fg生命質(zhì)量在風濕病臨床中的應用

1、講座生命質(zhì)量在風濕病臨床中的應用姜林娣季建林王吉耀隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學科學技術的進步,關節(jié)炎和骨骼肌肉疾病逐漸成為最常見的慢性疾病之一。由美國國家健康調(diào)查局的資料(19891991年顯示,美國有15%的成年人患有關節(jié)炎,其中218%的人因關節(jié)炎癥致外出活動減少,隨著年齡的上升,關節(jié)炎患病人數(shù)逐年增加,75歲以上人群患病人數(shù)超過75%,而其中的10%外出活動受到了限制。加拿大安大略洲(1990年提供的健康調(diào)查報告: 2116%的成年人患有骨骼肌肉疾病,416%因骨骼肌肉疾病長期殘疾;在1644歲人群中該類疾病患病率為1215%, 65歲以上則上升為4312%1。人口的老齡化,全球疾病譜的改變

2、以及流行病調(diào)查的事實均證實風濕病愈來愈成為影響人們健康的主要疾病之一。風濕病如類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SL E、強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS、皮肌炎(dermatomyositis,DM等雖然可以影響病人的壽命,但是更多的病人長期以來遭受著關節(jié)、肌肉損害所致的疼痛、殘疾、工作喪失、經(jīng)濟負擔、心理壓力、治療不適反應,這些毫無疑問都嚴重影響著病人的生活質(zhì)量。Fries 和他的同事們將風濕病的終點歸結為5個D,即死亡(death,殘疾(disabili

3、ty,痛苦(discomfort,經(jīng)濟負擔(dollar costs,藥物毒副反應(drug toxicity2。中國預防科學院疾病監(jiān)測點(19901994年和世界銀行發(fā)展署統(tǒng)計資料清楚地顯示,在中國,由骨骼肌肉疾病所致總DAL Ys(失調(diào)整生命年損失為11361454,占總疾病DAL Ys的5139%,工作年損失為105945。以RA為例,成人RA總DAL Ys損失中由殘疾所致的損失占了9618%9914%3。綜上所述,對風濕病這樣一類慢性疾病,用死亡率、患病率、緩解率,有效率等傳統(tǒng)評價指標已不能真實地反映出患者對疾病的體驗和治療的綜合反應,不能全面地評判干預措施的效果,最終不能滿足群體對健

4、康的新要求。于是為了全面地評價疾病和治療給病人造成的生理、心理和社會適應等各方面的影響,在20世紀3040年代,醫(yī)學領域提出了生命質(zhì)量(qual2 ity of life,QOL的概念,70年代后形成研究熱潮,從此,生命質(zhì)量成為風濕病等慢性病和腫瘤臨床研究必不可少的評價內(nèi)容之一。1生命質(zhì)量的定義和內(nèi)容至今,生命質(zhì)量還沒有公認的定義。1978年WHO提出作者單位:200032上海,復旦大學醫(yī)學院中山醫(yī)院風濕科(姜林娣;國際臨床流行病學網(wǎng)絡組織(季建林、王吉耀了健康的定義即健康不僅僅是沒有疾病和虛弱,而是生理、心理、社會功能的良好狀態(tài)。這個定義遠遠超出了傳統(tǒng)的醫(yī)學模式的范疇,即醫(yī)療行為只是單純地治

5、愈疾病或減輕疾病痛苦。它包含了我們今天所說的“生命質(zhì)量”的概念。多年來,不少專家對生命質(zhì)量的內(nèi)涵進行了探討,提出了數(shù)以百計的概念。1993年,WHO生命質(zhì)量評估組融合了專家們的意見提出了“生命質(zhì)量”的定義,即是指個體在不同的文化背景和價值體系下,與個體目標、期望、標準以及所關心的事物有關的生存狀況體驗4。該定義強調(diào)了生命質(zhì)量是依從于每一個個體獨特的生活體驗,在不同的種族和文化群體中,生命質(zhì)量的概念可以是不同的。具體來說,生命質(zhì)量評價基本上包括生理功能、心理功能、社會適應能力和對健康狀況的總體感受等。所謂生理功能是反映個體活動能力和體力。主要包括軀體活動受限,自我照料能力和體力下降。心理功能主要

