教學查房 尿崩癥 4

1、ICU教學活動記錄表活動類別教學查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔科室ICU時間2014年4月18日地點ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠平醫(yī)師輪科醫(yī)師吳長春醫(yī)師、歐陽惠利醫(yī)師活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握尿崩癥的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。病歷摘要一、 基本情況 患者、羅鳳霞，女，41歲，因“經(jīng)量增多、經(jīng)期延長3+月”入院，因“尿量持續(xù)性增多”轉入ICU，住院號：0940718二、病歷特點1、已婚女性，曾足月順產(chǎn)2次。現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長3+月。 2、既往月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期6-7天，周期28-32天，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，有痛經(jīng)。LMP

2、：2014-04-02，平素白帶量正常，無異味。于今年1月份開始出現(xiàn)經(jīng)量較前明顯增多，每次月經(jīng)期用衛(wèi)生巾2包，經(jīng)期延長至10-15天，無惡心、嘔吐，偶有頭暈、眼花。未治療，于01/03到廣東省婦幼保健院檢查B超示：子宮肌瘤聲像（約63x54cm；位于子宮前壁）；雙側附件區(qū)未見明顯異常包塊聲像，建議定期復查。今為求進一步治療，遂到我院婦科門診求治，門診擬"子宮肌瘤"收入院，住入本科?；颊咦云鸩∫詠恚耧嬍臣八呖?，無尿頻、尿急，大便正常。 3、查體：體溫36.4 ,脈搏88次/分 , 呼吸20次/分, 血壓107/78mmHg，心肺聽診無明顯異常，腹平軟,全腹無壓痛及反跳痛

3、。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，白帶正常。宮頸輕度糜爛，見3-4個綠豆大小納氏囊腫，無抬舉痛，宮口閉合，無接觸性出血，宮體前位，增大如孕50天，質中，活動度可，雙側附件區(qū)無壓痛，未捫及明顯包塊。 4、 輔查：01/03廣東省婦幼保健院B超示：子宮肌瘤聲像（約63x54cm；位于子宮前壁）；雙側附件區(qū)未見明顯異常包塊聲像，建議定期復查。三、初步診斷1、子宮肌瘤2、尿崩癥 分析思考題1. 尿崩癥的概述？2. 尿崩癥的病因？3. 尿崩癥的臨床表現(xiàn)有哪些？4. 尿崩癥的檢查及其特點？5. 尿崩癥的診斷及鑒別診斷？6. 尿崩癥的治療有哪些？教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體

4、過程教學查房具體過程教學查房具體過程一、 病房內(nèi)1. 順序進入病房2. 聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷3. 住院醫(yī)師補充入院后治療4. 住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查5. 必要時糾正體檢手法和順序6. 返回醫(yī)生辦公室進行查房分析討論講解總結二、 辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點體檢方法。（1）什么是尿崩癥的“重點查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基礎上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預后有重要價值的選擇性各系統(tǒng)體格檢查。（2）尿崩癥“重點查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、各系統(tǒng)相關的選擇檢查

5、。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：尿崩癥的概述？【解答】： 尿崩癥（DI）是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變引起精氨酸加壓素（AVP）又稱抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多種病變引起腎臟對AVP敏感性缺陷，導致腎小管重吸收水的功能障礙的一組臨床綜合征。前者為中樞性尿崩癥（CDI），后者為腎性尿崩癥（NDI），其臨床特點為多

6、尿、煩渴、低比重尿或低滲尿。尿崩癥常見于青壯年，男女之比為2：1，遺傳性NDI多見于兒童。2、提問住院醫(yī)師：尿崩癥的病因【解答】：1）.中樞性尿崩癥任何導致AVP的合成和釋放受損的情況均可引起CDI的發(fā)生，其病因有原發(fā)性、繼發(fā)性及遺傳性三種。（1）原發(fā)性原因不明，占尿崩癥的30%-50%，部分患者在尸檢時可發(fā)現(xiàn)下丘腦視上核和室旁核細胞明顯減少或消失。（2）繼發(fā)性1)頭顱外傷和下丘腦-垂體手術是CDI的常見病因，其中以垂體手術后一過性CDI最常見，如手術造成正中隆突以上的垂體柄受損，則可導致永久性CDI。2）腫瘤尿崩癥可能是蝶鞍上腫瘤最早的臨床癥狀。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤主要是咽鼓管瘤或松果體瘤，繼發(fā)性

