多重耐藥菌感染及抗菌藥物使用體會(huì)

1、多重耐藥菌感染及抗菌藥物使用體會(huì)唐山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科胡艷玲Page 2被忽視的危機(jī)超級(jí)細(xì)菌n 如果要問(wèn)現(xiàn)在人類面臨的最大健康問(wèn)題是什么？n 癌癥？心腦血管疾病？艾滋病？傳染??？n 很少有人注意到一個(gè)危機(jī)已經(jīng)悄悄來(lái)到我們身邊，成為我們的心腹大患超級(jí)細(xì)菌！Page 3超級(jí)細(xì)菌Page 4英國(guó)調(diào)查n 英國(guó)首相卡梅倫委托經(jīng)濟(jì)學(xué)家調(diào)查超級(jí)細(xì)菌對(duì)世界各國(guó)各方面的影響，結(jié)果大吃一驚n 目前全球每年因?yàn)榭顾幬⑸锔腥舅劳鋈藬?shù)為70萬(wàn)，如果不采取有力措施，到2050將超過(guò)1000萬(wàn)，甚至超過(guò)癌癥的死亡人數(shù)。n 僅僅在歐洲和美國(guó)每年就有約5萬(wàn)人死于超級(jí)細(xì)菌，到2050年，這一數(shù)字將變成現(xiàn)在的10倍，由此產(chǎn)生的

2、費(fèi)用63萬(wàn)億英鎊，占全球經(jīng)濟(jì)總量的2-3.5%，而英國(guó)目前的GDP僅為3萬(wàn)億英鎊！Page 5國(guó)內(nèi)外耐藥菌感染現(xiàn)狀n 在美國(guó)，每年至少有200萬(wàn)耐藥菌感染患者，其中死亡人數(shù)2.3萬(wàn)人。n 我國(guó)是抗生素應(yīng)用大國(guó)，也是抗生素不合理使用較為嚴(yán)重的國(guó)家之一。耐藥菌感染引起的醫(yī)院感染人數(shù)已占住院感染患者的30%左右。n 2011衛(wèi)計(jì)委細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)革蘭氏陽(yáng)性菌28.8%，革蘭氏陰性菌71.2%。n 革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)甲氧西林耐藥情況：金葡50.5%，表葡82.6%，溶血葡萄球菌87.3%Page 6我國(guó)衛(wèi)計(jì)委2011監(jiān)測(cè)情況n 我國(guó)的MRSA表現(xiàn)廣泛耐藥性，對(duì)內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖甙類

3、均高度耐藥；n 革蘭氏陰性菌中大腸埃希類、肺炎克雷白除了對(duì)碳青霉烯類、內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭孢西丁、阿米卡星外，對(duì)其他藥物敏感性都很低，尤其對(duì)頭孢類和氟喹諾酮類耐藥率較高。n 腸桿菌科對(duì)碳青霉烯耐藥率增加n 非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染的常見菌，鮑曼不動(dòng)對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別是56.8%和58.7%Page 7我院2013年細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果Page 8我院2014年前三季度細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果Page 9我院細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前五位Page 10我院2014年二季度細(xì)菌耐藥情況Page 11我院2014年三季度細(xì)菌耐藥情況Page 12抗感染治療中存在的問(wèn)題n 大家都知道感染在臨床中非常重要，尤其在外科、呼吸

4、科、血液科、ICU、兒科等。n 但外科醫(yī)生更關(guān)注由創(chuàng)傷或疾病本身直接引起的感染，由大量細(xì)菌污染、繁殖所導(dǎo)致的各種外科感染，然而由細(xì)菌耐藥所引發(fā)的醫(yī)院感染問(wèn)題有時(shí)被忽視。n 由于病人病情重，醫(yī)生不敢輕易撤抗生素，導(dǎo)致長(zhǎng)期應(yīng)用，耐藥菌感染，病情反而加重。n 對(duì)耐藥菌相關(guān)知識(shí)掌握不足，缺乏MRSA、MDR、PDR、ESBL概念基本知識(shí)，只是經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用，無(wú)靶向治療的概念。n 部分醫(yī)生對(duì)感染的治療寄希望于抗生素，忽略了外科引流的重要性，一直到耐藥菌生長(zhǎng)，抗生素越用越高、花費(fèi)越來(lái)越多，病情越來(lái)越重。Page 13細(xì)菌耐藥的基本概念n 細(xì)菌耐藥指細(xì)菌對(duì)抗菌藥作用的耐受性。分為固有性耐藥（由細(xì)菌基因決定的天然

