甘肅省醫(yī)療機構(gòu)增加床位申請表_第1頁
甘肅省醫(yī)療機構(gòu)增加床位申請表_第2頁
甘肅省醫(yī)療機構(gòu)增加床位申請表_第3頁
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附件1：甘肅省醫(yī)療機構(gòu)增加床位申請表醫(yī)院名稱通訊地址郵 編法人代表聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編碼現(xiàn)核定床位擬增加床位前三年床位使用率 增加床位后預計使用率現(xiàn)床位與衛(wèi)生技術人員比例現(xiàn)床位與護理人員比例增加床位后床位與衛(wèi)生技術人員比例增加床位后床位與護理人員比例轄區(qū)內(nèi)實際床位設置 情況床/千人主管衛(wèi)生行政部門意見:負責人簽字： 年 月 日同級人民政府意見：負責人簽字： 年 月 日市（州）衛(wèi)生行政部門意見：負責人： 年 月 日省衛(wèi)生廳意見：負責人： 年 月 日注：本表一式二份，主管衛(wèi)生行政部門、批準衛(wèi)生行政部門、申請醫(yī)療機構(gòu)各一份。附件2：醫(yī)療機構(gòu)申請增加編制床位信息登記表一、基本情況醫(yī)療機構(gòu)全稱：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：詳細地址：醫(yī)療機構(gòu)等級：業(yè)務用房面積（平方米）：服務人口（萬人）：* 現(xiàn)有編制床位數(shù)及批復時間：現(xiàn)有實際開放床位數(shù)：申請增加床位數(shù)：* 有無改擴建項目支持二、人員情況年限（近三年） 年 年 年衛(wèi)生技術人員在編人數(shù)：聘用人數(shù)：醫(yī)生在編人數(shù)：聘用人數(shù)：護士在編人數(shù)：聘用人數(shù)：三、醫(yī)療服務利用情況年限（近三年） 年 年 年年門診人次：年出院病人數(shù)：實際開放床位數(shù)：實際開放總床日數(shù)：實際占用總床日數(shù)：平均開放病床數(shù)：病床使用率：病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：出院病人平

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