7、腫瘤以肺癌或乳腺癌的顱內(nèi)轉移最常見。3）肉芽腫結節(jié)病、組織細胞增多癥、類肉瘤、黃色瘤等。4）感染性疾病腦炎、腦膜炎、結核、梅毒等。5）血管病變動脈瘤、動脈栓塞等。6）自身免疫性疾病可引起CDI，血清中存在抗AVP細胞抗體。7）妊娠后期和產(chǎn)褥期婦女可發(fā)生輕度尿崩癥，其與血液中AVP降解酶增高有關。（3）遺傳性可為X連鎖隱性、常染色體顯性或常染色體隱性遺傳。X連鎖隱性遺傳由女性傳遞，男性發(fā)病，雜合子女可有尿濃縮力差，一般癥狀較輕，可無明顯多飲、多尿。常染色體顯性遺傳可由于AVP前體基因突變或AVP載體蛋白基因突變所引起。常染色體隱性遺傳，常為家族型病例，患者自幼多尿，可能是因為滲透性感受器的缺陷所

8、致。2）.腎性尿崩癥由于腎對AVP無反應或反應減弱所致，病因有遺傳性和繼發(fā)性兩種。（1）遺傳性90%的DNI患者為X連鎖遺傳，其中至少90%可檢測出AVP受體2型（AVPR2）基因突變；其余10%的患者為常染色體遺傳，其突變基因為水通道蛋白2（AQP2），其中9%為顯性遺傳，1%為隱性遺傳。（2）繼發(fā)性腎小管間質性病變?nèi)缏阅I盂腎炎、阻塞性尿路疾病、腎小管性酸中毒、腎小管壞死、淀粉樣變等。代謝性疾病如低鉀血癥、高鈣血癥等。藥物如抗生素、抗真菌藥、抗腫瘤藥物、抗病毒藥物等，其中碳酸鋰可能因為使細胞cAMP生成障礙，干擾腎對水的重吸收而導致NDI。3、提問住院醫(yī)師：尿崩癥的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】

9、： 1）.低滲性多尿多尿為DI患者最顯著的癥狀，CDI患者一般起較急，日期明確。尿量超過2500ml/d或50ml/(kg.d)，并伴有煩渴和多飲。夜尿顯著增多，尿量一般在4L/d以上，極少數(shù)可超過10L/d，但也有報道可達40L/d。尿比重為1.00011.0005，尿滲透壓為50200mOsm/L，明顯低于血漿滲透壓。長期多尿可導致膀胱容量增大，因此排尿次數(shù)有所減少。部分性尿崩癥患者癥狀較輕，尿量為2.45L/d，如限制水分攝入導致嚴重脫水時，尿比重可達1.0101.016，尿滲透壓可超過血漿滲透壓達290600mOsm/L。如果患者渴覺中樞未受累，飲水未受限制，則一般僅影響睡眠，體力軟弱

10、，不易危及生命。如果患者渴覺減退或消失，未能及時補充水分，可引起嚴重失水、血漿滲透壓和血清鈉水平明顯升高，出現(xiàn)極度軟弱、發(fā)熱、精神癥狀，甚至死亡。一旦尿崩癥合并腺垂體功能減退癥時，尿崩癥可減輕，糖皮質激素替代治療后癥狀可再現(xiàn)或加重。遺傳性NDI常于嬰幼兒期起病，多數(shù)有家族史。多以女性傳遞，男性發(fā)病。出生后既有多尿、多飲，如未及時發(fā)現(xiàn)，多因嚴重缺水、高鈉血癥和高滲透性昏迷而夭折。如能幸存，可有生長緩慢，成年后癥狀減輕或消失。因患者在嬰兒期反復出現(xiàn)失水和高滲狀態(tài)，可導致智力遲緩和血管內(nèi)皮受損，顱內(nèi)和血管可有彌漫性鈣化。2）.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)繼發(fā)性尿崩癥的患者還有原發(fā)病的癥狀和體征。外傷性CDI的患