5、耐藥性）和獲得性耐藥（細(xì)菌接觸抗生素后，通過(guò)某種機(jī)制所產(chǎn)生的不被藥物殺傷的抵抗力）。Page 14高危人群n 美國(guó)2013年抗生素耐藥性威脅報(bào)告列出了易發(fā)生細(xì)菌耐藥的5類高危人群：n 癌癥患者n 行復(fù)雜手術(shù)者n 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者n 終末期腎病行透析治療者n 行器官或骨髓移植者Page 15多重耐藥（MDR）和泛耐藥（PDR）n MDR是指細(xì)菌同時(shí)對(duì)3種以上結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制不同的抗菌藥物（如頭孢類、氟喹諾酮類、氨基糖甙類）產(chǎn)生耐藥。n PDR：指細(xì)菌對(duì)臨床常用的抗生素幾乎全部耐藥。革蘭氏陰性菌僅對(duì)粘菌素和替加環(huán)素敏感。革蘭氏陽(yáng)性菌只對(duì)糖肽類和利奈唑胺敏感。Page 16常見的多重耐藥菌n 耐甲氧

6、西林金黃色葡萄球菌（MRSA）n 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）n 產(chǎn)超光譜-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs)n 耐碳青霉烯類抗菌藥腸桿菌科細(xì)菌（CTE)包括印度新德里超級(jí)細(xì)菌n 耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）n MDR/PDR銅綠假單胞菌n MDR結(jié)核分枝桿菌Page 17多重耐藥菌防治措施n 臨床醫(yī)生思想重視：對(duì)國(guó)內(nèi)外、本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室耐藥菌監(jiān)測(cè)情況、相應(yīng)抗生素敏感情況、耐藥菌流行情況了解，防范在先。n 按照衛(wèi)計(jì)委抗生素合理使用的法律法規(guī)進(jìn)行預(yù)防性用藥和治療性用藥。經(jīng)驗(yàn)用藥待有培養(yǎng)結(jié)果后改為靶向治療，病情控制后及時(shí)停用抗生素。n 對(duì)高危人群綜合治療，如增強(qiáng)免疫功能，保護(hù)腸道等。n 對(duì)外科

7、感染及時(shí)采取外科手段，不能一味依賴抗生素。n 嚴(yán)格無(wú)菌操作，規(guī)范洗手。Page 18Page 19Page 20抗生素治療n 入ICU后選擇左氧氟沙星n 哌拉西林他唑巴坦n 美洛培南+丁胺卡那霉素n 12月3日轉(zhuǎn)入ICU，目前呼吸機(jī)輔助呼吸，低蛋白血癥，菌血癥，感染性休克等。Page 219月1日Page 2210月20日Page 2310月27日Page 2411月21日Page 2511月28日Page 2612月3日Page 27Page 28Page 29治療n 體位引流：咳出大量灰白色及灰綠色濃痰，無(wú)臭味。n 霧化吸入，化痰、解痙等n 抗生素：頭孢哌酮舒巴坦，癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降，血象

8、下降，改為哌拉西林他唑巴坦。n 抗生素療程可能需要2-3月Page 30抗菌藥臨床應(yīng)用原則n 診斷為細(xì)菌或其他病原微生物感染者，方有指證應(yīng)用抗菌藥物。多數(shù)病毒感染和其他發(fā)熱不用抗菌藥物。n 應(yīng)盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。有條件的醫(yī)院應(yīng)用抗生素前留取有關(guān)標(biāo)本送檢。n 根據(jù)抗菌藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥。根據(jù)藥物抗菌譜、抗菌活性和體內(nèi)過(guò)程正確選擇抗生素。Page 31抗生素選擇n 綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定治療方案n 1、品種選擇：對(duì)于較明確的常見感染患者，根據(jù)當(dāng)?shù)亓髡{(diào)學(xué)選擇抗生素，n 2、給藥途徑：根據(jù)病情輕重可口服或靜注n 3、療程：因

