AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作)診治新進展

1、AECOPD診治新進展（上）解放軍第306醫(yī)院呼吸病中心 王萍寫在課前的話COPD全球防治創(chuàng)議(GOLD)提出了COPD治療目標(biāo)，AECOPD治療應(yīng)符合患者的長期需求，以達(dá)到延緩疾病進展、緩解癥狀、改善運動耐受性、改善健康狀況、防治并發(fā)癥、防治急性加重和降低死亡率的目標(biāo)。通過本課程學(xué)習(xí)，您將能充分掌握COPD的定義、病因、臨床表現(xiàn)和抗菌治療策略。一、AECOPD的定義 COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。二、AECOPD的流行病學(xué)50%

2、AECOPD患者發(fā)作時沒有就醫(yī)，I、II級患者院外藥物治療可以緩解癥狀，IV級患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭，需要住院治療。AECOPD的住院死亡率近10%，1年內(nèi)的死亡率可達(dá)到40%，而在年齡大于65歲的老年人，1年內(nèi)的死亡率可高達(dá)59%。為什么要重視急性加重？因為反復(fù)的急性加重可導(dǎo)致氣道炎癥増強、肺功能受損、QOL下降、病死率増加。三、AECOPD的診斷和分型（一）AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 呼吸困難加重； 2. 膿性痰增加； 3. 痰量增加。 迄今為止沒有一個公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。 （二）AECOPD的分型 1. ：具備上述三個癥狀； 2. ：具備上述兩個癥狀； 3. ：具備上述一個癥狀及至少

3、下述癥狀之一：（1）5天內(nèi)有上呼吸道感染；（2）無明顯原因發(fā)熱；（3）喘鳴增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸頻率或心率較基礎(chǔ)值上升20%。有2個以上的癥狀改變，持續(xù)2天，提示急性加重的開始。 不同分型可采用的抗生素治療： 類患者類患者 類患者 同時具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰，推薦使用抗生素 具有2項表現(xiàn)如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素；如無膿性痰，不推薦應(yīng)用抗生素 僅具有1項表現(xiàn)不推薦應(yīng)用抗生素  四、COPD急性加重時的臨床表現(xiàn)（一）COPD加重的主要癥狀氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊

4、亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆，出現(xiàn)膿性痰肺部濕啰音常提示細(xì)菌感染。  （二）痰液性狀改變與臨床特征 特征化膿性加重 (可能細(xì)菌性) 粘液性加重(可能非細(xì)菌性) 痰細(xì)菌培養(yǎng)(+) % 9033細(xì)菌濃度>107cuf/ml % 8317FEV1% 55.9±2266.8±23痰液顏色 黃/綠白色痰炎癥標(biāo)志物  MPO +LTB4 +IL-8 +PMN彈力酶 +不用抗生素病情恢復(fù) 未證明是（三）AECOPD的全身癥狀A(yù)ECOPD的全身癥狀可有全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等。

5、引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染。請問：COPD急性加重時主要有哪些臨床表現(xiàn)？不同的痰液性狀分別能說明什么問題？AECOPD患者可出現(xiàn)哪些全身癥狀？五、AECOPD的誘因和病因（一）誘因1. 原發(fā)誘因：氣管-支氣管感染、空氣污染。2. 繼發(fā)誘因：肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折/胸部創(chuàng)傷急性右心/左心功能不全、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥、-受體阻止劑的不適當(dāng)應(yīng)用等。有1/3的AECOPD誘因不明。 3. 氣管-支氣管感染：50%70%的急性加重由感染引起，細(xì)菌感染占2/3，排在前三位的致病菌為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其他常見菌包括假單胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感

6、染占1/3。 （二）AECOPD的病因?qū)W 過程測試：導(dǎo)致COPD急性加重的原因主要是什么？A. 感染B. 肺栓塞C. 環(huán)境因素D. 服藥依從性差解析：80%AECOPD是由感染因素所致。20%是由非感染因素所致，包括環(huán)境因素和服藥依從性差等。所以答案選A導(dǎo)致COPD患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD是由感染因素所致，其中，細(xì)菌感染占40%60%，病毒感染占30%，非典型病原體感染占5%10%。20%是由非感染因素所致，包括環(huán)境因素和服藥依從性差等。 “細(xì)菌負(fù)荷”理論：AECOPD必須是氣道內(nèi)存在最低的細(xì)菌負(fù)荷，其炎癥反應(yīng)的閾值足以引起急性加重的癥狀。此閾值測定困難，由于不同修正因素的

