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附件1：甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加床位申請表醫(yī)院名稱通訊地址郵 編法人代表聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編碼現(xiàn)核定床位擬增加床位前三年床位使用率 增加床位后預(yù)計(jì)使用率現(xiàn)床位與衛(wèi)生技術(shù)人員比例現(xiàn)床位與護(hù)理人員比例增加床位后床位與衛(wèi)生技術(shù)人員比例增加床位后床位與護(hù)理人員比例轄區(qū)內(nèi)實(shí)際床位設(shè)置 情況床/千人主管衛(wèi)生行政部門意見:負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日同級人民政府意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日市（州）衛(wèi)生行政部門意見：負(fù)責(zé)人： 年 月 日省衛(wèi)生廳意見：負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：本表一式二份，主管衛(wèi)生行政部門、批準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門、申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一份。附件2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?jiān)黾泳幹拼参恍畔⒌怯洷硪?、基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱：法人代表姓名：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：詳細(xì)地址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級：業(yè)務(wù)用房面積（平方米）：服務(wù)人口（萬人）：* 現(xiàn)有編制床位數(shù)及批復(fù)時(shí)間：現(xiàn)有實(shí)際開放床位數(shù)：申請?jiān)黾哟参粩?shù)：* 有無改擴(kuò)建項(xiàng)目支持二、人員情況年限（近三年） 年 年 年衛(wèi)生技術(shù)人員在編人數(shù)：聘用人數(shù)：醫(yī)生在編人數(shù)：聘用人數(shù)：護(hù)士在編人數(shù)：聘用人數(shù)：三、醫(yī)療服務(wù)利用情況年限（近三年） 年 年 年年門診人次：年出院病人數(shù)：實(shí)際開放床位數(shù)：實(shí)際開放總床日數(shù)：實(shí)際占用總床日數(shù)：平均開放病床數(shù)：病床使用率：病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：出院病人平

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