經(jīng)胸超聲心動圖在先心病封堵術(shù)中的應(yīng)用價值(一)

1、經(jīng)胸超聲心動圖在先心病封堵術(shù)中的應(yīng)用價值(一)【關(guān)鍵詞】先心病 先天性心臟病的治療以往首選外科手術(shù)治療，但手術(shù)與創(chuàng)傷、麻醉與體外循環(huán)、輸血與圍手術(shù)期等問題始終困擾著人們。應(yīng)用Amplatzer封堵器封堵治療ASD、VSD、PDA是近些年來國際醫(yī)學(xué)界崛起的一門新興醫(yī)療技術(shù)，使非開胸手術(shù)治療此類先天性心臟病成為可能。我院自2006年開展先心病介入封堵治療9例患者，均應(yīng)用TTE進行術(shù)前篩選、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪，并探討TTE對病例選擇、手術(shù)監(jiān)測及療效評價的意義，以進一步提高封堵術(shù)的成功率。 1資料與方法 1.1病例選擇 選擇在我院應(yīng)用Amplatzer封堵器進行介人治療的先天性心臟病患者9例，其中房間

2、隔缺損(ASD)3例、室間隔缺損(VSD)3例、動脈導(dǎo)管未閉(PDA)3例。男4例，女5例，年齡960歲，平均264歲，患者均知情同意。術(shù)前均行TTE確診先天性心臟病的類型、位置、形態(tài)及大小。儀器和方法采用HPSONOS5500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4MHz，所有患者術(shù)前均經(jīng)常規(guī)超聲心動圖檢查，觀察是否合并其他畸形，確定封堵術(shù)的適應(yīng)證，測量房、室間隔缺損大小，觀察VSD是否合并膜部瘤，動脈導(dǎo)管的位置、形狀、內(nèi)徑和長度，并在術(shù)中進行監(jiān)測，術(shù)后1天、7天、3個月、6個月及1年復(fù)查，觀察封堵器的位置，有無殘余分流，注：意封堵器對各瓣膜活動和上、下腔靜脈及右上肺靜脈的血流有無影響；主動脈弓降部

3、及左肺動脈有無狹窄，觀察各心腔大小變化及血流動力學(xué)變化。 1.2結(jié)果 術(shù)前TTE篩選的VSD3例、PDA3例均封堵成功，3例ASD封堵成功2例，1例失敗，總成功率為8889(8/9)。13例ASD行封堵術(shù)病例均為單純ASD，應(yīng)用TTE測量缺損最大徑。1例為10歲患兒，TTE測量房缺直徑為24mm，選用28mm封堵器封堵成功。另1例為60歲女性患者，TIE測量房缺直徑為30mm，并見房間隔有膨脹瘤，選用34mm封堵器封堵成功。這兩個病例術(shù)后即刻觀察療效，封堵器均位置正常，固定良好，無殘余分流，對二尖瓣活動和上、下腔靜脈及右肺上靜脈均無影響；另外1例為24歲男性患者，術(shù)前TTE測量缺損最大徑為28

4、mm，術(shù)中釋放封堵器后，封堵器脫入心腔，封堵失敗，曾試行取出封堵器但未成功，立即進行外科手術(shù)取出封堵器，并縫閉缺損口。23例VSD，2例膜周部室缺，1例為嵴內(nèi)型室缺，均封堵成功，其中1例膜周部VSD、1例嵴內(nèi)型室缺，經(jīng)TIE檢測缺損最大徑為9mm、7mm，分別選擇11mm、9mm的封堵器，封堵成功(圖2)。另1例患者，術(shù)前TIE觀察為膜部瘤，瘤壁上見有一破口，術(shù)中經(jīng)造影證實，選用小腰大邊(SB2)5mm封堵器封堵成功。封堵術(shù)后立即彩超觀察，室間隔處過隔血流消失，封堵器均位置正常，固定良好，不影響三尖瓣及主動脈瓣的活動，不影響左、右室流出道血流。3.3例PDA，TIE測量導(dǎo)管直徑37mm，造影測

5、量徑59mm，選用612mm封堵器，均封堵成功，術(shù)后立即彩超觀察分流消失，封堵器均位置正常，固定良好，無殘余分流。所有封堵成功的ASD、VSD、PDA8例中，術(shù)后1周1年隨訪復(fù)查，封堵器均無移位，均無殘余分流或血栓形成，無流出道狹窄及周圍結(jié)構(gòu)功能異常，增大的房室均較術(shù)前縮小。 2討論 始于20世紀末至本世紀初先天性心臟病Amplatzer封堵器封堵治療技術(shù)發(fā)展迅速，迄今已發(fā)展成為集心臟內(nèi)、外科學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)、放射醫(yī)學(xué)等多學(xué)科緊密結(jié)合的新學(xué)科。其突出的優(yōu)點是患者免去了開胸手術(shù)之苦，尤其是對于各種原因不適合開胸的患者開辟了一條全新的治療途徑。目前隨著先天性心臟病介入治療費用的降低和技術(shù)的日益成熟，超