7、作用，不同病人的閾值可以各異。調(diào)節(jié)閾值的因素包括內(nèi)源性和外源性兩類。臨床上影響“閾值”水平的因素可分為內(nèi)在因素和外在因素，內(nèi)在因素包括肺功能水平、吸煙數(shù)量、防御機制受損、合并疾病、氣道高反應(yīng)性和年齡等；外在因素包括細(xì)菌種類、寒冷、空氣質(zhì)量及穩(wěn)定和發(fā)作期治療，后者是醫(yī)師能夠干預(yù)的有效手段。 細(xì)菌負(fù)荷閾值理論的臨床意義：AECOPD是由于氣道細(xì)菌引起的炎癥過程，出現(xiàn)急性加重癥狀必然在氣道內(nèi)有最低細(xì)菌負(fù)荷，1個或多個修正因素將使不同病人出現(xiàn)急性加重，所需要的細(xì)菌濃度不同。當(dāng)修正因素很多時，急性加重所需要的細(xì)菌很低，甚至為0(粘液性或非感染性急性加重)；相反，很少或沒有修正因素，則需要高濃度的細(xì)菌負(fù)荷

8、。 AECOPD采用抗生素和激素聯(lián)合治療可能是有意義的。閾值理論可以解釋AECOPD抗菌治療效果上的差異，有助于澄清有關(guān)抗菌治療價值的爭議。積極、高效的抗菌治療不僅迅速解除癥狀，而且可以有效降低細(xì)菌負(fù)荷，預(yù)防下一次的發(fā)作。 六、AECOPD抗菌治療策略應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則：減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)；延長兩次急性發(fā)作的間期；迅速改善患者癥狀,改善肺功能；早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M行治療，從而減緩疾病進展，降低死亡率。（一）COPD患者急性加重期病原菌分層 分類定義 輕體力 A輕度COPD流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原體，肺炎支原體B沒有綠膿假單胞菌感染高危因素中

9、-重度COPDA組+腸桿菌科，肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌屬等C有綠膿假單胞菌感染高危因素的中-重度COPDB組+綠膿假單胞菌（二）AECOPD時的微生物學(xué)檢測重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染（綠膿假單胞菌）或?qū)股啬退帲ㄔ褂每股鼗蚩诜に刂委?，病程較長，每年急性加重超過4次，F(xiàn)EV1<30%）。推薦進行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機械通氣患者）檢測致病菌及藥敏，有針對性選用抗生素。（三）AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗治療 分組診斷口服治療 其他可選擇藥物非口服治療A輕度COPD 無合并疾病 一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林

10、阿莫西林-克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫西沙星 B中-重度COPD 無綠膿假單胞菌感染高危因素 阿莫西林-克拉維酸  阿莫西林-克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星 莫西沙星 C中-重度COPD 有綠膿假單胞菌感染高危因素 環(huán)丙沙星 環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素 （四）感染綠膿假單胞菌的危險因素和治療感染綠膿假單胞菌的危險因素有：近期住過院；頻繁應(yīng)用抗生素（一年內(nèi)用過4次）或近3月內(nèi)用過抗生素；重度COPD（FEV1<30%）；既往急性加重時曾分離出綠膿假單胞菌或穩(wěn)定期有綠膿假單胞菌。具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物：抗

11、假單胞菌青霉素（特治星）、抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶，頭孢吡肟）、碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南）、單環(huán)類（氨曲南）、氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）、多粘菌素（毒性太大）。綠膿假單胞菌在一般健康人身上并不引起疾病，但在身體衰弱，機體抵抗力低下，或患其他嚴(yán)重的疾病時可繼發(fā)感染。對于AECOPD患者感染綠膿假單胞菌的危險因素有哪些？感染后如何治療？（五）COPD患者急性加重時嚴(yán)重程度分層、潛在的病原體和抗菌藥物治療 分組定義 首要口服治療藥物 A組輕度加重：無預(yù)后不良的危險因素 患者如果只有一項主要癥狀，不需要接受抗菌藥物治療。如果有指征，可應(yīng)用內(nèi)酰胺類抗菌素

