膽道疾病教案

1、板書(shū)設(shè)計(jì)：膽道疾病一、解剖生理概要膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖（ 一 ） 膽道系統(tǒng)的組成：1. 肝內(nèi)膽管：2. 肝外膽管膽道系統(tǒng)的生理功能（ 一 ） 膽汁的生成, 分泌和代謝1. 膽汁的分泌, 成分, 性質(zhì)和功能2. 膽汁分泌的調(diào)節(jié) :3. 膽汁的代謝（ 二 ） 膽管的生理功能1. 輸送膽汁 : 入膽囊和十二指腸2. 分泌膽汁3. 膽汁動(dòng)力調(diào)節(jié):（ 三 ） 膽囊的生理功能1. 濃縮膽汁:2. 儲(chǔ)存膽汁:3. 排出膽汁:4. 分泌粘液:二、特殊檢查（ 一 ） B 超檢查 :1 診斷膽系結(jié)石 :2 鑒別黃疸原因 : 對(duì)黃疸原因定位, 定性3 診斷其它膽道疾病:4 術(shù)中 B 超檢查 : 干擾少 , 明顯提高膽

2、系疾病診斷率, 如腹腔鏡B超（ 二 ） 放射學(xué)檢查 :1 腹部平片 : 意義小2 口服法膽囊造影 : 口服碘番酸, 準(zhǔn)確性差 , 被 B 超取代3 靜脈法膽囊造影:30%泛影葡胺, 顯影不清晰, 被取代4 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（ ）:5 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ ）:6 : 平掃加增強(qiáng) :（ 三 ） 核素掃描檢查 :（ 四 ） 膽道鏡檢查 :1 術(shù)中檢查:2 術(shù)后檢查:（ 五 ） 十二指腸引流:三、膽道先天性畸形（ 一 ） 先天性膽道閉鎖1. 病因:2. 病理:3. 臨床表現(xiàn):4. 診斷:5. 治療:（ 二 ）先天性膽管擴(kuò)張癥：1. 特點(diǎn):2. 病因:3. 病理:4. 臨床表現(xiàn):5. 診斷:6. 治

3、療: 手術(shù)治療四、膽石?。?一 ） 膽石癥的概述與分類(lèi)：1. 概述:.2. 分類(lèi):（ 二 ） 膽囊結(jié)石（） ：1. 特點(diǎn):2. 成因:3. 臨床表現(xiàn):4. 診斷:5. 治療:6. 開(kāi)腹膽囊切除術(shù):7. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù): （ ）8. 經(jīng)皮膽囊碎石（）:（ 三 ） 膽管結(jié)石：1. 分類(lèi) :2. 肝外膽管結(jié)石:3. 肝內(nèi)膽管結(jié)石（ ）:五、膽道感染1. 一 ）與膽石癥的關(guān)系2. 二 ）分類(lèi)3. 根據(jù)部位:4. 根據(jù)病程:（ 三 ） 急性膽囊炎（ ）:1. 概念:2. 分類(lèi):3. 急性結(jié)石性膽囊炎（ 四） 慢性膽囊炎（ ）:1. 病因:2. 病理:3. 臨床表現(xiàn):4. 體格檢查:5. 影象學(xué)檢查:

4、6. 治療 :（ 五 ） 急性梗阻性化膿性膽囊炎（）1. 病因:2. 病理:3. 臨床表現(xiàn):4. 體格檢查:5. 實(shí)驗(yàn)室檢查:6. 影象學(xué)檢查:7. 診斷:8. 治療:六、原發(fā)性硬化性膽管炎（ 一 ）概念:（ 二 ）病理:1 膽管彌漫性炎癥2 膽管廣泛纖維化3 膽管狹窄（ 三 ） 特點(diǎn) :1 臨床少見(jiàn) , 多見(jiàn) 45 歲以下 , 男女之比 :3/22 肝外膽管病變明顯, 膽囊無(wú)病變（ 四 ） 轉(zhuǎn)歸 :1 膽汁性肝硬化2 門(mén)靜脈高壓癥3 肝衰（ 五 ） 病因 :1 自身免疫性疾?。?常合并潰結(jié)?。? 慢性腸炎性感染（ 常合并腸道炎性疾病）3 病毒感染4 中毒（ 六 ） 臨床表現(xiàn) :1 黃疸（間歇

