病例分析——急性胰腺炎

1、第三章病例分析急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胰腺炎是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)，可伴有其他器官功能改變。成年人居多，臨床上可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。常見(jiàn)病因?yàn)槟懙兰膊?、酗酒、高脂血癥及特發(fā)性。臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.腹痛 絕大多數(shù)患者有腹痛，常在膽石癥發(fā)作后不久，大量飲酒或飽餐后產(chǎn)生。起病較急，可為鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛，多呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。腹痛常涉及整個(gè)上腹部，上腹正中或左上腹多見(jiàn)，50%患者疼痛向腰背部呈束帶狀放射，彎腰抱膝或前傾坐位可能會(huì)輕微減輕疼痛。2.惡心、嘔吐 多數(shù)患者起病即有惡心、嘔吐，嘔吐可頻繁發(fā)作，或持續(xù)數(shù)小時(shí)，嘔吐物

2、為胃內(nèi)容物，膽汁或咖啡渣樣液體，嘔吐后腹痛多無(wú)緩解。3.發(fā)熱 MAP僅有輕度發(fā)熱，一般持續(xù)3-5天，SAP可呈弛張高熱。4.低血壓及休克 SAP常發(fā)生低血壓或休克，患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細(xì)弱。（二）體征MAP腹部體征較輕，僅有上腹輕壓痛。SAP有腹部壓痛、肌緊張，可有明顯的腹脹、腸鳴音減弱或消失。腹膜炎時(shí)出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛，胰腺與胰周大片壞死時(shí)出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。并發(fā)假性囊腫或膿腫時(shí)，上腹可捫及腫塊?？梢?jiàn)兩側(cè)脅腹皮膚呈灰紫色斑稱之為Grey-Turner征，而臍周皮膚青紫稱Cullen征，提示預(yù)后差。常見(jiàn)脈搏100次/分，血壓下降，呼吸困難等?？梢蛞阮^腫大壓迫膽總管造成暫時(shí)性梗阻性黃

3、疸。（三）并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥（1）假性囊腫：多在急性胰腺炎起病2周后發(fā)生，4-6周成熟。（2）胰腺膿腫：可發(fā)生在急性胰腺炎4周后。患者高熱不退，白細(xì)胞持續(xù)升高，腹痛加重，高淀粉酶血癥，CT見(jiàn)膿腫邊界不清，低密度影，內(nèi)可見(jiàn)氣泡。（3）胰腺壞死感染：多出現(xiàn)在急性胰腺炎2周后。2.全身并發(fā)癥ARDS，急性腎衰竭，心律失常和心功能衰竭，消化道出血，凝血異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，高血糖，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）淀粉酶血清淀粉酶一般起病6-12小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)內(nèi)超過(guò)正常上限3倍，48小時(shí)達(dá)高峰，而后逐漸下降，持續(xù)約3-5天。尿淀粉酶約在起病48小時(shí)后開(kāi)始升高。血淀粉酶準(zhǔn)確性

4、高，影響因素小，尿淀粉酶僅供參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。（二）血清脂肪酶通常于起病后24小時(shí)內(nèi)升高，持續(xù)約7-10天。超過(guò)正常上限3倍有診斷意義。（三）其他標(biāo)志物胰腺相關(guān)蛋白（PAP）、胰腺特異蛋白（PSP）和尿胰蛋白酶原活性肽（TAP）可升高。CRP、IL-6對(duì)胰腺炎的病情判斷有幫助。（四）血生化檢查白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞核左移；血糖升高；可有高膽紅素血癥，血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶增高。嚴(yán)重者可有血清白蛋白降低，尿素氮升高，血清鈣下降。（五）影像學(xué)檢查1.腹部平片 哨兵攀征；結(jié)腸切割征；麻痹性腸梗阻；胰腺區(qū)見(jiàn)液氣平面提示膿腫。2.胸片 可發(fā)現(xiàn)胸前積液，肺不張，心衰等。

5、3.超聲檢查 可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，彌漫性胰腺低回聲，胰腺鈣化，胰管擴(kuò)張，膽石癥，腹腔積液，假性囊腫等。4.CT CT可見(jiàn)胰腺增大，邊緣不規(guī)則，胰腺內(nèi)低密度區(qū)、胰周脂肪炎癥改變，胰內(nèi)及胰周液體積聚，甚至有氣體出現(xiàn)，壞死灶在增強(qiáng)掃描時(shí)區(qū)增強(qiáng)，與周圍無(wú)壞死胰腺對(duì)比鮮明，可發(fā)現(xiàn)胰腺膿腫，假性囊腫。診斷依據(jù)1.凡有急性發(fā)作劇烈持續(xù)上腹痛、惡心、嘔吐，血清淀粉酶活性增高（正常值上限3倍），影像學(xué)提示胰腺炎有或無(wú)形態(tài)學(xué)改變，排除其他急腹癥后可診斷。2.分型Ranson標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)年齡55歲；血糖11mmol/L；白細(xì)胞16×109/LAST250U/L；LDH350U/L。入院48h后，血細(xì)胞比容下降