12、（青霉素、氨卡西林、阿莫西林）、四環(huán)素或磺胺增效劑磺胺甲噻二唑 B組中度加重： 伴有預(yù)后不良的危險因素 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑（復(fù)方阿莫西林）C組重度加重：伴有銅綠假單胞菌感染的危險因素 氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星、左氧氟沙星（大劑量） 分組定義 二線口服治療藥物 A組輕度加重：無預(yù)后不良的危險因素 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑 （復(fù)方阿莫西林), 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素）,第二、三代頭孢菌素, 泰利霉素 B組中度加重：伴有預(yù)后不良的危險因素 氟喹諾酮類藥物（吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）C組重度加重：伴有銅綠假單胞菌感染的危險因素    分組定義 靜

13、脈注射治療藥物A組輕度加重： 無預(yù)后不良的危險因素  B組中度加重：伴有預(yù)后不良的危險因素 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑（復(fù)方阿莫西林、阿莫西林舒巴坦 ）, 第二、三代頭孢菌素, 氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星、莫西沙星）C組重度加重：伴有銅綠假單胞菌感染的危險因素 氟喹諾酮環(huán)丙沙星、左氧氟沙星（大劑量）或者具有抗銅綠假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗菌素±氨基糖苷類抗菌素（六）AECOPD抗菌治療5R原則1. Right patient 2. Right time3. Right antibiotic4. Right dose 5. Right duration（七）AECOPD不是CAPAE

14、COPD是COPD患者在疾病進程中的一個常見的導(dǎo)致COPD病情加重的重要危險因素。AECOPD是主要表現(xiàn)為與穩(wěn)定期不同的癥狀變化。目前AECOPD的治療比較混亂，缺乏明確的治療標(biāo)準(zhǔn)（采用與CAP相同的標(biāo)準(zhǔn)），COPD患者的診斷率低。AECOPD治療失敗導(dǎo)致復(fù)發(fā)，并進一步導(dǎo)致COPD惡化，導(dǎo)致肺功能損失，及早診斷和適當(dāng)?shù)母深A(yù)是阻止疾病進展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。  COPD治療的重點是預(yù)防再發(fā)，而不僅僅是治療急性期癥狀。鑒于細(xì)菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治療已成為治療AECOPD的重要措施。AECOPD抗菌治療新策略應(yīng)該符合GOLD總體治療原則：早期診斷，并給予正確的抗菌藥物治療，延緩疾病

15、進展，降低死亡率；抗菌治療不僅要注重近期療效，更要考慮遠(yuǎn)期效果。 AECOPD診治新進展（下）寫在課前的話慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的氣道慢性炎癥性疾病。COPD病程中，患者常因感染等因素誘發(fā)出現(xiàn)COPD急性加重(AECOPD)。頻繁發(fā)作的急性加重可使患者生存質(zhì)量下降，肺功能進一步惡化，住院率和病死率上升。通過本課程學(xué)習(xí)，您將能充分掌握COPD急性加重期患者的臨床評估方法和治療進展。一、如何進行AECOPD的臨床評估（一）嚴(yán)重程度評估COPD病情嚴(yán)重度取決于肺功損害程度，全身效應(yīng)和合并癥，并非僅與氣流受限有關(guān)。AECOPD的嚴(yán)重度需

16、根據(jù)急性加重前的病史、癥狀體征、肺功能、血氣分析及其它實驗室檢查綜合判斷。下述征象的出現(xiàn)提示病情較重：輔助呼吸肌參與呼吸運動；胸腹矛盾運動；出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重；外周水腫；右心衰竭；血流動力學(xué)不穩(wěn)定。 COPD急性加重期的評估：病史和體征病史：FEV1的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間既往加重次數(shù)（急性加重/住院）合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案 特征：輔助呼吸肌參與呼吸運動 胸腹矛盾運動 進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫 血流動力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍 1. 肺功能測定：此期患者難以配合進行肺功能檢查，在評價病情嚴(yán)重度和指導(dǎo)治療方面價值不大；發(fā)作期FEV1與PaO2無關(guān)，與PaCO