5、性加重,并出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸伴瘙癢）2 間歇性右上腹疼痛伴惡心,嘔吐3 畏寒,發(fā)熱4 乏力,體重下降5 晚期出現(xiàn)肝硬化 , 門(mén)脈高壓癥和肝衰的癥狀6 七 ） 診斷 :（ 有診斷價(jià)值較難成功 ）1 肝外膽管呈節(jié)段式狹窄 , 尤以肝管分叉處明顯2 肝內(nèi)膽管呈分支減少并僵直（ 八 ） 治療 :（ 無(wú)特效治療方法 ）1 無(wú)癥狀 , 無(wú)黃疸患者無(wú)需治療2 非手術(shù)治療（ 減輕黃疸 , 控制感染 , 護(hù)肝等 ） 激素 免疫抑制劑 抗生素3 手術(shù)治療 （ 引流膽汁 , 膽管減壓 , 減輕肝損害 ） 膽管 -空腸吻合術(shù) 金屬支撐架 肝管 - 空腸吻合術(shù) 肝移植七、膽道蛔蟲(chóng)病（ 一 ） 特點(diǎn) :1 多發(fā)兒童與青

6、少年2 農(nóng)村多見(jiàn)3 發(fā)病與衛(wèi)生條件有關(guān) 4 如今發(fā)病明顯下降（ 二 ） 病因 :1 蟲(chóng)體原因 : 喜堿厭酸 鉆孔習(xí)性2 人體原因 : 胃腸道功能紊亂 饑餓 發(fā)熱 妊娠 驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)（ 三 ） 病理 :1 急性胰腺炎（ 蛔蟲(chóng)機(jī)械刺激致括約肌痙攣引起）2 急性重癥膽管炎（ 蛔蟲(chóng)帶入腸道細(xì)菌引起）3 肝膿腫 （ 蛔蟲(chóng)帶入腸道細(xì)菌引起）4 膽結(jié)石核心（ 蟲(chóng)卵和死蟲(chóng)在膽道內(nèi)沉積引起）5 膽囊穿孔（ 蛔蟲(chóng)鉆入膽囊引起）（ 四 ） 臨床表現(xiàn) :1 突發(fā)劍突下鉆頂樣絞痛2 伴惡心 , 嘔吐3 痛可突然緩解, 宛如常人4 膽管炎癥狀5 黃疸少見(jiàn)（ 五 ） 體格檢查 : 劍突下或右上腹輕微深壓痛（ 六 ） 診斷 :1

7、 劇烈的腹部疼痛和輕微的腹部體征2 B 超檢查 （ 首選 ）: 平行強(qiáng)光團(tuán) , 蛔蟲(chóng)蠕動(dòng)3 檢查: 可見(jiàn)蛔蟲(chóng)（ 七 ） 治療:1 非手術(shù)治療（ 首選 ）:2 手術(shù)治療 :八、膽道疾病常見(jiàn)并發(fā)癥（ 一 ）膽囊穿孔:1. 特點(diǎn):2. 治療:（ 二 ）膽道出血:1. 臨床表現(xiàn):2. 非手術(shù)治療:3. 手術(shù)指征:4. 手術(shù)方法:（ 三 ）膽管炎性狹窄:1. 膽管狹窄類(lèi)型:2. 治療 :（ 四 ）膽源性肝膿腫:九、膽道腫瘤（ 一 ） 膽囊息肉樣病變:1. 特點(diǎn):2. 分類(lèi):3. 診斷 :4. 治療原則:5. 膽囊腺瘤:（ 二 ） 膽囊癌 （）:1. 病因:2. 病理:3. 臨床表現(xiàn):4. 治療:（手術(shù)為

8、主 ） ：5. 預(yù)防 :（ 三 ） 膽管癌 （）:1. 病因 : 不明：2. 病理 :3. 臨床表現(xiàn) :4. 體格檢查 :5. 實(shí)驗(yàn)室檢查:6. 影象學(xué)檢查:7. 治療 :（ 手術(shù)為主 ）教學(xué)過(guò)程：胰腺疾病一、解剖生理概要膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖( 一 ) 膽道系統(tǒng)的組成：1. 肝內(nèi)膽管：特點(diǎn) : (1) 左肝管 : 細(xì)長(zhǎng) ,2.5-4, 與膽總管夾角 :90 (2) 右肝管: 粗短,1-3, 與膽總管夾角:150 (3) 肝總管: 直徑:0.4-0.6;長(zhǎng):2-4(4) 膽總管 : 直徑 :0.6-0.8; 長(zhǎng) :7-9, 分段 : a:十二指腸上段( 手術(shù)處 )b:十二指腸后段c:胰腺段d:十二