6、是指情緒反應(焦慮、抑郁、緊張等和認知功能(時間地點定位、注意力、記憶力、思維能力等,因為疾病和環(huán)境因素(無力承擔治療費用、藥物不良反應、與家人關系等都會給病人帶來不同程度的心理變化。角色活動是指疾病給病人造成工作或?qū)W習或家務活動的影響,出現(xiàn)工作能力下降甚至停止工作或?qū)W習退步等;社會適應能力則主要體現(xiàn)在個人的社會關系網(wǎng)的質(zhì)量和數(shù)量,如家人、親朋好友進行接觸的頻率和接觸的密切程度。健康狀況的總體感受是由病人對自身的健康狀況滿意度作出自我評價,體現(xiàn)了病人對自身生活狀況的主觀感受。廣義的生命質(zhì)量涉及到所有影響生命質(zhì)量的因素,諸如國民生產(chǎn)總值、人均國民收入、居住條件,從事臨床的醫(yī)務工作者們認識到他們不

7、是社會學家,他們研究的目的是為了更好地服務于病人,于是他們把生命質(zhì)量的理論和醫(yī)學實際結合起來,提出了“健康相關生命質(zhì)量”(health2related quality of life,它是指在疾病、醫(yī)療干預、個體經(jīng)濟收入、老化、社會環(huán)境變化等影響下的健康狀況,是與經(jīng)濟、文化背景和價值取向相聯(lián)系的主觀滿意度,是在臨床情況下或在臨床研究中受到正面或負面影響的生命質(zhì)量方面。2生命質(zhì)量的評估211什么是量表:量表的原文是“scale”,解釋為“尺度”、“標度”、“刻度”、“等級”等,表示了一個數(shù)量的概念。一種疾病和其他疾病或正常人群作比較,一種疾病的不同程度作比較,便形成了等級,這就是量表最基本的概念

8、。30年代,人們應用量表評估人的心理活動獲得了成功。在生命質(zhì)量評價中,同樣將量表作為測評工具,并在過去的生命質(zhì)量研究中進行了嘗試,取得了一定的成績。量表作為一種測定工具必須具備真實性、可靠性和可行性,必須反復經(jīng)過臨床的檢驗。所謂真實性是指所建立的量表是否測定了你所要說明的問題?由此量表得出的結果是否不存在偏倚而且是有意義的?它要求量表的表面效度、結構效度、內(nèi)容效度要符合一定的要求,強調(diào)了量表的有效性。可靠性是指該量表能否區(qū)分你所關心的問題的不同狀態(tài)?該量表能否對狀態(tài)分級、預后預測或在不同時間下,能否反應出狀態(tài)的變化?可靠性強調(diào)了量表的可信度和對變化的敏感性?？尚行允侵改愕臏y定工具應用起來是否方

9、便?在決定測定工具是否成功時,可行性是一個最基本因素。212如何選擇量表:在過去的20年里,出現(xiàn)了許多生命質(zhì)量量表,但是對如何實施生命質(zhì)量的評價還沒有統(tǒng)一的意見。有些研究者提出建立普通生命質(zhì)量量表(generic QOL instrument以適用于所有種類的疾病,并能在世界范圍內(nèi)使用。這樣的量表好處是能使不同的疾病可以直接進行比較,比如類風濕關節(jié)炎的治療和冠狀動脈介入治療或腫瘤治療直接比較,有利于決策者一目了然地了解結果和對有限的資源作出有效的決策。然而這類量表包含了與骨骼肌肉疾病無關的條目,忽視了患骨骼肌肉疾病病人受影響的重要機能方面,因而該類量表的信度是低的。專用生命質(zhì)量量表(speci

10、fic QOL instrument是為某一類特殊疾病制定的量表,能有效地反映該類疾病對病人生命質(zhì)量的影響,適用于該類疾病不同干預措施的比較。如常用的關節(jié)炎專用生命質(zhì)量量表(arthritis2specific QOL instrumentAIMS(arthritis im2 pact measurement scales。但是該類量表有它的局限性,因為不同的地區(qū)文化傳統(tǒng)、信仰、風俗等不同,有時需建立不同的量表,而且對不同的疾病不能進行同等的評價。針對以上的問題,Whalley提出了一種以病人的需求為模式的測定生命質(zhì)量的方法,在這個模式中,生命質(zhì)量定義為個體滿足自身需求的程度。按此模式建立的生

