職業(yè)衛(wèi)生表格

1、預(yù)評(píng)價(jià)審核預(yù)評(píng)價(jià)審核設(shè)計(jì)審查設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位表表1-11-1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)三同時(shí)”審查登記表審查登記表 項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱： 項(xiàng)目類型項(xiàng)目類型：_ 項(xiàng)目投資：項(xiàng)目投資： 建設(shè)工期建設(shè)工期： 年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日 存在的主要職業(yè)病危害因素存在的主要職業(yè)病危害因素： 審查結(jié)論：審查結(jié)論： 編制人： 審核人（簽名）： 編制日期： 年 月 日 說(shuō)明：說(shuō)明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報(bào)。序號(hào)日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人

2、備注職業(yè)衛(wèi)生管理檔案職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（ 2016 年度） 年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表 編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日單位名稱浙江申通時(shí)代汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司聯(lián)系電話：?jiǎn)挝蛔?cè)地址杭州市拱墅區(qū)杭行路199號(hào)工作場(chǎng)所地址 杭州市拱墅區(qū)杭行路199號(hào)申報(bào)類別初次申報(bào) 變更申報(bào)變更原因企業(yè)規(guī)模大中 小微 行業(yè)分類注冊(cè)類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有 無(wú)職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個(gè)）接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)）（

3、作業(yè)場(chǎng)所1）（作業(yè)場(chǎng)所2）合計(jì)表2-2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)生產(chǎn)車(chē)間改造生產(chǎn)工藝改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)評(píng)價(jià)職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)設(shè)備購(gòu)買(mǎi)職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工健康監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診療警示標(biāo)識(shí)其他合計(jì)經(jīng)費(fèi)表表2-32-3 年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日防護(hù)設(shè)施名稱型號(hào)使用車(chē)間和崗位防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期（年月日）表表2-42-4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表 編制： 審核

4、（簽字）： 編制日期： 年 月 日 車(chē)間名稱車(chē)間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門(mén)、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：驗(yàn)收意見(jiàn):負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日表表2-52-5職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表序號(hào)作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識(shí)數(shù)量責(zé)任人表表2-72-7 工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日車(chē)間名稱車(chē)間負(fù)責(zé)人車(chē)間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查時(shí)間年 月 日 時(shí) 分 時(shí) 分檢查情況記錄： 檢查人員（簽名）： 年 月 日整改意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日整改落實(shí)情況車(chē)間負(fù)責(zé)人（簽名

5、）： 年 月 日表表2-82-8 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 備注：檢查內(nèi)容包括車(chē)間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。上級(jí)檢查部門(mén)檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議： 年 月 日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)： 年 月 日整改落實(shí)情況： 負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日表表2-92-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況記錄表職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況記錄表序號(hào)序號(hào)部門(mén)部門(mén)姓名（簽字）姓名（簽字）成績(jī)成績(jī)表3-1 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表 企業(yè)名稱： 培訓(xùn)類

6、型：_ 培訓(xùn)學(xué)時(shí)： 參加部門(mén)： 培訓(xùn)內(nèi)容： 組織部門(mén)： 授 課 人： 實(shí)施日期： 簽到表： 編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日說(shuō)明：1培訓(xùn)類型為勞動(dòng)者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)； 2 簽到名單可附后。設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車(chē)間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備 砂輪機(jī) 粉塵 鈑金 電焊 電焊粉塵 鈑金 烤漆房 高溫 油漆 調(diào)漆間 有毒氣體 油漆材料 石英砂 粉塵 鈑金 砂輪 粉塵 鈑金化學(xué)品 膠水 有毒氣體 油漆 油漆 有毒氣體油漆 汽油 有毒 機(jī)電 松香水 有毒 油漆表表4-14-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化

7、學(xué)品）一覽表可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表 編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日說(shuō)明說(shuō)明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后序號(hào)崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來(lái)源接觸方式（定點(diǎn)/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)表表4-24-2 接觸職業(yè)病危害因素匯總表接觸職業(yè)病危害因素匯總表 編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日 車(chē)間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測(cè)人員表表4-34-3 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表 編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于年月日對(duì)我單位工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見(jiàn)檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)）。對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。 附件：檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū) 單位（蓋章） 年 月 日車(chē)間名稱接觸職業(yè)病危害因素個(gè)人防護(hù)用品名稱型號(hào)數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期表表2-62-6 年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