9、指腸壁內(nèi)段(5) 膽囊 : 囊性, 梨形, 長(zhǎng):8-12; 寬 :3-5; 容積:40-60分三部 : (a: 膽囊底 b: 膽囊體 c:膽囊頸 ( 袋 )概念 : (1) 膽囊三角 ( 三角 ): 膽囊管 , 肝總管 , 肝下緣構(gòu)成(2) 乏特壺腹 ( 壺腹 ): 膽總管 , 主胰管于腸壁匯合膨大形成(3) 膽總管血供: 胃十二指腸, 肝總 , 肝右動(dòng)脈(4) 膽系靜脈 : 膽囊 , 肝外膽道靜脈匯入門(mén)靜脈(5) 膽系淋巴 : 膽囊淋巴入膽囊淋巴結(jié)和膽總管周?chē)馨徒Y(jié); 肝外膽管淋巴入肝總管和膽總管后方淋巴結(jié)(6) 膽系神經(jīng) : 腹腔神經(jīng) ( 迷走神經(jīng) , 交感神經(jīng) )(7) 括約肌 : 膽管

10、括約肌, 胰管括約肌, 壺腹周?chē)s肌(8) 肝外膽管壁的組成 : 粘膜層 ; 平滑肌和彈力纖維層 ; 漿膜層(9) 膽囊壁的組成 : 粘膜層 ; 肌層 ; 外膜層膽道系統(tǒng)的生理功能( 一 ) 膽汁的生成, 分泌和代謝1. 膽汁的分泌, 成分, 性質(zhì)和功能(1) 分泌 : 肝細(xì)胞 (3/4), 膽管 (1/4) 分泌膽汁為 800-1200 日(2) 成分 : 水 (97%), 膽汁酸 , 膽鹽 , 膽固醇 , 膽色素 , 脂肪酸等(3) 性質(zhì): 中性或弱堿性(4) 功能: 乳化脂肪 抑制病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成(5) 刺激腸蠕動(dòng) 中和胃酸2. 膽汁分泌的調(diào)節(jié) :3. 膽汁的代謝(1) 膽汁代謝中

11、的重要成分: 膽汁酸 ( 鹽 ) 膽固醇 磷脂酰膽堿 膽色素入膽囊由肝分泌膽汁速率和括約入十二指腸由膽囊內(nèi)壓和括約肌收肝臟最大分泌壓(392O)(4)膽囊管開(kāi)放壓(82O)(6)括約肌收縮壓(12-152O) (8)膽(2) 脂質(zhì)代謝 : 微膠粒 磷脂泡(3) 膽汁酸代謝 : 膽汁酸的合成 膽汁酸的腸肝循環(huán)(4) 膽紅素代謝 : 膽紅素的脂化 葡萄糖醛酸苷酶( 二 ) 膽管的生理功能1. 輸送膽汁 : 入膽囊和十二指腸2. 分泌膽汁3. 膽汁動(dòng)力調(diào)節(jié): (1)肌收縮壓決定(2)縮壓決定(3)總膽管內(nèi)壓(122O)(5)膽囊內(nèi)壓(102O)(7)汁反流壓(202O)( 三 ) 膽囊的生理功能1.

12、 濃縮膽汁:90%水吸收, 濃縮膽汁 5-10 倍2. 儲(chǔ)存膽汁: 膽囊容積:40-60, 儲(chǔ)存 500 日3. 排出膽汁: 由膽囊收縮和括約肌松弛實(shí)現(xiàn)(1) 神經(jīng)因素（2） 體液因素 激素 代謝產(chǎn)物 藥物4. 分泌粘液 : 20 粘液 / 小時(shí) , 主要成分 : 粘蛋白二、特殊檢查（ 一 ） B 超檢查 :1 診斷膽系結(jié)石 : 膽囊內(nèi)結(jié)石,2 以上 , 診斷率 :95-100% 肝外膽管結(jié)石 , 診斷率 :80% 膽總管下段結(jié)石, 診斷率差 肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷率 :60-90%2 鑒別黃疸原因 : 對(duì)黃疸原因定位, 定性 膽管有無(wú)擴(kuò)張 膽管有無(wú)擴(kuò)張部位 膽管有無(wú)擴(kuò)張程度 梗阻部位回聲影像3 診

