病學合作研究隊列隨訪資料，將冠心病事件和缺血性腦卒中事件合并后的聯(lián)合終點稱為缺血性心血管病事件（即如某一個體兼患冠心病和缺血性腦卒中事件，則僅記為1例缺血性心血管病事件）。該研究采用Cox比例風險模型，以缺血性心血管病事件作為預測模型的因變量，以年齡、收縮壓(SBP)、體重指數(shù)(BMI)、血清總膽固醇(TC)、是否糖尿病(GLU)和是否吸煙等6個主要危險因素為自變量，擬合分性別的最優(yōu)預測模型。進一步將各連續(xù)變量危險因素轉化為分組變量擬合出適合我國人群的心血管病綜合危險度

10、簡易評估工具，該工具是根據(jù)簡易預測模型中各危險因素處于不同水平時所對應的回歸系數(shù)，確定不同危險因素水平的分值，所有危險因素評分之總和即對應于缺血性心血管病事件的10年發(fā)病絕對危險。例如：一個50歲的男性，血壓150/90mmHg，BMI 25kg/m2，血清總膽固醇5.46mmol/L，吸煙，無糖尿病。評估步驟如下：第一步：年齡50歲=3分，SBP150mmHg=2分，BMI 25kg/m2=1分，TC5.46mmol/L=1分，吸煙=2分，無糖尿病=0分。第二步：評分求和3+2+1+1+2+0=9分。第三步：查表9分對應的10年發(fā)生ICVD的絕對危險為9.6%。同時該研究通過采用獨立人群回代

11、檢驗和計算ROC曲線下面積證實了模型的預測能力較強，能很好的反映中國人心血管病的綜合發(fā)病危險。2005年青島人民醫(yī)院利用該評估工具對2287名中年干部心血管病發(fā)病危險度進行評估，探討了該評估方法的臨床應用價值，該評估方法能較準確地檢測人群的發(fā)病分布情況，有利于對高危人群的簡單篩選，在低危人群中，計算個體絕對危險度根據(jù)不同年齡段的平均危險度和最低危險度來評估其發(fā)病相對危險度23。此外，中國協(xié)和醫(yī)科大學阜外醫(yī)院心血管病流行病學研究所以4400名男性首都鋼鐵工人為研究對象，平均隨訪13.5年，應用Cox比例風險模型分別建立了冠心病、缺血性腦卒中、出血性腦卒中的風險預測模型22。隨著我國慢性病防治策略

12、向綜合危險高危人群策略的轉移，疾病發(fā)生危險度預測模型研究領域必將得到進一步的拓展。參考文獻1. 陳君石,李明.個人健康管理在健康保險中的應用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢J.中華全科醫(yī)師雜志,2005,4(1):30-32.2. Jackson R, et al. Management of raised blood pressure in New Zealand；a discussion document. BMJ,1993, 307:107-110.3. Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol

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