化療藥物外滲處理

1、化療藥物外滲處理目前，化療藥物治療腫瘤以成為腫瘤的主要治療措施，而化療藥物的外滲指的是在化療藥物輸注過程中漏出或滲浸到皮下組織中。外滲對機體的影響因藥物種類不同、滲出藥物量的多少而異。外滲引起嚴重損傷不僅與藥物直接作用有關(guān)，也與藥物的溶解度、輸液裝置、溶液的pH等有關(guān)，護理實踐提示腐蝕性藥物的滲漏可引起組織壞死，也可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。一、化療藥物及其滲漏的危害1、常用的化療藥物按外滲引起局部組織損害程度的不同分為三類 腐蝕性藥物，外滲后可引起組織發(fā)皰甚至壞死。刺激性藥物，指化療藥物能引起注射部位或靜脈徑路疼痛，可有局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎、局部過敏反應(yīng)。非刺激性藥物外滲后不對組織產(chǎn)生不良反應(yīng)。2、藥

2、物滲漏的病理生理 刺激性藥物可引起靜脈通透性增高。腐蝕性化療藥物外滲后與核酸結(jié)合，可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，會引起進行性的長期組織損傷和潰爛。局部紅斑、疼痛、硬結(jié)、焦痂、壞死性潰瘍可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，甚至病灶不斷擴大，原因是藥物從壞死細胞中釋出，繼而損傷鄰近的正常組織，嚴重時可累及筋膜、肌肉、韌帶、骨骼，導(dǎo)致功能喪失、攣縮、神經(jīng)損傷、灼痛。腐蝕性化療藥物外滲可引起嚴重的組織損傷，可導(dǎo)致肢體功能障礙、疼痛，長期生存者因后遺癥而生活質(zhì)量下降。各種抗腫瘤藥物滲漏炎癥反應(yīng)時間有所不同 二、滲漏的預(yù)防 由于化療藥物滲漏后危害嚴重，在輸注化療藥物前必須作好預(yù)防。要減少化療藥物的外滲，關(guān)鍵是要加強使

3、用化療藥物的醫(yī)生和護士的專業(yè)培訓(xùn)。使用腐蝕性化療藥物時，重在預(yù)防，避免處滲。 1、首先建立一套靜脈使用計劃 應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處靜脈注藥，以防造成局部損傷。也應(yīng)避免在有皮下血管或淋巴索的病變部位上的靜脈選擇穿刺點，如曾做過放射治療的肢體、有動-靜脈瘺的肢體、乳腺手術(shù)后患側(cè)肢體、淋巴水腫等部位不宜實施靜脈穿刺。穿刺部位應(yīng)由遠而近，左右交替進行，以免抗癌藥物從前一次穿刺點外滲以及讓受損靜脈有一個恢復(fù)過程。如果外周靜脈選取有困難，可行深靜脈插管給藥。由于深靜脈插管給藥也有滲漏發(fā)生，因此不能一開始化療就選用深靜脈插管給藥。國內(nèi)報道發(fā)生率為09%，并不比外周靜脈輸

4、液發(fā)生率低。國外Boussen等報道在205例腫瘤患者實行可置入式中心靜脈通路給藥，有1例發(fā)生滲漏。 2、化療給藥必須由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護士執(zhí)行 注藥前應(yīng)告知病人，加藥時如果有不適或疼痛應(yīng)立即告知醫(yī)護人員，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止藥物注入。按抗癌藥外滲予以處理。強刺激藥物給藥過程中，護士必須在床旁密切監(jiān)護直至藥物輸入體內(nèi)，一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸液，按化療外滲處理。經(jīng)可置入端口化療可引起化療藥物的滲漏，腐蝕性藥物必須在抽到回血和針頭已入端口以后才能注入。危機管理策略包括仔細使用可置入端口化療，教會病人全面了解滲漏的危險和防止針頭移動的措施以及發(fā)生滲漏及時處理。曹亞紅等報道股靜脈穿刺置

5、管進行化療藥物輸入，掌握好局部解剖位置和操作要領(lǐng)保證置管成功，嚴格無菌技術(shù)操作和正壓封管使?jié)B漏性損傷的發(fā)生率降為0。 3、腐蝕性化療藥物的輸注方法 選擇一條合適的靜脈，穿刺應(yīng)避開肌腱，神經(jīng)或大血管，以防外滲后肌腱攣縮和神經(jīng)功能障礙。對不合作者，如嬰幼兒及昏迷病人，避免用關(guān)節(jié)活動頻繁的肢體，盡量避免使用敷料，以免夾板遮蓋、壓迫輸液部位。用頭皮針建立靜脈通路。用一次性針筒沖入810ml生理鹽水，確認靜脈回血良好，沒有滲出，檢查注射部位有無紅腫、疼痛、回血情況。確保靜脈通暢后，接上稀釋好的化療藥物(一般一次所用稀釋液量不得少于20ml)。在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈，這樣會損傷靜脈，并導(dǎo)致