13、斷其它膽道疾病: 膽囊炎 膽囊息肉 膽囊和膽管腫瘤 膽道蛔蟲(chóng) 先天性膽道畸形4 術(shù)中 B 超檢查 : 干擾少 , 明顯提高膽系疾病診斷率, 如腹腔鏡B超（ 二 ） 放射學(xué)檢查 :1 腹部平片 : 意義小2 口服法膽囊造影 : 口服碘番酸, 準(zhǔn)確性差 , 被 B 超取代3 靜脈法膽囊造影:30%泛影葡胺, 顯影不清晰, 被取代4 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 ( ):臨床廣泛應(yīng)用(1) 優(yōu)點(diǎn) : 操作簡(jiǎn)單 , 膽道擴(kuò)張者成功率高 肝內(nèi)外膽管顯示清晰有助于了解膽道疾病的部位, 范圍 , 程度及性質(zhì)有助于黃疸的診斷與鑒別診斷(2) 缺點(diǎn) : 有創(chuàng)性的檢查 有并發(fā)癥發(fā)生的可能( 膽汁漏 , 膽道出血 , 膽道感

14、染 )5 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 ( ):臨床廣泛應(yīng)用(1) 優(yōu)點(diǎn) : 可觀察十二指腸及乳頭的病變并取活檢 可收集十二指腸液, 膽汁和胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查 肝內(nèi)外膽管和胰管顯示清晰 有助于了解膽道疾病的部位 , 范圍 , 程度及性質(zhì) 有助于黃疸的診斷與鑒別診斷 可用于治療, 如鼻膽管引流括約肌切開(kāi)取石 基本無(wú)創(chuàng)(2) 缺點(diǎn) : 操作較復(fù)雜, 要特殊培訓(xùn) 有并發(fā)癥發(fā)生的可能( 胰腺炎和膽管炎) 對(duì)膽總管下段腫瘤, 檢查較困難痛苦6 : 平掃加增強(qiáng) :(1) 優(yōu)點(diǎn) : 無(wú)損傷 , 安全 成像無(wú)重疊, 分辨率高 對(duì)膽系腫瘤, 結(jié)石等疾病診斷率較高(2) 缺點(diǎn) : 費(fèi)用高 B 超可取代( 三 ) 核素掃

15、描檢查 :99, 臨床較少應(yīng)用( 四 ) 膽道鏡檢查 :1 術(shù)中檢查 : 疑有膽管內(nèi)結(jié)石 疑有膽管內(nèi)腫瘤 疑有膽管內(nèi)狹窄2 術(shù)后檢查 : 經(jīng) T 管瘺道插入膽道檢查 , 取石等( 五 ) 十二指腸引流: 置管于十二指腸, 收集膽總管, 膽囊和肝膽管膽汁定性, 臨床較少應(yīng)用三、膽道先天性畸形( 一 ) 先天性膽道閉鎖1. 病因 : (1) 先天性發(fā)育畸形學(xué)說(shuō)(2) 病毒感染學(xué)說(shuō)2. 病理 : (1) 膽道閉鎖 肝內(nèi)性 肝外姓 混合性(2) 膽道狹窄3. 臨床表現(xiàn) : (1) 黃疸(2) 營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育不良(3) 肝脾腫大4. 診斷 : (1) 黃疸進(jìn)行性加重(2) 利膽藥, 苯巴比妥及激素治療無(wú)效(

16、3) 十二指腸引流液無(wú)膽汁(4) B超檢查(5) 99 掃描5. 治療 : 手術(shù)治療 ( 唯一方法 ):(1) 手術(shù)方式 : 膽囊或膽管與空腸的吻合 肝門(mén)空腸吻合 肝移植(2) 圍手術(shù)期處理術(shù)前術(shù)后( 二 ) 先天性膽管擴(kuò)張癥：1. 特點(diǎn) : (1): 好發(fā)于膽總管( 先天性膽總管囊腫 )(2):好發(fā)于東方國(guó)家( 日本 )(3):好發(fā)于女性( 男女之比約為 1:3-4)2. 病因 : (1): 先天性胰膽管合流異常( 胰液反流 , 膽管壁受損 )(2):先天性膽管發(fā)育不良( 空泡化 , 膽管壁囊性化 )(3):遺傳因素 (性染色體 )3. 病理 : 根據(jù)部位 , 范圍及形態(tài), 分為 5 類(lèi) :

17、I型:(肝總管或膽總管球型或葫蘆型擴(kuò)張，臨床最常見(jiàn) )n型：(膽總管壁側(cè)方憩室樣膨出)田型：(膽總管開(kāi)口處囊性脫垂)IV型:(肝內(nèi)外膽管鋌性擴(kuò)張)v型:(肝內(nèi)膽管多發(fā)鋌性擴(kuò)張病)4. 臨床表現(xiàn) : 腹痛 , 腹部包塊 , 黃疸 ( 三聯(lián)癥 )5. 診斷 : (1) 三聯(lián)癥 (2) B 超 (3) 核素掃描(4)(5)(6)6. 治療 : 手術(shù)治療(1) 完整的囊腫切除+膽腸吻合(2) 囊腫腸吻合術(shù)( 二期手術(shù) )(3) 肝移植 ( 病)四、膽石病( 一 ) 膽石癥的概述與分類(lèi)：1. 概述 : 膽囊與膽管結(jié)石的總稱(chēng), 屬常見(jiàn)病 , 多發(fā)病 .2. 分類(lèi) : (1) 根據(jù)發(fā)病部位: 膽囊結(jié)石 膽管

