華盛頓大學生存質量調查表

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上華盛頓大學生存質量調查表-第四版（該問卷所提問的是你在最近7天里的你的健康與生活質量。請以在方框里打勾的方式為每道問題選擇一個答案，并回答所有的問題。）1.疼痛(選擇一個方框打勾) A 我沒有疼痛 B 我有輕微的疼痛但不需要藥物 C 我有中度疼痛,一般止痛藥藥物可以控制。(例如,去痛片) D 我有劇烈疼痛,只有醫(yī)生處方止痛藥可以控制。(例如,嗎啡) E 我有劇烈疼痛,沒有任何藥物可以控制2.外貌(選擇一個方框打勾) A 我的外貌沒有變化。 B 我的外貌有輕微的改變。 C 我為外貌感到煩惱,但我仍然積極活躍。 D 我覺得自己明顯變形走樣,而且我的活動因此而受到限制。 E

2、 由于我的外貌,我不能與其他人在一起。3.活動(選擇一個方框打勾) A 我和以前一樣活躍 B 有時我無法保持以前的步伐,但不經(jīng)常。 C 我常常感到疲倦而且/或活動比以前緩慢,但我仍然外出。 D 我不能外出因為我沒有力氣。 E 我通常都躺在床上或坐在椅子上而且不能離開家里。4.娛樂(選擇一個方框打勾) A 無論在家或者在外都沒有娛樂活動上的限制。 B 有某些事情我不能做,但我仍能外出和享受娛樂活動。 C 很多時候我希望我能多點外出,但是我做不到。 D 我所能做的娛樂活動非常有限,大多數(shù)時間我都留在家里和看電視。 E 我無法參與任何娛樂活動。5.吞咽(選擇一個方框打勾) A 我能和以前一樣吞咽。

3、B 某些固體的食物我無法吞咽。 C 我只能吞流質食物。 D 我無法吞咽,因為食物會落入錯誤的通道而導致我冶窒息。6.咀嚼(選擇一個方框打勾) A 我能與以前一樣吃東西。 B 我能吃軟的食物但不能咬某些食物。 C 即使是軟的食物我都咬不動。7.語言(選擇一個方框打勾) A 我說話和以前一樣 B 我說某些詞有困難,但是我打電話別人能聽得懂。 C 只有我的家人與朋友能聽懂我說的話。 D 我說的話沒有人聽得懂。8.肩膀(選擇一個方框打勾) A 我的肩膀沒有問題。 B 我的肩膀很緊但對我的活動或用力沒有影響。 C 我肩膀的疼痛或者無力使我不得不改變我的工作(或家務勞動)或者愛好。 D 由于我的肩膀問題,

4、我無法工作(或家務勞動)也無法做我愛好的事。9.味覺(選擇一個方框打勾) A 我能正常的品嘗出食物的味道。 B 我能品嘗出大多數(shù)食物的味道。 C 我能品嘗個別些食物的味道。 D 我不能吃出任何食物的味道。10.唾液(選擇一個方框打勾) A 我的唾液正常。 B 我的唾液量比正常少,但是足夠。 C 我的唾液量太少。 D 我沒有唾液。11.情緒(選擇一個方框打勾) A 我的心情很好而且不受我得病的影響。 B 我的心情大致是好的,只是偶爾會受我得病的影響。 C 我既沒有好心情也沒有因我得病而感到抑郁。 D 我有部分因我得病而感到抑郁。 E 我對我得病感到非常地抑郁。12.焦慮(選擇一個方框打勾) A

5、我沒有因為得病而感到焦慮。 B 我有一點因為得病而感到焦慮。 C 我因為得病而感到焦慮。 D 我因為得病感到非常焦慮。13. 選擇在過去7天里對你影響最大的3個項目:疼痛 吞咽 味覺 外觀 咀嚼 唾液 活動 語言 情緒 娛樂 肩膀 焦慮14. 與您得病之前的1個月相比,你如何評價你現(xiàn)在的健康相關生存質量? 比以前好多了 比以前好一點 和以前差不多 比以前差一些 比以前差遠了15. 總的說來你認為你過去7天的健康相關生存質量怎樣? 極好 比較好 一般 比較差 極差16. 總體生存質量不僅包括身體健康和心理健康,還包括一些其他因素,如家庭、朋友、精神、個人娛樂活動等一些對你享受生活有重要意義的因素?？紤]對你的個人生活有影響的所有事情,評價過去7天里你的總體生存質量。 極好