6、聲心動圖的應(yīng)用范圍也隨之?dāng)U大，受到了空前的重視，也提出了更高要求。超聲心動圖在先天性心臟病介入治療中擔(dān)負著術(shù)前病例的篩選、術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后隨訪的重要作用。 2.1TIE在封堵術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用價值。先心病介入封堵治療的開展，給超聲心動圖檢查提出更高要求，除需給先心病定性外，還要求更精確的判斷位置，了解缺損與周圍毗鄰的關(guān)系，是否還合并其他心臟疾病，故術(shù)前TTE篩選病例至關(guān)重要。對ASD患者的篩選要求是：(1)繼發(fā)孔中央ASD；(2)左向右分流；(3)ASD的最大直徑32mm；(4)房缺邊緣到周圍重要結(jié)構(gòu)(二、三尖瓣根部、上腔或下腔靜脈入口、肺靜脈口以及冠狀竇口)的距離5mm，主動脈后壁可無殘緣

7、。本文封堵成功的ASD均為繼發(fā)孔型，缺損最大徑分別為24mm、30mm。房缺邊緣至周圍重要結(jié)構(gòu)的距離均5mm。我們超聲室篩選的先心病病人中，VSD病人相對較多，VSD形態(tài)變化也較多，術(shù)前篩選需仔細觀察，目前認為膜部及膜周部VSD封堵術(shù)的適應(yīng)癥有：年齡3歲，缺損2mm，一般選擇310mm之間，缺損距主動脈瓣的殘端1mm。禁忌證為：VSD合并主動脈瓣脫垂及中、重度主動脈瓣關(guān)閉不全；VSD合并重度肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流；下腔靜脈及盆腔靜脈血栓形成及反復(fù)肺部感染；合并細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥及超聲心動圖證實心腔內(nèi)血栓形成患者。本文VSD病例為膜周型2例、嵴內(nèi)型1例，缺損最大徑39mm，距離主動脈瓣的殘

8、端最小距離為25mm，均封堵成功。3例PDA，封堵均成功，PDA在介入治療中相對容易。術(shù)前應(yīng)了解其病理分型，是圓柱形、主動脈瘤型、漏斗型還是窗型，要從主動脈短軸及胸骨上凹主動脈弓長軸等斷面多切面地反復(fù)觀察，一般認為漏斗型最適宜封堵。同時要仔細測量PDA長度、內(nèi)徑，分別測定肺動脈端和主動脈端的大小，據(jù)此協(xié)助選擇封堵器的型號。國內(nèi)有學(xué)者認為：合并其他心臟病、重度肺動脈高壓以及右房內(nèi)有血栓者不宜行PDA封堵術(shù)。本文PDA均為單純導(dǎo)管型，超聲測量內(nèi)徑為37mm，選用612mm封堵器。因此，術(shù)前病例選擇是封堵術(shù)成功的先決條件，準(zhǔn)確測量缺損大小和殘端長度是封堵術(shù)成功的關(guān)鍵。TTE在封堵術(shù)中能實時監(jiān)視封堵器

9、導(dǎo)管的位置，封堵器到位后，重點觀察兩個傘面是否均打開，是否夾住缺損斷端邊緣組織，兩傘面貼附嵌頓是否牢固，腰部填充缺損口大小是否合適，封堵器是否防礙心臟瓣膜的啟閉活動，有無殘余分流等。如封堵器位置異常，即時指導(dǎo)術(shù)者調(diào)整封堵器位置或更換封堵器。如封堵器位置正常，分流消失，周圍結(jié)構(gòu)無改變，即可釋放封堵器，撤除導(dǎo)管。TTE用于術(shù)后隨訪和療效觀察也是非常經(jīng)濟有效的方法。常見的術(shù)后并發(fā)癥為封堵部位殘余分流，相關(guān)瓣膜的返流及流出道的狹窄。本文所報導(dǎo)之病例最長者經(jīng)厲1年隨訪，封堵器位置均正常，無心腔內(nèi)血栓形成，無上述并發(fā)癥出現(xiàn)。2.2對1例封堵失敗病例的分析：1例ASD封堵失敗，術(shù)中所見該病例ASD的形狀不規(guī)

10、則，靠前部的缺損大小為23mm，靠后部的缺損大小為35mm，術(shù)前僅顯示某一切面的大小。基于成像原理上的局限性，二維超聲心動圖只能在二維平面上顯示間隔缺損在某一切面上的平面特征，檢查者只能通過二維超聲心動圖的多個切面顯示來想象出缺損的整體形態(tài)。這提示我們TTE的顯像特點難于直觀顯示缺損的立體位置、形態(tài)及鄰近結(jié)構(gòu)間的相互關(guān)系。間隔缺損尤其是房間隔缺損的解剖形態(tài)變化較大，而超聲醫(yī)師所觀察到的僅為間隔的回聲中斷，同時常將缺損想象成圓形或近似為圓形的缺損形態(tài)，但其真實的解剖形態(tài)與二維超聲顯示的回聲中斷大小并沒有必然聯(lián)系。本文9例先心病患者應(yīng)用TTE成功封堵8例，占8889，證明了TTE在引導(dǎo)Amplater封堵器治療ASD、VSD、PDA技術(shù)上是可行的，效果是明確的。TTE為無創(chuàng)性檢查技術(shù)，具有操作簡便、患者無痛苦、安全、經(jīng)濟，應(yīng)用前景廣闊。但我們認為對初次開展封堵治療的醫(yī)院，一定要先選擇典型的病例，術(shù)前一定要仔細觀察其類型，準(zhǔn)確測量管徑或缺損大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系和距離，準(zhǔn)確選擇封堵器的大小，以保證封堵術(shù)成功，出院后要定期隨訪。總之，應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖對ASD、VSD及PDA封堵術(shù)前適應(yīng)指征的選擇、術(shù)中