四川乙肝醫(yī)院_成都錦江人民醫(yī)院

1、詳述甲亢性肝病詳述甲亢性肝病成都錦江區(qū)人民醫(yī)院肝病中心 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)病，多甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)病，多發(fā)病，可累及全身多個(gè)器官，以心血管及神經(jīng)系發(fā)病，可累及全身多個(gè)器官，以心血管及神經(jīng)系統(tǒng)多見(jiàn)，亦可累及肝臟引起肝損害，肝腫大，甚統(tǒng)多見(jiàn)，亦可累及肝臟引起肝損害，肝腫大，甚至肝硬化（甲亢性肝?。┲粮斡不卓盒愿尾。?甲亢性肝病臨床發(fā)病率一般文獻(xiàn)報(bào)道為甲亢性肝病臨床發(fā)病率一般文獻(xiàn)報(bào)道為20%25%，肝功能指標(biāo)中以，肝功能指標(biāo)中以ALP（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）（谷丙轉(zhuǎn)氨酶） 升高為主，肝功能損害的程度和發(fā)生率與甲亢嚴(yán)升高為主，肝功能損害的程度和發(fā)生率與甲亢嚴(yán)重程度，病程長(zhǎng)短，是否

2、合并并發(fā)癥密切相關(guān)。重程度，病程長(zhǎng)短，是否合并并發(fā)癥密切相關(guān)。 研究表明，甲亢合并肝功能異?；颊叩难逖芯勘砻?，甲亢合并肝功能異?；颊叩难寮谞钕偌に厮郊谞钕偌に厮?FF3、 FF3)顯著高于無(wú)肝功能顯著高于無(wú)肝功能異?；颊弋惓；颊呒卓盒愿尾“l(fā)病機(jī)理甲亢性肝病發(fā)病機(jī)理 1、甲狀腺激素直接損害：長(zhǎng)期過(guò)多的甲狀腺素在肝臟、甲狀腺激素直接損害：長(zhǎng)期過(guò)多的甲狀腺素在肝臟的代謝必然增加肝臟的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，肝細(xì)胞的損害使體內(nèi)的代謝必然增加肝臟的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，肝細(xì)胞的損害使體內(nèi)甲狀腺素的轉(zhuǎn)化代謝受到抑制，血循環(huán)中過(guò)多的甲狀腺激甲狀腺素的轉(zhuǎn)化代謝受到抑制，血循環(huán)中過(guò)多的甲狀腺激素直接對(duì)肝臟產(chǎn)生毒性作用，增加肝

3、臟對(duì)缺氧、感染的敏素直接對(duì)肝臟產(chǎn)生毒性作用，增加肝臟對(duì)缺氧、感染的敏感性，進(jìn)一步加重肝損害感性，進(jìn)一步加重肝損害 2、甲狀腺激素間接損害：過(guò)多的甲狀腺素使機(jī)體代謝、甲狀腺激素間接損害：過(guò)多的甲狀腺素使機(jī)體代謝加快、耗氧量增加，但內(nèi)臟動(dòng)脈血流并不增加，因而導(dǎo)致加快、耗氧量增加，但內(nèi)臟動(dòng)脈血流并不增加，因而導(dǎo)致肝細(xì)胞相對(duì)缺血、缺氧。此外甲亢時(shí)分解代謝亢進(jìn)而使肝肝細(xì)胞相對(duì)缺血、缺氧。此外甲亢時(shí)分解代謝亢進(jìn)而使肝糖原消耗過(guò)多，體內(nèi)必需氨基酸和維生素需求增加，導(dǎo)致糖原消耗過(guò)多，體內(nèi)必需氨基酸和維生素需求增加，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)不足，加重肝損害負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)不足，加重肝損害甲亢性肝病發(fā)病機(jī)理甲亢性肝病發(fā)病