18、結(jié)石(2) 根據(jù)發(fā)病原因 : 原發(fā)膽囊結(jié)石原發(fā)膽管結(jié)石復(fù) 繼發(fā)膽管結(jié)石合性結(jié)石(3) 根據(jù)膽石成分: 膽固醇結(jié)石( )膽紅素結(jié)石(?)混合性結(jié)石(?)黑色素結(jié)石(?) 碳酸鈣結(jié)石( ? )( 二 ) 膽囊結(jié)石 () ：1. 特點(diǎn) : 膽固醇結(jié)石為主, 女性多見(jiàn) , 成人多見(jiàn)2. 成因 :( 復(fù)雜 , 多因素 ) (1) 膽固醇過(guò)飽和 ,析出 ,沉淀(2) 促成核因子( 粘蛋白 , 鈣離子等)(3) 膽鋌收縮力J ,膽汁淤積3. 臨床表現(xiàn) :( 分為無(wú)癥狀和有癥狀兩類(lèi))(1) 無(wú)癥狀膽囊結(jié)石可無(wú)臨床表現(xiàn)(2) 有癥狀膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn): 膽絞痛胃腸道不適 綜合癥 膽囊積液 其他 :(A. 繼發(fā)性膽

19、管結(jié)石B. 膽源性胰腺炎C.膽石性腸梗阻D. 膽囊癌 )4. 診斷 :(1) 臨床表現(xiàn)(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(3) 影象學(xué)檢查 : B 超 ( 首選 ) 等5. 治療 :(1) 無(wú)癥狀膽囊結(jié)石可觀察手術(shù)指征 : 造影膽囊不顯影 結(jié)石直徑 2 合并糖尿病 老年或心肺功能不全者(2) 有癥狀膽囊結(jié)石原則上行膽囊切除術(shù)手術(shù)方法 : 開(kāi)腹膽囊切除術(shù)() 腹腔鏡下膽囊切除術(shù) ()(3) 其他方法 : 中西醫(yī)藥物溶石 經(jīng)皮膽囊碎石() 體外震波碎石6. 開(kāi)腹膽囊切除術(shù):(1) 手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖(2) 術(shù)中探察膽總管指征： 術(shù)前證實(shí)或懷疑膽總管結(jié)石 術(shù)中觸及膽總管內(nèi)結(jié)石，蛔蟲(chóng)，腫塊或見(jiàn)膽總管擴(kuò)張(3) 優(yōu)點(diǎn)：療效確切

20、，費(fèi)用較低(4) 缺點(diǎn)：創(chuàng)傷重，痛苦大，療程長(zhǎng)，恢復(fù)慢7. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù): ( )(1) 手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖(2) 手術(shù)禁忌癥： 膽囊癌 合并原發(fā)膽管結(jié)石 合并嚴(yán)重腹腔感染 合并腹腔廣泛粘連 合并妊娠 凝血功能障礙 心肺功能障礙(3) 優(yōu)點(diǎn)：療效確切，創(chuàng)傷輕，痛苦小，療程短，恢復(fù)快(4) 缺點(diǎn)：費(fèi)用較高8. 經(jīng)皮膽囊碎石():(1) 手術(shù)示意圖(2) 手術(shù)禁忌癥：(3) 優(yōu)點(diǎn) : 創(chuàng)傷輕 , 痛苦小 , 清除結(jié)石效果確切 , 療程短 ,恢復(fù)快和近期效果顯著(4) 缺點(diǎn) : 復(fù)發(fā)率高 ,2 年復(fù)發(fā)率 70%( 三 ) 膽管結(jié)石：1. 分類(lèi) : (1) 根據(jù)病因 : 原發(fā)性膽管結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石(

