安全生產許可證申請書

1、申請編號：蘇安?；?生)申字第 號 申請日期： 年 月 日受理編號:蘇安危化(生)受字第 號 受理日期： 年 月 日 危險化學品生產企業(yè)安全生產許可證申 請 書申請單位 取證單位 經 辦 人 聯(lián)系電話 通訊地址 填寫日期 年 月 日江蘇省安全生產監(jiān)督管理局監(jiān)制申請書填寫說明一、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或用打印機打印，要求字跡清晰、工整。 二、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由受理人填寫，其余各項由申請企業(yè)填寫。其中：“經辦人”是指申請企業(yè)指定的辦理申請事宜的人員；“聯(lián)系電話”是指經辦人的電話。三、本申請書中“隸屬企業(yè)”、“申請單位”、“取證單位”按下列情況分

2、別填寫：1、具有法人資格的危險化學品生產企業(yè)申請安全生產許可證，填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄；有隸屬企業(yè)的，還需填寫“隸屬企業(yè)”欄。2、不具有法人資格的危險化學品生產企業(yè)申請安全生產許可證，填寫“申請單位”、“取證單位”和“申請單位意見”、“取證單位意見”欄；申請單位有隸屬企業(yè)的，還需填寫“隸屬企業(yè)”欄。3、中央直接管理的集團公司、總公司、上市公司所屬分公司、子公司申請安全生產許可證，填寫“申請單位”、“申請單位意見”及“隸屬企業(yè)”欄；分公司、子公司下屬的獨立核算生產成本的生產單位申請安全生產許可證，填寫全部欄目。四、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫批準成立的日期；“隸屬企業(yè)”、“申

3、請單位”、“取證單位”的“名稱”欄，填寫工商登記名稱；“企業(yè)類型”欄，按照關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）劃分的企業(yè)登記注冊類型填寫。五、本申請書中所涉及的最終產品、中間產品和原料是指列入危險化學品名錄的危險化學品，化學品名稱填寫應符合化學命名原則(1980)的中文化學名；“危險貨物編號”應按危險化學品名錄填寫。六、本申請書中“生產能力”填寫該產品年設計生產量；“投產日期”填寫該產品生產系統(tǒng)正式投產的日期；“驗收文號”填寫該產品投產前安監(jiān)部門出具的安全設施驗收文件編號。七、本申請書中“危險化學品的生產工藝系統(tǒng)簡況”欄，“工藝系統(tǒng)簡況”是指產品所使用的生產工藝及主要生產設

4、備，可用工藝流程框圖表示，且需注明各工藝過程中的主要危險因素和主要生產設備。本欄為一產品一表，多產品的須另增加表格。八、本申請書中“危險化學品的生產原料登記表”欄的“生產原料”，應填寫主要原料。 九、本申請書中“危險化學品貯罐、倉庫區(qū)基本情況表”欄，“在廠區(qū)的位置”填寫貯罐區(qū)、倉庫在廠區(qū)的具體方位；“所處功能區(qū)”在“工業(yè)區(qū)、農業(yè)區(qū)、商業(yè)區(qū)、行政辦公區(qū)、交通樞紐區(qū)、科技文化區(qū)、水源保護區(qū)、文物保護區(qū)”中選擇填寫。十、本申請書中“申請危險化學品生產企業(yè)安全生產許可證自我評價表”，內容必須如實、全部填寫，表中“是與否”和“有與無”的內容，只需填寫“是”或“否”及“有”或“無”；表中的人數與距離填寫數

5、據。需要說明的內容可另附文字說明。十一、本申請書表格中“審查意見”、“正本載明內容”、“副本載明內容”由發(fā)證機關填寫。隸 屬 企 業(yè)主要負責人申請單位名 稱主要負責人注冊地址郵政編碼成立日期聯(lián)系電話傳 真企業(yè)類型營業(yè)執(zhí)照號從業(yè)人員人 數分 管負 責 人安全管理部門負責人專職安全生產管理人員人數生產場所地址產權自有 租賃 承包占地面積(m2)建筑面積(m2)上年固定資產凈值(萬元)上年銷售收入(萬元)取證單位名 稱主要負責人注冊地址郵政編碼成立日期聯(lián)系電話傳 真企業(yè)類型營業(yè)執(zhí)照號從業(yè)人員人 數分 管負 責 人安全管理部門負責人專職安全生產管理人員人數生產場所地址產權自有 租賃 承包占地面積(m2