11、者可表現(xiàn)為暫時性尿崩癥和三相性尿崩癥。三相性尿崩癥可分為急性期、中間期和持續(xù)期。急性期表現(xiàn)為多尿，在損傷后發(fā)生，一般持續(xù)4-5天，主要是因為損傷引起神經(jīng)元休克，不能釋放AVP或釋放無生物活性的前體物質。中間期表現(xiàn)為少尿和尿滲透壓增高，由AVP從變性神經(jīng)元中溢出，使循環(huán)中AVP突然增多所致。持續(xù)期表現(xiàn)為持續(xù)性多尿，出現(xiàn)時間不定，道標視上核和室旁核內(nèi)大細胞神經(jīng)元消失>90%或垂體柄不可逆損傷>85%。妊娠期尿崩癥（GDI）：是指在妊娠晚期出現(xiàn)，以多尿、低比重尿、煩渴、多飲、電解質紊亂為主要表現(xiàn)的一組癥候群，多為一過性。在各種引起GDI的因素中，由胎盤分泌的血管加壓素酶的作用最為重要，它

12、使AVP的降解增加，當人體內(nèi)AVP降解與腦垂體代償性AVP分泌增加之間的平衡被打亂，剩余的AVP水平不能維持足夠的抗利尿活性，從而引起尿崩癥。分娩后此酶水平迅速下降，4周后血漿中已經(jīng)檢測不到其活性。4、提問住院醫(yī)師：尿崩癥的檢查及其特點【解答】：1）.尿量超過2500ml/d稱為多尿，尿崩癥患者尿量多可達420L/d，比重常在1.005以下，部分性尿崩癥患者尿比重有時可達1.010。2）.血、尿滲透壓患者血滲透壓正常或稍高（血滲透壓正常值為290310mOsm/L），尿滲透壓一般低于300mOsm/L（尿滲透壓正常值為600800mOsm/L），嚴重者可低于6070mOsm/L。3）.血漿AV

13、P測定正常人血漿AVP（隨意飲水）為2.37.4pmol/L（放射免疫法），禁水后可明顯升高。完全性CDI患者的血漿AVP濃度測不到；部分性CDI患者則低于正常范圍；NDI患者的血漿AVP水平升高或正常；精神性煩渴患者則在正常范圍內(nèi)或降低。4）.禁水-加壓素試驗比較禁水前后與使用血管加壓素前后的尿滲透壓變化。方法：禁水616小時（一般禁水8小時，使病情輕重而定）。試驗前測體重、血壓、血漿滲透壓及尿比重，以后每小時留尿測尿量、尿比重及尿滲透壓。當尿滲透壓達到高峰，連續(xù)兩次尿滲透壓差<30mOsm/L，而繼續(xù)禁水尿滲透壓不再增加時，測血漿滲透壓，然后立即皮下注射加壓素水劑5U，再留取尿液測定

14、12次尿量和尿滲透壓。結果判定：正常人禁水后體重、血壓及血漿滲透壓變化不大（<295mOsm/L），尿滲透壓可大于800mOsm/L，注射加壓素后，尿滲透壓升高不超過9%。精神性煩渴者與正常人相似。完全性尿崩癥者，血漿滲透壓峰值大于300mOsm/L，尿滲透壓低于血滲透壓，注射加壓素后尿滲透壓升高超過50%；部分性尿崩癥者，血漿滲透壓峰值不高于300mOsm/L，尿滲透壓可稍超過血漿滲透壓，注射后尿滲透壓升高9%50%之間。NDI患者在注射加壓素后無反應。本試驗應在嚴密觀察下進行，若患者在進水后體重下降超過3%5%，或出現(xiàn)血壓明顯下降、煩躁等，應立即停止試驗，并及時補充水分。5）.其他繼