11、命質(zhì)量有了很大的好處,它不必詢問各種功能,因為有些功能活動也許與應答者毫無關系,比如工作情況、個體愛好等。通過問詢個體目前的功能能否滿足他的需求的問題,使得條目內(nèi)容有可能與所有的應答者都相關聯(lián);它比以往功能測試量表有更好的心理測試特點,同時不必擔心性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)等對問答的干擾。需求是每一個人都擁有的,因此,不同生活背景、文化層次,不同的語言、文化和習俗都能使用,不同國家的臨床研究能使用同一量表的可能性得以實現(xiàn)5。213風濕病常用生命質(zhì)量量表:在風濕領域目前最常用的和公認的量表有SF236(MOS362Item Short2Form Health Survey、諾丁漢健康量表(Not

12、tingham health profile、質(zhì)量量表(quality of well being,QWB、Lee功能清單、HAQ和MHAQ(health assessment questionnaire、AIMS、MHIQ(Mc2 Master health index questionnaire、PET(problem elicitation technique,改良的MACTAR等527。前3個量表為普通生命質(zhì)量量表,后4個量表則為關節(jié)炎專用量表。Lee功能清單(1993年著重于關節(jié)整形手術后功能測定和整體身體功能評價,如燒飯、商店購物、自理、交往等。HAQ和MHAQ 是用來評價完成日常

13、活動困難程度的量表,它包括穿衣、起床、行走、沐浴、握力、提東西、吃飯等8個方面,該量表簡短,是由病人填寫的量表;AIMS則較為繁瑣,它包含下肢和手的功能、移動、日常生活能力、家務活、社會活動、焦慮、憂郁、疼痛等9個亞量表,共69個條目。MHIQ由三個部分組成: 24條生理功能測定顯示整體活動能力;25條社會功能集中體現(xiàn)工作能力、社會作用、福利、家庭社會支持網(wǎng);另有25條情感測定;PET是半開放式問詢表,由問詢員詢問有關生活自理、角色活動、社會活動、休閑活動、情緒等領域最受影響和最希望改善的方面,由于不同的病人所受影響的方面不同,因而量表的具體內(nèi)容會因人而異。它要求問詢員必須經(jīng)過統(tǒng)一的培訓,具體

14、操作時最好采用盲法。作者近年來根據(jù)中國病人的實際情況,編制了中國人類風濕關節(jié)炎生命質(zhì)量自評量表,該量表包含了生理、心理、社會、健康自我認識四個亞量表,共29條條目,經(jīng)過臨床試用顯示具有較好的信度、效度,具有一定的應用性和臨床價值8。214量表的分析:如何利用量表來判斷生命質(zhì)量的好壞或治療方案的優(yōu)劣仍然存在爭議。若應用一個數(shù)字來表示生命質(zhì)量可以簡化復雜的過程,例如在臨床試驗中,A治療方案生命質(zhì)量得分是85分,B治療方案是92分,B方案有較高的分數(shù),因而B方案優(yōu)于A方案。這樣的方法忽視了量表各部分的相對重要性,使得分較高的某些變量被得分較低的變量拉平,故用這種簡單數(shù)字來代表原始的變量值,且要保證表

15、面效度、信度、敏感性俱佳存在著一定的困難。目前傾向于采用定權重法,它依據(jù)量表各部分對生命質(zhì)量影響的相對重要性確立權重,各部分得分值結合權重從而得出生命質(zhì)量分。美國運籌學教授Saaty提出的多層次目標決策法定權重,或采用頻數(shù)法、重要性打分法等用于確定權重。3生命質(zhì)量評價的不足生命質(zhì)量的評價有它自身特點和局限性。真實性:生命質(zhì)量的測定不僅僅是強調(diào)個體的臨床不適,而是生理功能、心理狀態(tài)、社會交往和身體感受綜合而成。目前普通生命質(zhì)量量表和疾病專用生命質(zhì)量都是通過簡短的自我問卷評估和調(diào)查,帶有一定的主觀性,缺乏可靠的客觀指標,因此它是否包含每一個病人的所有感受,能否真實地反映出病人實際情況,這是許多學者