21、2)根據(jù)部位 : 肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石2. 肝外膽管結(jié)石:(1) 病理 : 膽道梗阻 膽道感染 肝細(xì)胞損傷 膽源性胰腺炎(2) 臨床表現(xiàn) : 腹痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸肝細(xì) 胞損傷(3) 診斷 : 臨床表現(xiàn) ( 三聯(lián)癥 ) 體格檢查 ( 劍突下或右上腹深壓痛) 實(shí)驗(yàn)室檢查等 影象學(xué)檢查超等(4) 鑒別診斷 : 腎絞痛 腸梗阻 胰頭癌(5) 治療 : ( 手術(shù)為主 )手術(shù)原則 : 去除病灶 解除狹窄 通暢引流手術(shù)方法 : 膽總管切開(kāi)取石型管引流術(shù), 適用 :單純膽道結(jié)石, 膽管擴(kuò)張輕 膽腸內(nèi)引流術(shù), 適用: 難取盡膽道結(jié)石膽管擴(kuò)張重 括約肌成型術(shù), 適用: 同膽腸內(nèi)引流術(shù)但膽管擴(kuò)張輕 經(jīng)內(nèi)鏡下括約

22、肌切開(kāi)取石術(shù), 適用 : 膽總管下段單發(fā)結(jié)石圍手術(shù)處理:術(shù)前 : 積極治療心, 肺 , 腎及糖尿病等并發(fā)癥術(shù)前糾正水, 電 , 酸堿平衡紊亂 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持, 護(hù)肝 補(bǔ)充維生素K 使用抗生素和激素術(shù)后 : 調(diào)節(jié)水 , 電 , 酸堿平衡 注意低鎂 合理使用抗生素 維護(hù)心肺功能 防止并發(fā)癥3. 肝內(nèi)膽管結(jié)石( ):(1) 病理 : 具肝外膽道結(jié)石病理 肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎 肝膽管癌(2) 臨床表現(xiàn) : 病癥不典型 可無(wú)癥狀或肝區(qū)脹痛 寒戰(zhàn)高熱 ( 合并感染 ) 黃疸不明顯 膽源性肝膿腫 膽汁性肝硬化 肝膽管癌 膽管支氣管瘺(3) 診斷 : 影象學(xué)檢查 : B 超 (4) 鑒別診斷: 肝炎 胃病(5)

23、 手術(shù)治療:( 首選 )手術(shù)原則 : 取盡結(jié)石 解除狹窄 去除病灶 通暢引流 預(yù)防復(fù)法手術(shù)方法 : 高位膽管切開(kāi)取石 膽腸內(nèi)引流術(shù) : A. 防止狹窄 B. 防止復(fù)發(fā) 去除肝內(nèi)感染病灶( 肝切 )(6) 中西結(jié)合治療: 消炎利膽中藥 針灸(7) 殘石的處理: 膽道鏡取石 激光碎石 藥物溶石五、膽道感染( 一 ) 與膽石癥的關(guān)系( 二 ) 分類(lèi)1. 根據(jù)部位 : (1) 膽囊炎 (2) 膽管炎2. 根據(jù)病程 : (1) 急性 (2) 亞急性 (3) 慢性( 三 ) 急性膽囊炎( ):1. 概念:化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥2. 分類(lèi):(1)急性結(jié)石性膽囊炎 (2)急性非結(jié)石性膽囊炎3. 急性結(jié)石性膽囊炎(

24、1)他因素病因 : 膽囊管梗阻 細(xì)菌感染 其(2) 病理 : 膽囊腫大 , 粘膜充血水腫 囊壁增 厚 , 血管擴(kuò)張 , 漿膜膿性滲出物 囊壁血運(yùn)受阻 , 膽囊缺血壞死 膽囊穿孔 膽管炎 , 胰腺炎 , 膽囊胃腸道內(nèi)瘺(3) 臨床表現(xiàn) : 突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛 伴惡心 , 嘔吐 , 厭食等 其他 : 發(fā)熱 , 黃疸(4) 體格檢查 : 右上腹壓痛, 反跳痛 征陽(yáng)性 固定壓痛性包塊 彌漫性腹膜炎(5) 實(shí)驗(yàn)室檢查 : 白細(xì)胞 , 轉(zhuǎn)氨酶 , 膽紅素 , 淀粉酶增高(6) 影象學(xué)檢查 : B 超 99 掃描(7) 診斷: 臨床表現(xiàn) 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 影象學(xué)檢查(8) 鑒別診斷 : 胃十二指腸穿孔