4、機(jī)理 3、肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變：甲亢時(shí)體內(nèi)血流速度加、肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變：甲亢時(shí)體內(nèi)血流速度加快，使肝動(dòng)脈和門靜脈之間的正常壓力不易維持，肝快，使肝動(dòng)脈和門靜脈之間的正常壓力不易維持，肝小葉周圍血竇充血、擴(kuò)張，繼而出血，壓迫肝細(xì)胞，小葉周圍血竇充血、擴(kuò)張，繼而出血，壓迫肝細(xì)胞，造成壓迫性萎縮及纖維化造成壓迫性萎縮及纖維化 4、肝細(xì)胞缺血及缺氧：甲亢時(shí)心搏量不增加或增、肝細(xì)胞缺血及缺氧：甲亢時(shí)心搏量不增加或增加甚少，但機(jī)體各器官代謝率和耗氧量增加明顯，氧加甚少，但機(jī)體各器官代謝率和耗氧量增加明顯，氧的供給不足，造成肝細(xì)胞缺氧。肝小葉中央?yún)^(qū)對(duì)缺氧的供給不足，造成肝細(xì)胞缺氧。肝小葉中央?yún)^(qū)對(duì)缺氧尤為敏感

5、，由于各種原因如：感染、發(fā)熱、循環(huán)衰竭，尤為敏感，由于各種原因如：感染、發(fā)熱、循環(huán)衰竭，使氧的供應(yīng)更加缺乏時(shí)則首先出現(xiàn)肝小葉中央?yún)^(qū)壞死，使氧的供應(yīng)更加缺乏時(shí)則首先出現(xiàn)肝小葉中央?yún)^(qū)壞死，肝細(xì)胞氧和營(yíng)養(yǎng)素供給不足，使線粒體供能發(fā)生障礙，肝細(xì)胞氧和營(yíng)養(yǎng)素供給不足，使線粒體供能發(fā)生障礙，更加重了肝細(xì)胞損害更加重了肝細(xì)胞損害甲亢性肝病發(fā)病機(jī)理甲亢性肝病發(fā)病機(jī)理5、各種抗甲亢藥物均可對(duì)肝臟產(chǎn)生不同程度的、各種抗甲亢藥物均可對(duì)肝臟產(chǎn)生不同程度的損害損害6、甲亢性心臟病患者發(fā)生充血性心力衰竭時(shí)肝、甲亢性心臟病患者發(fā)生充血性心力衰竭時(shí)肝靜脈淤血，致肝小葉中央壞死靜脈淤血，致肝小葉中央壞死7、免疫功能紊亂、免疫功

6、能紊亂8、甲亢合并感染，休克、甲亢合并感染，休克9、甲亢危象時(shí)，由于機(jī)體代謝的急劇增強(qiáng)，甲、甲亢危象時(shí)，由于機(jī)體代謝的急劇增強(qiáng)，甲狀腺激素對(duì)肝的影響更加明顯，有狀腺激素對(duì)肝的影響更加明顯，有20%30%的的甲亢危象患者可出現(xiàn)黃疸甲亢危象患者可出現(xiàn)黃疸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 甲亢合并肝臟損害一般無(wú)明顯肝臟病甲亢合并肝臟損害一般無(wú)明顯肝臟病臨床癥狀，但肝排泄功能延緩，嚴(yán)重者臨床癥狀，但肝排泄功能延緩，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸可出現(xiàn)黃疸甲亢性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)甲亢性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備以下四項(xiàng)者甲亢性肝病診斷成立具備以下四項(xiàng)者甲亢性肝病診斷成立 （1 1）甲亢診斷成立）甲亢診斷成立（2 2）肝功能檢查具備下列一項(xiàng)或以上者

7、）肝功能檢查具備下列一項(xiàng)或以上者 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALTALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（ASTAST）升高）升高 堿性磷酸酶（堿性磷酸酶（ALPALP）升高）升高 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGTGGT）升高）升高 總膽紅素（總膽紅素（TBTB）或直接膽紅素（）或直接膽紅素（DBDB）升高）升高 總蛋白總蛋白(TP)(TP)或白蛋白或白蛋白(ALB)(ALB)下降下降 白蛋白白蛋白/ /球蛋白球蛋白(A/G) (A/G) 小于小于1.15 1.15 肝腫大肝腫大（3 3）除外其他原因所致的肝?。ǜ喂p害及腫大）除外其他原因所致的肝?。ǜ喂p害及腫大）（4 4）甲亢控制后，肝功能