16、所關心的。這就對量表的效度提出了高要求。權重:目前使用的量表往往是有多個亞量表或分成幾部分組成,要將它們的得分合并很困難。權重值雖然考慮了各變量的重要性,但權重的確定方法很難統(tǒng)一。因為病人在不同的經(jīng)濟、文化、社會、家庭等眾多因素影響下,不僅生命質(zhì)量不同方面的權重是不相同的,而且因人而異,即使是同一個體在不同的時間也可不同。總之,治療疾病的目的不僅是改善癥狀和功能狀態(tài),更要改善病人的生命質(zhì)量。生命質(zhì)量是從病人的角度出發(fā),真實反映疾病、治療對病人的作用,是順從于疾病模式的改變和人類對健康的要求。風濕疾病作為慢性疾病,非常有必要進行生命質(zhì)量的研究。建立評估骨胳肌肉疾病的生命質(zhì)量量表是當前的首要任務。

17、以病人的體驗為基礎,能充分反映病人的全部真實感受,真實、可信的量表才能成為臨床測評的工具,才能真實地反映病人真實的生命質(zhì)量。參考文獻1Jorge MT,Jean YR,Marc CH.Rheumatic and musculoskeletal dis2 eases and impaired quality of life:a challenge for rheumatologists.J Rheumatol,1996,23:12312James FF.Quality2of2life considerations with respect to arthritis and nonsteroida

18、l anti2inflammatory drugs.Am J Med,1998,104:14s2 20s13費立鵬,Henderson G,Higginbotham N,主編1醫(yī)學社會科學的臨床應用:醫(yī)學社會科學在臨床科研的設計和評價中的使用(講義1上海:上海醫(yī)科大學臨床流行病學中心,199*4Ruben BA.Assessment of quality of life in children with rheumatic disease.J Rheumatol,1999,26rtiz Z,Shea B,Dieguez M G,et al.The responsive

19、ness of generic quality of life instruments in rheumatic diseases:a systematic review of randomized controlled trials.J Rheumatol,1999,26:210222116Fries J F,Spits P,Holman HR.Measurement of patients outcome in arthritis.Arthritis Rheum,1980,23:137214517Fries J F,Spits P,Kraines RG,et al.Measurement

20、of patient outcome in arthritis.Arthritis Rheum,1980,23:146215218姜林娣,季建林,王吉耀,等1類風濕關節(jié)炎生命質(zhì)量量表的編制1中國行為醫(yī)學科學雜志,1999,8:92121(收稿日期:2000208207(本文編輯:葛虹病例報告銀屑病關節(jié)炎合并白血病一例張火亙朱強高克明銀屑病關節(jié)炎發(fā)生血液系統(tǒng)腫瘤機會高于一般人群,但合并白血病少見,本例長期服用中藥制劑治療,合并白血病,現(xiàn)報告如下?；颊?男性,31歲。因反復皮疹5年,加重伴關節(jié)腫痛,體重下降2個月于2000年5月27日入院。患者5年前反復出現(xiàn)四肢、軀干紅色皮疹,呈錢幣樣,表皮角化、

21、脫屑,診斷為“銀屑病”,一直服中藥制劑(具體成分不詳。2個月前皮疹加重,同時出現(xiàn)關節(jié)腫痛,累及右手遠端指間關節(jié)及雙膝、雙踝關節(jié),伴晨僵,有腰痛,無發(fā)熱。當?shù)蒯t(yī)院予地塞米松治療,關節(jié)腫痛無好轉。我院查HLA2B27(-,紅細胞沉降率(ESR29mm/1h,類風濕因子(RF(-,血、尿常規(guī)正常,診斷為“銀屑病關節(jié)炎”。自服萘普生及中藥治療無效,并出現(xiàn)頭暈,乏力,體重下降20kg。查體:體溫37,呼吸12次/min,脈搏92次/min,血壓100/60mm Hg,營養(yǎng)不良,重度貧血貌,全身皮膚及頭皮散在錢幣樣紅色斑疹,邊界清,上覆白色鱗屑,呈云母狀。部分融合成片。淺表淋巴結不大。胸骨無壓痛。心肺無異常。腹平軟,肝脾未觸及。雙側骶髂關節(jié)壓痛,雙側4字試驗(+,右手第3、4指遠端指間關節(jié)及雙膝、雙踝關節(jié)腫脹,有壓痛。雙手指甲可見頂針樣凹陷,增厚,變色。輔助檢查:血紅蛋白2588g/L,白細胞(116 316×109/L,血小板(2441×109/L,RF、ANA、抗ENA 均陰性。雙手相、骶髂正斜位相及腰椎正側位相無異常。骨作者單位:100730中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科(張火亙;河北省任丘市華北石油總醫(yī)院內(nèi)科(朱強;江蘇省