9、不同感染而異，一般至體溫正常，癥狀消退后72小時(shí)。Page 32抗生素應(yīng)用n 熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)。n 按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理選用，即所謂經(jīng)驗(yàn)用藥。n 及早確立感染性疾病的病原診斷，根據(jù)藥敏結(jié)果綜合評(píng)估病情，制定下一步治療方案。n 在下列情況下，嚴(yán)加控制或盡量避免應(yīng)用抗生素：n A預(yù)防用藥n B皮膚和粘膜等局部用藥n C病毒性感染和發(fā)熱原因不明者n D聯(lián)合用藥必須有明確指征Page 33抗生素應(yīng)用n 經(jīng)驗(yàn)性用藥：在抗感染治療中仍有一定地位。但是，所謂經(jīng)驗(yàn)性用藥絕不是簡(jiǎn)單盲目地采用廣譜抗生素，而必須建立在臨床醫(yī)生對(duì)特定區(qū)域特定人群致病的流行情況和耐藥情況

10、充分了解的基礎(chǔ)上。n 當(dāng)然，在治療過(guò)程中，仍必須及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)治療方案進(jìn)行認(rèn)證或修改。n 對(duì)免疫功能低下的病人，為了避免感染擴(kuò)散，經(jīng)驗(yàn)用藥顯得更為重要。n 開始即使用廣譜抗生素以覆蓋所有的致病菌；n 隨后根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，使之更有針對(duì)性。Page 34聯(lián)合用藥n 1.聯(lián)合用藥應(yīng)用的條件：n （1）抗菌譜應(yīng)盡量廣，聯(lián)合應(yīng)用的兩種藥物，其抗菌譜相互補(bǔ)充；n （2）聯(lián)合的兩者至少一種對(duì)病原菌具有高度的抗菌活性，另一種也不宜為細(xì)菌對(duì)之呈高度耐藥者；n （3）細(xì)菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，體外試驗(yàn)呈現(xiàn)協(xié)同或累加作用。n （4）兩者具有相似的藥物動(dòng)力學(xué)特征，即吸收、分布、

11、代謝、排泄基本一致。Page 35抗菌藥物分類n 內(nèi)酰胺類n 氨基糖苷類n 四環(huán)素類n 氯霉素n 大環(huán)內(nèi)酯類n 林可霉素類n 多肽類n 磷霉素n 利福霉素類n 夫西地酸n 化學(xué)合成藥n 抗結(jié)核分枝桿菌藥n 抗真菌藥n 抗病毒藥Page 36內(nèi)酰胺類n 青霉素類n 頭孢菌素類n 碳青霉烯類n 其他內(nèi)酰胺類n 1頭霉素類n 2、氧頭孢烯類n 3、內(nèi)酰胺類與內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑Page 37青霉素類n 對(duì)需氧革蘭氏陽(yáng)性菌有抗菌作用，青霉素G、青霉素V。主要用于溶血性鏈球菌、肺炎球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎、肺炎、丹毒、腦膜炎、產(chǎn)褥熱等。n 耐青霉素酶青霉素類：甲氧西林、苯唑西林n 氨基青霉

12、素：氨芐西林、阿莫西林。除對(duì)球菌有效外，對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效。n 抗銅綠假單孢菌青霉素：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。主要用于革蘭氏陰性桿菌感染。Page 38頭孢類n 1代頭孢：主要用于革蘭氏陽(yáng)性球菌，但腸球菌，甲氧西林耐藥菌，李斯特菌無(wú)效。革蘭氏陰性菌作用差，不易透過(guò)血腦屏障。頭孢唑啉、頭孢噻分、頭孢拉定。n 2代頭孢：革蘭氏陽(yáng)性菌活性與1代相當(dāng)或略低，腸球菌耐藥，部分桿菌較1代強(qiáng)。但腸桿菌，非發(fā)酵菌多數(shù)耐藥。透過(guò)血腦屏障較1代稍好。頭孢呋辛、頭孢孟多。n 3代頭孢：革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)，某些品種如頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠有效。陽(yáng)性菌作用不如1代，腸球菌耐藥。頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭

13、孢唑肟、頭孢他啶。n 4代頭孢：與3代相似，但對(duì)金屬酶穩(wěn)定，用于耐藥革蘭氏陰性菌感染，對(duì)陽(yáng)性菌作用稍強(qiáng)，對(duì)銅綠與頭孢他啶相似。頭孢唑肟、頭孢匹羅。Page 39其他內(nèi)酰胺類n 頭霉素類：頭孢美唑、頭孢西丁?？咕V和活性與2代頭孢相似，對(duì)厭氧菌有效。n 楊頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢，與3代頭孢相似，但對(duì)銅綠作用較弱。n 加酶抑制劑類：對(duì)產(chǎn)酶菌恢復(fù)活性。哌拉西林他唑巴坦，頭孢哌酮舒巴坦對(duì)銅綠有效。Page 40氨基糖苷類n 對(duì)腸桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌有良好抗菌作用。n 對(duì)葡萄球菌有一定作用n 作為治療革蘭氏陰性桿菌嚴(yán)重感染選用藥物，一般與光譜青霉素或頭孢類聯(lián)合應(yīng)用n 有耳毒性

14、和腎毒性n 濃度依賴性n 代表藥物：慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素。Page 41四環(huán)素類n 半合成四環(huán)素n 多西環(huán)素n 米諾環(huán)素n 替加環(huán)素：抗菌譜廣，副作用小，可用于耐藥菌。Page 42大環(huán)內(nèi)酯類n 對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌（溶血性鏈球菌，肺炎鏈球菌、金葡）、支原體、衣原體有效。對(duì)革蘭氏陰性菌無(wú)效。目前耐藥率較高。n 代表藥物：紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素。Page 43林可霉素類n 有林可霉素和克林霉素n 對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌有較好療效，對(duì)部分厭氧菌有效。n 在骨組織濃度高，適合應(yīng)用于敏感菌感染的骨髓炎。Page 44多肽類n 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：嚴(yán)重的革蘭氏陽(yáng)性菌感染，有腎毒性和耳毒性。n 替考拉寧

15、：副作用較萬(wàn)古霉素小n 利奈唑胺：（唑烷酮類抗生素）n 多粘菌素：多重耐藥革蘭氏陰性桿菌感染。如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌感染。Page 45喹諾酮類n 環(huán)丙沙星、諾氟沙星、洛美沙星等，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌活性，對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、甲氧西林敏感葡萄球菌有效。n 新一代喹諾酮左氧氟沙星，加替沙星、莫西沙星等抗菌譜有改變。對(duì)肺炎鏈球菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌有效。對(duì)革蘭氏陰性菌有作用。Page 46臨床常見病原微生物n 一、球菌n 1、革蘭氏陽(yáng)性球菌：葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌n 2、革蘭氏陰性球菌：奈瑟菌屬、莫拉菌屬n 二、非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌n 1、銅綠假單胞菌n 2嗜麥芽窄食單胞菌：亞胺培南天然耐藥，可選磺胺類、頭孢他啶、氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星，頭胞哌酮舒巴坦，多西環(huán)素、米諾環(huán)素。n 3、不動(dòng)桿菌：對(duì)全部氨基青霉素、1、2代頭孢和1代喹諾酮天然耐藥。Page 47臨床常見病原微生物n 三、腸桿菌科n 1、大腸埃希菌n 2、克雷伯菌屬n 3、沙雷菌屬n 4、變形桿菌屬n 5、枸櫞酸桿菌Page 48抗生素選擇注意藥效學(xué)n 氨基糖胺類，如阿米卡星：濃度依賴性，血藥峰濃度（Cmax）與最低抑菌濃度（MIC）比值達(dá)8-10時(shí)，對(duì)革蘭氏陰性菌有較好療效。n 喹諾酮類，如左氧氟沙星：濃度依賴性，比值8-10合適?？股睾笮?yīng)明顯。n