25、 急性胰腺炎 高位闌尾炎 肝膿腫 結(jié)腸肝曲病變 右側(cè)肺炎 , 胸膜炎 肝炎(9) 治療 : 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:(A. 發(fā)病 48-72 小時(shí)內(nèi) B. 非手術(shù)治療無(wú)效C. 嚴(yán)重并發(fā)癥D. 年老 , 體弱患者 ) 手術(shù)方法的選擇( A. 膽囊切除術(shù)B. 膽囊造口術(shù) )( 四 ) 慢性膽囊炎( ):1. 病因 : 急性膽囊炎 膽囊結(jié)石2. 病理 : 囊壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 囊壁增厚 , 纖維組織增生 囊壁瘢痕形成 膽囊萎縮3. 臨床表現(xiàn) : 右上腹疼痛不典型 伴腹脹 , 噯氣 , 厭食等4. 體格檢查 : 右上腹輕壓痛, 反跳痛 征陽(yáng)性 口服膽囊 手術(shù)治療膽道蛔蟲(chóng) (3) 膽(6) T

26、 型 管 造 影 后5. 影象學(xué)檢查 : B 超造影6. 治療 : 非手術(shù)治療( 五 ) 急性梗阻性化膿性膽囊炎()1. 病因 : (1) 膽管結(jié)石(2)管腫瘤 (4) 硬化性膽管炎(5)膽 腸 吻 合 術(shù) 后(7) 后2.病理 : (1) 膽管完全性梗阻 (2) 膽管內(nèi)化膿性感染3. 臨床表現(xiàn) : (1) 三聯(lián)癥 (2) 五聯(lián)癥4. 體格 檢查 : (1) 右上腹 壓痛(2) 腹 膜 刺激 癥(3) 肝腫大 (4) 膽囊腫大5. 實(shí)驗(yàn)室檢查 : 白細(xì)胞 , 轉(zhuǎn)氨酶 , 血小板 , 電解質(zhì) , 低氧6. 影象學(xué)檢查 : (1) B 超 (2)7. 診斷 : (1) 五聯(lián)癥 +實(shí)驗(yàn)室檢查+影象檢

27、查(2) 體溫+脈搏+白細(xì)胞+血小板8. 治療 : (1) 非手術(shù)治療 使用抗生素 糾正水電解質(zhì)紊亂 恢復(fù)血容量 對(duì)癥治療(2)手術(shù)治療 : 膽總管切開(kāi)減壓管引流（3）（4）六、原發(fā)性硬化性膽管炎（ 一 ） 概念:特發(fā)性淤膽性疾?。?二 ） 病理:1 膽管彌漫性炎癥2 膽管廣泛纖維化3 膽管狹窄（ 三 ） 特點(diǎn) :1 臨床少見(jiàn) , 多見(jiàn) 45 歲以下 , 男女之比 :3/22 肝外膽管病變明顯, 膽囊無(wú)病變（ 四 ） 轉(zhuǎn)歸 :1 膽汁性肝硬化2 門(mén)靜脈高壓癥3 肝衰（ 五 ） 病因 :1 自身免疫性疾?。?常合并潰結(jié)?。? 慢性腸炎性感染（ 常合并腸道炎性疾?。? 病毒感染4 中毒（ 六 ）

28、臨床表現(xiàn) :1 黃疸 （ 間歇性加重, 并出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸伴瘙癢）2 間歇性右上腹疼痛伴惡心, 嘔吐3 畏寒, 發(fā)熱4 乏力, 體重下降5 晚期出現(xiàn)肝硬化 , 門(mén)脈高壓癥和肝衰的癥狀6 七 ） 診斷 :（ 有診斷價(jià)值較難成功 ）1 肝外膽管呈節(jié)段式狹窄 , 尤以肝管分叉處明顯2 肝內(nèi)膽管呈分支減少并僵直（ 八 ） 治療 :（ 無(wú)特效治療方法 ）1 無(wú)癥狀 , 無(wú)黃疸患者無(wú)需治療2 非手術(shù)治療（ 減輕黃疸 , 控制感染 , 護(hù)肝等 ） 激素 免疫抑制劑 抗生素3 手術(shù)治療 （ 引流膽汁 , 膽管減壓 , 減輕肝損害 ） 膽管 -空腸吻合術(shù) 金屬支撐架 肝管 - 空腸吻合術(shù) 肝移植七、膽道蛔蟲(chóng)