6、破損，穿刺成功要求保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。緩慢注射，阻力要小。每注射12ml應(yīng)檢查有無回血，有滲漏可疑者立即更換穿刺部位，切不可勉強推藥。在輸注藥物完畢后，應(yīng)繼續(xù)輸入生理鹽水(或葡萄糖液)后方可拔針。靜推拔針時應(yīng)抽少量回血，以免將化療藥帶入靜脈外，導(dǎo)致組織損傷。三、滲漏的處理萬一發(fā)生化療藥物外滲時，應(yīng)及時正確處理。1、發(fā)生滲漏的處理程序11 外周靜脈輸注引起的外滲處理程序 如果患者訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液。根據(jù)需要原位保留針頭。在嚴密無菌操作下接一注射器進行多方向穿刺作強力抽吸，盡量吸出局部外滲的殘液。通知醫(yī)生，指導(dǎo)進一步處理。使用稀釋劑或相應(yīng)的解毒劑。解毒劑經(jīng)

7、靜滴給藥時，量要適當(dāng)，避免局部區(qū)域壓力過大。皮下局部注射解毒時應(yīng)先拔去針頭。冰敷或熱敷，抬高肢體或注射部位48h，患者應(yīng)注意休息。毒性反應(yīng)嚴重時，請外科會診是否有外科指征。避免外滲部位受壓。記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。宮英麗等報道使用金霉素二甲基亞砜濕敷有效率明顯高于33%硫酸鎂溫敷，認為靜脈輸液外滲應(yīng)及時應(yīng)用金霉素二甲基亞砜濕敷。12 中心靜脈(CVC)輸注時外滲的處理程序 一旦患者感覺CVC部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹、或輸液速度發(fā)生變化，應(yīng)立即停止輸液。如果是皮下埋泵，應(yīng)評價針頭的位置是否合適。盡可能回抽滲出液。如果滲出是針頭滑出埋泵所致，盡可能通過針頭吸出滲

8、出液，如果無法吸出，則拔除針頭，從皮下抽吸殘留液。給予適當(dāng)?shù)南♂寗┗蚪舛緞?。通過埋泵輸注稀釋劑或解毒劑應(yīng)避免液量過多引起局部壓力過大，注射后及時封泵。同外周靜脈輸注引起的外滲處理程序步驟。必要時攝正側(cè)位胸片，確定滲液的原因及影范圍，并請外科會診。2、使用相應(yīng)的解毒劑和稀釋劑 目前尚無針對化療藥物的特效的解毒劑，關(guān)鍵在于預(yù)防。滲漏的醫(yī)學(xué)處理包括注射通路的正確維持，根據(jù)情況采用冰敷或熱敷，使用適當(dāng)?shù)慕舛緞╊A(yù)防滲漏藥物的局部毒性作用。Albanell等報道解毒劑的適用情況:透明質(zhì)酸酶對長春堿類、表鬼臼脂素和paclitaxel，硫代硫酸鈉對二氯甲基二乙胺和順鉑，二甲基亞砜對anthracycline

9、s和絲裂霉素等。Berghammer報道 1例靜脈注射docetaxel化療發(fā)生滲漏的病例，發(fā)生后立即皮下使用生理鹽水稀釋，另外采用冰敷，局部應(yīng)用二甲基亞砜(DMSO)3次，每45min1次，以及皮質(zhì)類固醇激素和環(huán)氟拉嗪等處理，皮炎立即出現(xiàn)但24h即消退。特別是24日內(nèi)缺乏皮膚病理改變，第5日出現(xiàn)，然后漸增。最后導(dǎo)致皮膚棕色色素沉著和皮膚增厚，不需要整形外科處理。因而筆者認為等張生理鹽水、局部使用二甲基亞砜和冰敷對docetaxel外滲可抑制炎性反應(yīng)和防止組織壞死。國內(nèi)報道封閉處理效果很好。一旦化療藥物外滲，立即用2%利多卡因加生理鹽水、氟美松5mg配制成025%利多卡因30ml(即封閉液)，在無菌操作下沿外滲局部環(huán)狀作向心性封閉，并抬高患者肢體及局部持續(xù)冷敷。外滲面積較大者，間隔24h重復(fù)封閉，直至治愈。3、免疫治療 Ulutin等報道阿霉素滲漏引起的手臂潰瘍2。5cm*3cm，使用粒細胞巨噬細胞刺激因子皮下應(yīng)用每星期400mg，第4個星期潰瘍完全消失。該試驗成功