6、10%；尿素氮上升1mmol/L；PaO260mmHg；血鈣2mmol/L；堿缺乏4mmol/L；液體丟失6L。CT分級(jí)：A級(jí)：正常胰腺；B級(jí)：胰腺腫大；C級(jí)：B級(jí)+胰周圍炎癥；D級(jí)：C級(jí)+單區(qū)液體積聚；E級(jí)：多區(qū)液體積聚。MAP：具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體治療反應(yīng)良好。Rasson評(píng)分3項(xiàng)，CT分級(jí)為A、B、C級(jí)。SAP：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，具有下列之一者：局部并發(fā)癥；器官衰竭；Rasson評(píng)分3項(xiàng)；CT評(píng)分D、E級(jí)。鑒別診斷急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病相鑒別：1.消化性潰瘍急性穿孔：多有典型的潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速擴(kuò)展至全腹，表現(xiàn)

7、為明顯腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失，立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體。2.急性膽囊炎：常有膽結(jié)石病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩背部；Murphy征陽(yáng)性，血、尿淀粉酶輕度升高，但不超過(guò)正常上限3倍。結(jié)合腹部B超，CT可明確。3.急性化膿性膽管炎：典型表現(xiàn)為腹痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，可為急性膽源性胰腺炎病因，需注意鑒別。但本病血淀粉酶升高不超過(guò)正常上限3倍，結(jié)合B超、腹部CT多可鑒別。4.腸梗阻：典型表現(xiàn)為痛、吐、脹、閉，查體腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲，腹部X線可發(fā)現(xiàn)液氣平面。5.心肌梗死：常有冠心病史，突起發(fā)病，疼痛有時(shí)限于上腹部。但結(jié)合心電圖動(dòng)態(tài)改變及血清心肌標(biāo)志物一般不難鑒別。治療原則（一）輕癥急

8、性胰腺炎1.監(jiān)護(hù) 2.支持治療：補(bǔ)液，首選晶體液，同時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)膠體、維生素及微量元素。3.胰腺休息 短期禁食。 4.腹痛劇烈者可給哌替啶。 5.不推薦常規(guī)使用抗生素。（二）重癥急性胰腺炎1.監(jiān)護(hù) 2.液體復(fù)蘇：維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。3.預(yù)防感染：口服或灌入腸道不吸收的抗生素；靜脈給予抗生素；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4.營(yíng)養(yǎng)支持：先行腸外營(yíng)養(yǎng)，病情趨緩后盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌。6.內(nèi)鏡治療 對(duì)于膽源性胰腺炎可應(yīng)用鼻膽管引流或EST膽道緊急減壓。7.手術(shù)治療 1

9、）重癥胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；2）診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別時(shí)；3）膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)； 4）胰腺炎并發(fā)假性囊腫、膿腫、胰腺壞死感染、彌漫性腹膜炎等。8.中醫(yī)中藥【例題】病例摘要：男性，32歲。腹痛5天，加重3天。 5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，在村衛(wèi)生室給予補(bǔ)液、抗感染、抑酸對(duì)癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，3天前進(jìn)油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門(mén)停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進(jìn)一步診治，急來(lái)就診。自發(fā)病以來(lái)，飲食

10、、睡眠差，無(wú)大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。既往無(wú)結(jié)核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認(rèn)膽石病，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)藥物和食物過(guò)敏史，無(wú)外傷手術(shù)史。查體：T 38.7，P 110次分，R 21次分，BP 8050mmHg，一般情況差，心率110次分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查。血WBC 22.3×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血淀粉酶120UL（酶偶聯(lián)法），尿淀粉酶320UL（酶聯(lián)法），血糖14.3mmolL，血鈣1.50L。腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，未見(jiàn)氣液平面，腹部增強(qiáng)CT見(jiàn)圖。分析步驟： （一）初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷

11、：重癥急性胰腺炎診斷依據(jù)： 1.中年男性，急性病程。2.患者5天前飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴頻繁惡心、嘔吐，經(jīng)補(bǔ)液治療后有所好轉(zhuǎn)。3天前進(jìn)食油膩后再次加重，腹痛逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門(mén)停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷。3.既往否認(rèn)膽石病史。4.查體T38.7，P 110次分，BP 8050mmHg，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。5.輔助檢查血WBC 22.3×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血、尿淀粉酶正常范圍，血糖14.3mmolL，血鈣1.50L。CT見(jiàn)胰腺體積明顯增大，邊界不清，胰腺內(nèi)

12、低密度區(qū)，胰周液體積聚。（二）鑒別診斷1.機(jī)械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應(yīng)考慮本病，但機(jī)械性腸梗阻常可見(jiàn)腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲，腹部X線片可見(jiàn)液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進(jìn)一步除外。2.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明顯腹肌緊張，呈“板樣腹”，肝濁音界消失，立位腹平片見(jiàn)膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。3.急性膽囊炎和膽石病：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無(wú)典型膽石癥表現(xiàn)，建議結(jié)合B超進(jìn)一步除外。（三）進(jìn)一步檢查1.血脂肪酶。2.監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶變化。3.肝腎功