17、2有弱的相關(guān)性；FEV1<1L 提示嚴(yán)重發(fā)作。 2. 動脈血氣分析：可出現(xiàn)或型呼吸衰竭；PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg,pH<7.30 提示病情危重；pH值是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，它反應(yīng)了肺泡通氣狀況的急性惡化，pH7.26提示預(yù)后不良，與死亡率明顯相關(guān)，pH值亦預(yù)示著是否需要NIPPV或有創(chuàng)通氣。 3. 胸片：23.5%的患者出現(xiàn)新的浸潤影，有助于鑒別診斷。 4. 心電圖：右室肥厚、心律失常、心肌缺血。 5. 其它：血白細(xì)胞增高、核左移；痰培養(yǎng)及藥敏試驗；生化檢查，如電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。AECOPD的嚴(yán)重度需根據(jù)急性加重前的病史、癥狀體征及各種實驗

18、室檢查綜合判斷。請問出現(xiàn)什么征象時提示病情加重？哪些輔助檢查可以幫助判斷COPD病情的嚴(yán)重程度？（二）呼吸衰竭 動脈血氣分析：在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg，提示呼吸衰竭。PaO2<50mmHg, PaCO2>70mmHg，pH<7.30提示病情危重，需進行嚴(yán)密監(jiān)護或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療。 （三）合并癥評估 評估患者是否出現(xiàn)以下合并癥：糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、抑郁，貧血、肝腎功能異常、肺癌、腦血管病變(吸入性肺炎)和肺栓塞。螺旋CT和血管造影，血漿D-二聚體檢測是鑒別COPD加重與肺栓塞的主要手段，D-

19、二聚體不高是除外肺栓塞的有用指標(biāo)。 二、AECOPD的治療（一）AECOPD的院外治療使用支氣管擴張劑，增加用量和次數(shù)，考慮應(yīng)用抗菌素，幾小時后重新評價病情。癥狀改善或緩解，繼續(xù)目前治療或降階梯治療；癥狀無緩解或加重給與口服皮質(zhì)激素，幾小時后再評價病情，如果癥狀惡化，需要住院治療。（二）AECOPD的住院治療 1. AECOPD住院治療的指征 癥狀顯著加重，突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難；新出現(xiàn)的體征，如紫紺、外周水腫；原有治療方案的失敗；嚴(yán)重的伴隨疾病；新近發(fā)生的心律失常；診斷不明、高齡患者等。 2. AECOPD收治RICU的指征 嚴(yán)重呼吸困難對初始治療反應(yīng)不佳；精神紊亂、嗜睡、昏迷；氧療及無

20、創(chuàng)正壓通氣后低氧血癥惡化（PaO2<40mmHg）和（或）高碳酸血癥惡化（PaCO2>60mmHg）和（或）呼吸性酸中毒加重（pH<7.25）。 3. AECOPD住院治療方案 AECOPD住院治療方案為：評估病情嚴(yán)重度；氧療；應(yīng)用支氣管擴張劑；給予糖皮質(zhì)激素；合理應(yīng)用抗菌素；機械通氣（NIPPV、有創(chuàng)）；其它（水、電解質(zhì)、營養(yǎng)、合并癥等）。 （1）氧療 氧療應(yīng)達(dá)到滿意的氧合水平：PaO2>60mmHg 或 SaO2>90%，無二氧化碳潴留及酸中毒加重。應(yīng)定期復(fù)查動脈血氣。氧療的副作用是二氧化碳儲留，即使吸氧濃度僅為24%28%（低流量）也有可能發(fā)生。給氧途徑包括