15、發(fā)性CDI需測定視力、視野、蝶鞍攝片、頭顱CT或MRI等，以明確病因?；蛲蛔兎治鲇兄诿鞔_遺傳性DI的分子病因學。5、提問住院醫(yī)師：尿崩癥的診斷及鑒別診斷？【解答】： 診斷凡有煩渴、多飲、多尿及低比重尿者應考慮本病，必要時可進行血尿滲透壓測定和禁水-加壓素試驗，?？擅鞔_尿崩癥的診斷，并有助于評估尿崩癥的程度和分類。1）.CDI的診斷要點（1）尿量多，可達810L/d或以上；（2）低滲尿，尿滲透壓低于血漿滲透壓，一般低于20mOsm/L；尿比重低，多在1.005以下；（3）飲水不足時，常有高鈉血癥，伴高尿酸血癥，提示AVP缺乏，尿酸清除減少致血尿酸升高；（4）應用興奮AVP釋放的刺激試驗（如禁

16、水試驗、高滲鹽水試驗等）不能使尿量減少，不能使尿比重和尿滲透壓顯著增高；（5）應用AVP治療有明顯的效果，尿量減少，尿比重和尿滲透壓升高。2）.部分性CDI的診斷要點（1）至少2次禁飲后，尿比重達1.0121.016；（2）禁水后尿滲透壓達到峰值時的尿滲透壓/血滲透壓比值大于1，但小于1.5；（3）對加壓素試驗敏感。3）.NDI的診斷要點（1）有家族史，或患者母親懷孕時羊水過多史，或可引起繼發(fā)性NDI的原發(fā)性疾病史；（2）多出生后既有癥狀，嬰兒期有尿布更換頻繁，多飲、發(fā)育緩慢或不明原因發(fā)熱，兒童和成年期有多尿、口渴、多飲等癥狀；（3）尿濃縮功能減低，每日尿量明顯增加，比重<1.010，尿

17、滲透壓低，多低于300mOsm/L；（4）禁水-加壓素試驗一般無尿量減少、尿比重和尿滲透壓升高，尿滲透壓/血滲透壓比值<1，繼發(fā)性NDI患者除了尿濃縮功能減退外，其他腎功能亦有損害。鑒別診斷1）.精神性煩渴臨床表現(xiàn)與尿崩癥極相似，但AVP并不缺乏，主要由于精神因素引起煩渴、多飲，因而導致多尿與低比重尿。這些癥狀可隨情緒而波動，并伴有其他神經(jīng)癥的癥狀。禁水-加壓素試驗有助于兩者的鑒別。2）.糖尿病有多尿、煩渴、多飲癥狀，但尿比重和尿滲透壓升高，且有血糖升高，尿糖陽性，容易鑒別。3）.慢性腎臟疾病尤其是腎小管疾病，低鉀血癥，高鈣血癥等，均可影響腎濃縮功能而引起多尿、口渴等癥狀，但有原發(fā)疾病相

18、應的臨床表現(xiàn)，且多尿的程度也較輕。6、提問住院醫(yī)師：尿崩癥的治療有哪些？【解答】：1）.替代療法AVP替代療法主要用于完全性CDI，部分性CDI在使用口服藥療效不佳的情況下也可用AVP替代治療。替代劑包括：加壓素水劑：作用僅維持3-6h，每日須多次注射，長期應用不方便。主要用于腦損傷或神經(jīng)外科手術后尿崩癥的治療。尿崩停粉劑：賴氨酸加壓素是一種鼻腔噴霧劑，長期應用可引起慢性鼻炎而影響吸收。鞣酸加壓素注射液：又名長效尿崩停注射一次可維持3-5天，注射前充分混勻，過量可引起水中毒。1-脫氨-8-右旋精氨酸加壓素（DDAVP或desmopressin）:是一種人工合成的AVP類似物。DDAVP增強了抗利尿作用，而縮血管作用只有AVP的1/400，抗利尿與升壓作用之比為4000:1，作用時間12-24小時，是目前最理想的抗利尿劑，用量視病情確定。2）.其他抗利尿藥物（1）氯磺丙脲該藥可刺激垂體釋放AVP，并增強AVP的水吸收作用，可增加腎小管cAMP的生成，但對NDI無效。可引起嚴重低血糖，也可引起水中毒，應加注意。（2）氫氯噻嗪可使尿量減少一半。其作用機制可能是由于尿中排鈉增加，體內(nèi)缺鈉，腎近曲小管重吸收增加，到達遠曲小管原尿減少，因而尿量減少。長期服用