8、及肝腫大恢復(fù)正常）甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復(fù)正常 重度重度 2020倍以上倍以上甲亢性肝病甲亢性肝病轉(zhuǎn)氨酶升高程度分度轉(zhuǎn)氨酶升高程度分度輕度輕度 2-3倍正常值高限倍正常值高限中度中度 320倍倍重度重度 20倍以上倍以上鑒別診斷鑒別診斷 （1）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史及表現(xiàn)，肝功能損害反復(fù)出現(xiàn)，合肝炎病史及表現(xiàn)，肝功能損害反復(fù)出現(xiàn)，合并甲亢后肝損害更加嚴(yán)重（如果患乙型肝炎并甲亢后肝損害更加嚴(yán)重（如果患乙型肝炎時(shí)時(shí)HBsAg和抗和抗-HBs陽(yáng)性）陽(yáng)性）鑒別診斷鑒別診斷 （2）抗甲狀腺藥所致的肝病：抗甲狀腺）抗甲狀腺藥所致的肝?。嚎辜谞钕偎幍?/p>

9、毒性作用可致肝損害，引起局灶性肝細(xì)藥的毒性作用可致肝損害，引起局灶性肝細(xì)胞變性、壞死或膽汁淤積性肝炎，但肝功能胞變性、壞死或膽汁淤積性肝炎，但肝功能損害多發(fā)生于用藥后，停用或藥量減小后肝損害多發(fā)生于用藥后，停用或藥量減小后肝損害可恢復(fù)損害可恢復(fù)鑒別診斷鑒別診斷 （3）肝膽疾病所致肝病：患甲亢前或病程）肝膽疾病所致肝?。夯技卓呵盎虿〕讨卸嘤懈文懠膊∈?，食欲不振、厭油，腹脹等中多有肝膽疾病史，食欲不振、厭油，腹脹等消化道癥狀較顯，多有肝區(qū)疼痛，可有相應(yīng)體消化道癥狀較顯，多有肝區(qū)疼痛，可有相應(yīng)體征，肝損害較重，肝功能異常反復(fù)出現(xiàn)，且甲征，肝損害較重，肝功能異常反復(fù)出現(xiàn)，且甲亢控制后肝損仍不能恢復(fù)正常

10、，預(yù)后較差，并亢控制后肝損仍不能恢復(fù)正常，預(yù)后較差，并可有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常可有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常甲亢性肝病治療甲亢性肝病治療一、首先護(hù)肝降酶一、首先護(hù)肝降酶1、充分休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、精神放松、充分休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、精神放松2、護(hù)肝藥物使用、護(hù)肝藥物使用 1）肝太樂(lè)）肝太樂(lè) 2）門冬氨酸鉀鎂）門冬氨酸鉀鎂3040ml/日日 3）ATP（三磷酸腺甘）（三磷酸腺甘） 4）白蛋白）白蛋白 5）肝氨注射液）肝氨注射液 6）肌甘）肌甘 7）適當(dāng)選用維生素）適當(dāng)選用維生素 8）甘利欣靜滴）甘利欣靜滴 30ml/日日 9）水林佳（水薊賓膠囊）水林佳（水薊賓膠囊） 10）聯(lián)苯雙酯滴丸）聯(lián)苯雙酯滴丸10

11、粒粒tid（降轉(zhuǎn)氨酶較快）（降轉(zhuǎn)氨酶較快）甲亢性肝病治療甲亢性肝病治療二、甲亢治療二、甲亢治療 本病的治療首先針對(duì)甲亢進(jìn)行治療，治療甲亢常用本病的治療首先針對(duì)甲亢進(jìn)行治療，治療甲亢常用的三大方法對(duì)甲亢合并肝損害仍適應(yīng)的三大方法對(duì)甲亢合并肝損害仍適應(yīng) 抗甲狀腺藥物治療可能加重肝損害，有報(bào)道他巴唑抗甲狀腺藥物治療可能加重肝損害，有報(bào)道他巴唑本身可引起膽汁郁積性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局本身可引起膽汁郁積性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝細(xì)胞壞死和膽汁郁積，但對(duì)多數(shù)病人仍可使用，灶性肝細(xì)胞壞死和膽汁郁積，但對(duì)多數(shù)病人仍可使用，不過(guò)劑量要偏小，采用小劑量他巴唑不過(guò)劑量要偏小，采用小劑量他巴唑5mg，t