29、?。?一 ） 特點(diǎn) :1 多發(fā)兒童與青少年2 農(nóng)村多見(jiàn)3 發(fā)病與衛(wèi)生條件有關(guān) 4 如今發(fā)病明顯下降（ 二 ） 病因 :1 蟲(chóng)體原因 : 喜堿厭酸 鉆孔習(xí)性2 人體原因 : 胃腸道功能紊亂 饑餓 發(fā)熱 妊娠 驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)（ 三 ） 病理 :1 急性胰腺炎（ 蛔蟲(chóng)機(jī)械刺激致括約肌痙攣引起）2 急性重癥膽管炎（ 蛔蟲(chóng)帶入腸道細(xì)菌引起）3 肝膿腫 （ 蛔蟲(chóng)帶入腸道細(xì)菌引起）4 膽結(jié)石核心（ 蟲(chóng)卵和死蟲(chóng)在膽道內(nèi)沉積引起）5 膽囊穿孔（ 蛔蟲(chóng)鉆入膽囊引起）（ 四 ） 臨床表現(xiàn) :1 突發(fā)劍突下鉆頂樣絞痛2 伴惡心 , 嘔吐3 痛可突然緩解, 宛如常人4 膽管炎癥狀5 黃疸少見(jiàn)（ 五 ） 體格檢查 : 劍突下或

30、右上腹輕微深壓痛（ 六 ） 診斷 :1 劇烈的腹部疼痛和輕微的腹部體征2 B 超檢查 （ 首選 ）: 平行強(qiáng)光團(tuán) , 蛔蟲(chóng)蠕動(dòng)3 檢查: 可見(jiàn)蛔蟲(chóng)（ 七 ）治療:1 非手術(shù)治療（ 首選 ）: 解痙止痛 利膽驅(qū)蛔 抗感染 取蟲(chóng)2 手術(shù)治療 : 手術(shù)指征 : 非手術(shù)治療3-5 天無(wú)效膽管內(nèi)蛔蟲(chóng)多且并結(jié)石 膽囊蛔蟲(chóng)癥合并嚴(yán)重并發(fā)癥手術(shù)方式 : 膽總管探查取蟲(chóng)管引流八、膽道疾病常見(jiàn)并發(fā)癥( 一 ) 膽囊穿孔 :1. 特點(diǎn) : (1) 伴糖尿病 , 動(dòng)脈硬化的老年患者多見(jiàn) (2)初次患病者多見(jiàn)(3) 膽囊底部穿孔多見(jiàn)(4) 可伴彌漫性膽汁性腹膜炎(5) 死亡率較高2. 治療 : 手術(shù) ( 切除膽囊 )(

31、 二 ) 膽道出血 :1. 臨床表現(xiàn) : (1) 上腹部絞痛(2) 畏寒發(fā)熱 , 黃疸(3) 嘔血 , 便血2. 非手術(shù)治療: (1) 輸血 , 輸液 (2) 使用抗生素 (3)使用止血藥(4) 對(duì)癥 , 支持3. 手術(shù)指征 : (1) 反復(fù)大出血(2) 合并嚴(yán)重感染(3) 膽腸內(nèi)引流后出血(4) 原發(fā)疾病需要手術(shù)4. 手術(shù)方法 : (1) 膽囊切除 (2) 膽總管 T 管引流 (3)肝動(dòng)脈結(jié)扎(4) 肝葉切除(5) 介入栓塞( 三 )膽管炎性狹窄:1. 膽管狹窄類(lèi)型:2. 治療 : 同膽管結(jié)石( 四 )膽源性肝膿腫: 一種膽道感染的嚴(yán)重并發(fā)癥九、膽道腫瘤( 一 ) 膽囊息肉樣病變:1. 特點(diǎn)

32、: 膽囊內(nèi)局限性息肉樣隆起, 良性多見(jiàn)2. 分類(lèi):(1) 腫瘤性息肉樣病變： 腺瘤 腺癌 血管瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤 神經(jīng)纖維瘤(2) 非腫瘤性息肉樣病變： 炎性息肉 膽固醇息肉 腺肌性增生 腺瘤性增生 黃色肉芽腫 異位粘膜3. 診斷 : (1) B 超與診斷率高(2) 息肉良惡性診治參考： 息肉大小與生長(zhǎng)快慢 息肉數(shù)目 息肉形狀 息肉部位 有無(wú)癥狀4. 治療原則 : (1) 定期觀察(2) 手術(shù)治療指征： 息肉大于 1, 近期生長(zhǎng)快 息肉單發(fā) 息肉形狀為寬蒂狀 伴有膽結(jié)石或有明顯癥狀5. 膽囊腺瘤 : (1) 特點(diǎn) : 中老年女性多見(jiàn) 單發(fā)多見(jiàn) 乳頭狀腺瘤多見(jiàn) 癌前病變(2) 臨床表現(xiàn)：類(lèi)似膽囊炎 , 膽囊結(jié)石(3) 診斷: B 超與有價(jià)值(4) 治療 : 手術(shù)( 二 ) 膽囊癌 ():1. 病因