21、鼻導(dǎo)管或文丘里面罩。 （2）支氣管擴張劑 以下哪種透明質(zhì)酸制劑屬于非動物源性的透明質(zhì)酸？A2受體激動劑與抗膽堿能藥物療效相似 B藥物聯(lián)用不能增加療效卻增加了副作用 C治療無效，可口服或靜脈用茶堿類藥物 D當(dāng)一個支氣管擴張劑達(dá)到最大量后再加用另一個窗體頂端A2受體激動劑與抗膽堿能藥物療效相似 B藥物聯(lián)用不能增加療效卻增加了副作用 C治療無效，可口服或靜脈用茶堿類藥物 D當(dāng)一個支氣管擴張劑達(dá)到最大量后再加用另一個 窗體底端2受體激動劑與抗膽堿能藥物都是較常用的支氣管擴張劑，其療效相似。兩藥聯(lián)合可增加療效，其副作用卻沒有增加甚至減少。故答案應(yīng)為B，其余答案所述內(nèi)容都是正確的。2受體激動劑與

22、抗膽堿能藥物療效相似，聯(lián)用可增加療效、減少副作用。若上述治療無效，可口服或靜脈用茶堿類藥物，給藥途徑為儲霧罐或霧化吸入。當(dāng)一個支氣管擴張劑達(dá)到最大量后再加用另一個。 （3）糖皮質(zhì)激素 可縮短病程、加快肺功能的恢復(fù)，最佳的治療劑量和時間沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用2周與2個月的預(yù)后無差異，延長時間不能增加療效，反而使副作用增加。推薦用量：強的松龍3040mg/d口服，連續(xù)1014天；也可靜脈給予甲基強的松龍；霧化布的奈德（Budesonide)可以達(dá)到與口服激素同樣的療效。 （4）抗生素 黃綠膿性痰是判斷應(yīng)用抗生素及療效的簡便方法，敏感性94.4%，特異性77%。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)和藥敏情況選用抗生素，反

23、復(fù)住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素，應(yīng)用時間一般為314天。 （5）NIPPV 成功率可達(dá)80%85%，可減輕呼吸困難癥狀，改善血氣（降低PaCO2，提高pH值），縮短住院天數(shù)，降低插管率，降低病死率。 1）NIPPV的適應(yīng)證 中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運動；中重度酸中毒（pH7.35 ）和高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg）；呼吸頻率25次/分。 2）NIPPV的禁忌證（符合下列條件之一） 呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定；嗜睡、神志障礙及不合作；易誤吸者、痰液粘稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食道手術(shù)者；頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷；極度肥胖、嚴(yán)重

24、胃腸脹氣。 （6）有創(chuàng)通氣 1）適應(yīng)證：嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運動；呼吸頻率>35次/分；危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg 或 PaO2/FiO2 < 200mHg）；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）；呼吸抑制或停止；嗜睡、神志障礙；嚴(yán)重心血管并發(fā)癥；其他并發(fā)癥或NIPPV失敗。 2）可能的并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）；呼吸機相關(guān)肺損傷；撤機失敗。因急性呼吸衰竭上機的AECOPD患者住院病死率為17%30%。 （7）撤機(Weaning) 撤機取決于呼吸負(fù)荷與呼吸肌力量的平衡，應(yīng)用撤機

25、策略可以縮短撤機時間。有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療在撤機中的作用是：縮短撤機時間、縮短住RICU的時間、減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、改善預(yù)后等。 近年來，臨床上應(yīng)用機械通氣治療AECOPD取得了顯著進展，極大地改變了這類患者的治療面貌。請問：無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣分別適用于什么情況？分別可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥？如何撤機？（8）呼吸興奮劑 呼吸興奮劑只能短期地改善血氣情況（14小時），適用于鎮(zhèn)靜催眠藥過量引起的呼吸驅(qū)動減少、通氣量不足者，呼吸肌疲勞或氣道阻塞未解除者避免使用，腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用，常用藥物尼可剎米和山梗菜堿在西方幾乎已被淘汰取而代之的有多沙普侖（doxapram）。 （9）其它治療 包括：監(jiān)測、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；營養(yǎng)支持；肝素的應(yīng)用；物理治療（叩擊胸部、體位引流等）；識別、治療伴隨疾病和并發(fā)癥。 （三）AECOPD出院和隨訪 1. 出