12、id 對(duì)適應(yīng)手術(shù)者，在肝損好轉(zhuǎn)及甲亢控制后可行手術(shù)對(duì)適應(yīng)手術(shù)者，在肝損好轉(zhuǎn)及甲亢控制后可行手術(shù)治療治療 放射性碘療法，多數(shù)人認(rèn)為甲亢合并一般肝損適用放射性碘療法，多數(shù)人認(rèn)為甲亢合并一般肝損適用碘治療，既使是嚴(yán)重肝損亦可考慮，甲亢并重癥肝炎碘治療，既使是嚴(yán)重肝損亦可考慮，甲亢并重癥肝炎只能選擇只能選擇 131 I治療治療甲亢并發(fā)肝損害的護(hù)理甲亢并發(fā)肝損害的護(hù)理1、一般護(hù)理、一般護(hù)理 創(chuàng)造安靜、安全、整潔、合適的休息環(huán)境，保持創(chuàng)造安靜、安全、整潔、合適的休息環(huán)境，保持病室空氣新鮮，避免噪聲、強(qiáng)光等刺激，盡量避免病室空氣新鮮，避免噪聲、強(qiáng)光等刺激，盡量避免與危重患者同病房?；颊咭耘P床休息為主，避免劇

13、與危重患者同病房?；颊咭耘P床休息為主，避免劇烈活動(dòng)，合理集中安排、護(hù)理操作。保證充足的睡烈活動(dòng)，合理集中安排、護(hù)理操作。保證充足的睡眠，限制探視時(shí)間。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔及皮眠，限制探視時(shí)間。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔及皮膚清潔，出汗多時(shí)更換衣褲及床單膚清潔，出汗多時(shí)更換衣褲及床單甲亢并發(fā)肝損害的護(hù)理甲亢并發(fā)肝損害的護(hù)理 2、治療前護(hù)理、治療前護(hù)理 患者對(duì)患者對(duì)131碘治療知識(shí)了解甚少，護(hù)士可對(duì)碘治療知識(shí)了解甚少，護(hù)士可對(duì)患者和家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，使患者及家屬患者和家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，使患者及家屬有足夠的心理接受治療；治療前禁食含碘豐富有足夠的心理接受治療；治療前禁食含碘豐富的海產(chǎn)品食物及藥

14、物，因含碘食物及藥物會(huì)加的海產(chǎn)品食物及藥物，因含碘食物及藥物會(huì)加重甲亢病情重甲亢病情,禁食刺激性食物，禁煙、酒、濃禁食刺激性食物，禁煙、酒、濃茶、咖啡，適當(dāng)限制脂肪，選擇高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋茶、咖啡，適當(dāng)限制脂肪，選擇高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，多食用新鮮蔬菜、白飲食，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，多食用新鮮蔬菜、水果、豆類、奶類、蛋等；服水果、豆類、奶類、蛋等；服131碘當(dāng)日禁食碘當(dāng)日禁食（可喝糖水）（可喝糖水）甲亢并發(fā)肝損害的護(hù)理甲亢并發(fā)肝損害的護(hù)理 3、治療后護(hù)理、治療后護(hù)理 患者住單人間，要求安靜、通風(fēng)、無(wú)強(qiáng)光刺激，病患者住單人間，要求安靜、通風(fēng)、無(wú)強(qiáng)光刺激，病房溫度適宜。治療后二周內(nèi)盡可能減少與家

15、人及其他房溫度適宜。治療后二周內(nèi)盡可能減少與家人及其他人近距離接觸，不能擅自離開(kāi)病室人近距離接觸，不能擅自離開(kāi)病室,以避免受到射線的以避免受到射線的影響。服影響。服131碘碘 2小時(shí)后方可進(jìn)餐，以保證小時(shí)后方可進(jìn)餐，以保證131碘完全吸碘完全吸收，治療后三天忌食海產(chǎn)品，半年內(nèi)少食海產(chǎn)品。服收，治療后三天忌食海產(chǎn)品，半年內(nèi)少食海產(chǎn)品。服藥當(dāng)天多飲水，有利于藥當(dāng)天多飲水，有利于131碘盡快排出。碘盡快排出。 131碘治療后二碘治療后二周內(nèi)，大小便后請(qǐng)多用水沖洗廁所。服藥后可有頸部周內(nèi)，大小便后請(qǐng)多用水沖洗廁所。服藥后可有頸部不適不適,甲狀腺局部脹痛甲狀腺局部脹痛,切忌擠壓甲狀腺。一般患者禁服切忌擠