6、)建筑面積(m2)上年固定資產凈值(萬元)上年銷售收入(萬元)申請單位意見法定代表人(簽名)： (單位蓋章) 年 月 日取證單位意見主要負責人(簽名)： (單位蓋章) 年 月 日危險化學品的生產產品申報表序號品 名危險貨物編號生產能力(噸/年)投 產日 期驗 收文 號備注危險化學品的中間產品申報表序號品 名危險貨物編 號由該中間產品生產的最終產品（品名）備 注危險化學品的生產工藝系統(tǒng)簡況產品名稱最終產品中間產品設計單位技術來源工藝系統(tǒng)簡況(工藝流程簡圖和主要設備情況):危險化學品的生產原料登記表序號品 名危險貨物編號年消耗量(噸)日常最大儲量(噸)備 注危險化學品貯罐區(qū)基本情況登記表貯 罐 區(qū)

7、 名 稱在廠區(qū)的位置所處環(huán)境功能區(qū)貯罐區(qū)面積(m2)有無防護堤防護堤所圍面積(m2)有無消防通道貯罐個數(個)兩罐間最小間距(m)兩罐間最大間距(m)貯 罐序號容積(m3)貯 罐形 狀貯 罐形 式安 裝形 式貯存物質名 稱最大貯量 (t)物 質狀 態(tài)進出料方 式投產時間(年)消防情況消防水管道消防泡沫管道消防人員主要消防設施設備： 直徑(cm)壓力(MPa)直徑(cm)壓力(MPa)專職人數兼職人數有無防爆隔爆設施主要防爆隔爆設施：檢測監(jiān)控情況有無防雷檢測何部門檢測檢測周期有無防靜電檢測何部門檢測檢測周期有無安全附件檢測何部門檢測檢測周期有無監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控探頭數量(個)主要裝置是否全部安裝監(jiān)控設

8、施有無報警裝置報警探頭數量(個)主要裝置是否全部安裝報警設施主要氣體檢測儀器：重 大危險源情 況是否構成重大危險源重大危險源個數(個)分布在哪幾號貯罐重大危險源是否評估重大危險源是否有事故應急預案重大危險源是否備案在何部門備案備案時間年 月 日危險化學品倉庫區(qū)基本情況登記表倉庫區(qū)名稱在廠區(qū)所處位置所處環(huán)境功能區(qū)庫區(qū)面積(m2)庫房個數 (個)相鄰庫房最小間距(m)庫房情況序號面 積(m2)庫 房形 式庫 房結 構貯存物品名 稱最大貯量(t)物 品狀 態(tài)進出貨方 式投產時間(年)消防情況消 防 水 管 道消防人員主要消防設施設備： 直徑(cm)壓力(MPa)消 防 栓數量(個)專職人數兼職人數有

9、無防爆隔爆設施主要防爆隔爆設施：檢測監(jiān)控情況有無防雷檢測何部門檢測檢測周期有無防靜電檢測何部門檢測檢測周期有無安全附件檢測何部門檢測檢測周期有無監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控探頭數量(個)重要場所是否全部安裝監(jiān)控設施有無報警系統(tǒng)報警探頭數量(個)重要場所是否全部安裝報警設施主要氣體或物質檢測設備：重 大危險源情 況是否存在重大危險源重大危險源分布在哪幾號庫房重大危險源是否評估重大危險源是否有事故應急預案重大危險源是否備案在何部門備案備案時間年 月 日申請危險化學品生產企業(yè)安全生產許可證自我評價表序號項目自 我 評 價 內 容評價結果1安全生產責 任 制是否按照國家有關規(guī)定建立、健全是否以企業(yè)文件形式正式發(fā)布2規(guī)

10、章制度是否按照國家有關規(guī)定建立、健全是否以企業(yè)文件形式正式發(fā)布3操作規(guī)程是否按照國家有關規(guī)定建立、健全是否以企業(yè)文件形式正式發(fā)布4安全管理機構設置是否設置安全生產管理機構配備的專職安全生產管理人員數量5從業(yè)人員安全教育和培訓主要負責人和安全生產管理人員是否取得安監(jiān)部門的資質證書特種作業(yè)崗位數量特種作業(yè)人員取得資格證書數量新入廠從業(yè)人員是否全部通過三級安全生產教育從業(yè)人員是否每年經安全生產培訓并考核合格6工傷保險是否依法參加工傷保險 為從業(yè)人員繳納工傷保險費的人數7規(guī)劃與布 局是否符合國家和省、自治區(qū)、直轄市規(guī)劃和布局是否在設區(qū)的市規(guī)劃的專門用于危險化學品生產、儲存的區(qū)域內8廠房與作業(yè)場所和安全