16、壓甲狀腺。一般患者禁服他巴唑、丙基硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物，個(gè)別甲亢病他巴唑、丙基硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物，個(gè)別甲亢病情嚴(yán)重者可于服情嚴(yán)重者可于服131碘碘23天后短程使用抗甲狀腺藥物，天后短程使用抗甲狀腺藥物，以減輕癥狀。女性患者以減輕癥狀。女性患者6個(gè)月內(nèi)不宜妊娠。個(gè)月內(nèi)不宜妊娠。 應(yīng)保證充足應(yīng)保證充足的休息時(shí)間，一周內(nèi)盡量臥床休息，勿劇烈活動(dòng)，以的休息時(shí)間，一周內(nèi)盡量臥床休息，勿劇烈活動(dòng)，以免代謝增高，服免代謝增高，服131碘后碘后1個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)甲亢并發(fā)肝損害的護(hù)理甲亢并發(fā)肝損害的護(hù)理 4、突眼護(hù)理、突眼護(hù)理 囑患者戴有色眼鏡，防止強(qiáng)光的刺激，睡眠可涂抗生素囑患者

17、戴有色眼鏡，防止強(qiáng)光的刺激，睡眠可涂抗生素眼藥，紗布覆蓋，防止結(jié)膜炎發(fā)生，用眼藥，紗布覆蓋，防止結(jié)膜炎發(fā)生，用0.5%氫化可的松氫化可的松眼藥水滴眼，可減輕眼部刺激癥狀眼藥水滴眼，可減輕眼部刺激癥狀 5、心理護(hù)理、心理護(hù)理 甲亢患者性情急躁、易激動(dòng)，加上皮膚鞏膜黃染、消化甲亢患者性情急躁、易激動(dòng)，加上皮膚鞏膜黃染、消化道反應(yīng)等肝損害表現(xiàn)，使患者往往存在焦慮心理，擔(dān)心預(yù)道反應(yīng)等肝損害表現(xiàn)，使患者往往存在焦慮心理，擔(dān)心預(yù)后。在護(hù)理工作中應(yīng)關(guān)心體貼患者，主動(dòng)了解患者的心理后。在護(hù)理工作中應(yīng)關(guān)心體貼患者，主動(dòng)了解患者的心理感受，耐心解釋說(shuō)明病情與精神因素的關(guān)系，指導(dǎo)患者學(xué)感受，耐心解釋說(shuō)明病情與精神因

18、素的關(guān)系，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)焦慮的應(yīng)對(duì)技巧，必要是對(duì)肝臟無(wú)損害的鎮(zhèn)靜藥。同時(shí)，習(xí)焦慮的應(yīng)對(duì)技巧，必要是對(duì)肝臟無(wú)損害的鎮(zhèn)靜藥。同時(shí)，讓家屬或同事參與解釋安慰工作，給予心理支持使患者解讓家屬或同事參與解釋安慰工作，給予心理支持使患者解除思想顧慮，積極配合治療及護(hù)理除思想顧慮，積極配合治療及護(hù)理甲亢并發(fā)肝損害的護(hù)理甲亢并發(fā)肝損害的護(hù)理6、并發(fā)癥的觀察、并發(fā)癥的觀察 甲狀腺功能減退：服藥后予生命體征監(jiān)測(cè)，注甲狀腺功能減退：服藥后予生命體征監(jiān)測(cè)，注意觀察有無(wú)心律過(guò)緩、血壓升高、體溫過(guò)低、食意觀察有無(wú)心律過(guò)緩、血壓升高、體溫過(guò)低、食欲欠佳、疲乏、面部表情淡漠、面頰及眼瞼虛腫、欲欠佳、疲乏、面部表情淡漠、面頰及眼瞼虛腫、下肢浮腫下肢浮腫甲亢并發(fā)肝損害的護(hù)理 7、出院指導(dǎo)、出院指導(dǎo) 幫助患者了解使甲亢發(fā)生、加重以及肝功能損害的因幫助患者了解使甲亢發(fā)生、加重以及肝功能損害的因素，囑其避免精神刺激，建立良好的人際關(guān)系，并提供良素，囑其避免精神刺激，建立良好的人際關(guān)系，并提供良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，保持身心愉快；注意休息，生活有律，好的社會(huì)支持系統(tǒng)，保持身心愉快；注意休息，生活有律，保證足的睡眠時(shí)間，避免過(guò)度勞累，以免加重病情；合理保證足的睡眠時(shí)間，避免過(guò)度勞累，以免加重病情；