11、設施、設備與工藝廠房、作業(yè)場所和安全設施、設備、工藝是否符合有關法律、法規(guī)、規(guī)章和標準的規(guī)定是否在車間、庫房等作業(yè)場所設置相應的監(jiān)測、防火、防爆、防雷、防靜電、防腐、防滲漏等安全設施設備，并定期維護和保養(yǎng)生產、儲存場所是否設置通訊、報警裝置，并保證正常適用狀態(tài)生產、儲存場所和有關設施設備上是否按規(guī)定設置安全警示標志特種設備是否按照國家有關規(guī)定進行定期檢測、檢驗是否采用和使用國家明令淘汰、禁止使用的工藝、設備有無員工宿舍與生產、儲存危險化學品的車間、倉庫在同一座建筑物內生產、儲存危險化學品的車間、倉庫與員工宿舍保持的安全距離是否符合規(guī)定9安全距離生產裝置和構成重大危險源的儲存設施與周邊居民區(qū)、商

12、業(yè)區(qū)等人員密集區(qū)和學校、醫(yī)院、車站、碼頭等場所及國家規(guī)定的一些區(qū)域和場所的距離是否符合有關法律、法規(guī)、規(guī)章和標準的規(guī)定生產裝置與國家規(guī)定一些場所和區(qū)域的最小距離是多少（m）構成重大危險源的儲存設施與國家規(guī)定一些場所和區(qū)域的最小距離是多少（m）10安全防護距離危險化學品生產裝置和儲存設施的周邊防護距離是否符合有關法律、法規(guī)、規(guī)章和標準的規(guī)定11安全投入每年是否有專門的安全生產投入計劃安全投入是否符合安全生產要求12安全設施三同時新、改、擴建設項目是否“三同時”新、改、擴建設項目安全設施是否經安監(jiān)部門初步設計審查和竣工驗收13消防驗收進行消防設計的建筑工程是否經公安消防機構驗收合格14同一區(qū)域安全

13、管理廠區(qū)內是否有其他生產經營單位廠區(qū)內是否有項目、場所、設備等發(fā)包或者出租一個廠區(qū)、作業(yè)區(qū)域有兩個以上生產經營單位或者發(fā)包、出租等情況，在安全管理方面是否符合國家有關規(guī)定15化學品登 記生產和使用的危險化學品是否按規(guī)定辦理了危險化學品登記生產的危險化學品是否有化學品“安全技術說明書”、“安全標簽”16化學品包 裝生產的危險化學品的包裝物、容器是否經安監(jiān)部門定點生產使用的危險化學品的包裝物、容器是否經安監(jiān)部門定點生產17廢棄處置處置危險化學品是否按照國家有關規(guī)定執(zhí)行18職業(yè)危害與勞動防護用品有無與生產、儲存等相應的職業(yè)危害防護設施是否定期為從業(yè)人員配備符合標準規(guī)定的勞動防護用品是否定期開展職業(yè)病

14、檢查并建檔19安全評價是否依法對各生產、儲存裝置定期進行安全評價對安全評價報告中提出的整改意見是否及時進行整改生產、儲存裝置的定期安全評價報告書是否報當地安監(jiān)部門備案20重 大危險源是否按國家有關規(guī)定辨識并確定本企業(yè)的重大危險源對已確定的重大危險源是否定期進行檢測、評估和采取監(jiān)控措施有無建立重大危險源檢測、檢查檔案是否制定重大危險源的應急預案，并告知從業(yè)人員或周邊相關人員在緊急情況下應當采取的應急措施有無將重大危險源及有關安全措施、應急措施報當地安監(jiān)部門和有關部門備案21事故預防是否編制危險化學品事故和其他生產安全事故應急救援預案事故應急救援預案是否報當地安監(jiān)部門備案有無專職或兼職應急救援組織與應急救援人員是否配備了必要的應急救援器材、設備申請或取證單 位自評意見主要負責人(簽名) ： （蓋章）年 月 日危險