腫瘤患者完全腸外營養(yǎng)支持原則及指南

1、1、首先要知道營養(yǎng)支的原則:腸外營養(yǎng)支持適應于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當腫瘤患者胃腸功能障礙,不可能使用腸內營養(yǎng)時,可通過靜脈途徑進行腸外營養(yǎng)支持。根據(jù)不同的疾病狀態(tài),選擇合理的途徑,腸外與腸內營養(yǎng)支持均是很好的方法。2、其次是營養(yǎng)素的供給量:臨床上常采用下列公式計算腫瘤患者的每日能量需要量:日能量需求=25-30千卡/千克×體重(千克×年齡系數(shù)×活動系數(shù)(AF×體溫系數(shù)(TF。年齡系數(shù)為:18-60歲1.0, 60-70歲0.9,70歲以上0.8。AF為:臥床1.2,臥床和室內活動1.25,輕體力活動1.3。TF 為:38 1.1

2、,39 1.2,40 1.31.4。85%90%的能量來自非蛋白質,維持氮平衡所需的蛋白質及能量供應均應充足。脂肪能量應占非蛋白質能量的50%,可減少葡萄糖給予量,補充必需脂肪酸。惡性腫瘤患者氮需求量較大,但由于患者機體的高分解狀態(tài)無法通過單純提高氮輸注量扭轉,過度增加氮輸注量,其利用率亦難以提高,故建議日供氮量為7克/平方米×體表面積(平方米×年齡系數(shù)。因外源性蛋白質幾乎不能用于機體自身蛋白質的再合成,營養(yǎng)支持的氮來源應是比例合適的復合氨基酸。肝、腎功能中重度異常時,應注意減少甚至停止氨基酸供給。礦物質、維生素、微量元素是機體正常代謝不可或缺的微量營養(yǎng)素。營養(yǎng)支持易引起血

3、清礦物質水平出現(xiàn)波動且幅度較大,應加強監(jiān)測。水溶性維生素的腎閾值較低,易出現(xiàn)缺乏,也應注意補充.個人覺得比較簡單的能量計算方法是:無明顯消耗病人25-45kcal/(kg.d;已有明顯消耗患者可達:50-60kcal/(kg.d;多數(shù)營養(yǎng)不良癌癥患者:35-40kcal/(kg.d。蛋白質:營養(yǎng)狀況良好的可按0.8-1.2g/(kg.d;嚴重消耗按1.5-2.0g/(kg.d3、最后也是比較重要的聯(lián)合治療:谷氨酰胺是腫瘤生長所必需的氨基酸,PN 營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺代謝抑制劑異口惡唑醋酸(acivicin,能減緩腫瘤生長;腫瘤細胞廣泛存在生長抑素受體(SSTR,生長抑素類似物奧曲肽配合PN,具

4、有抑制腫瘤組織增殖作用。當腫瘤切除后,配合應用胰島素、生長激素等合成代謝激素,有利于改善病人營養(yǎng)狀況。后附:惡性腫瘤患者腸外腸內營養(yǎng)支持臨床指南惡性腫瘤患者約有31%87%存在營養(yǎng)不足,其中尤以消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤患者最為常見。營養(yǎng)不足?？蓪е禄颊咝g后并發(fā)癥、放化療不良反應及抑郁癥發(fā)生率的升高,嚴重時還可導致死亡率的升高。適當?shù)哪c外腸內營養(yǎng)支持有助于此類患者生活質量的改善及生存期的延長。本版內容摘自臨床診療指南腸外腸內營養(yǎng)學分冊(2008版(人民衛(wèi)生出版社出版,中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會主任委員蔣朱明教授主編,由我國多位消化科、腫瘤科及腸外腸內營養(yǎng)學專家共同完成。希望能為廣大讀者提供參考,以

5、便深入了解并掌握惡性腫瘤患者腸外腸內營養(yǎng)支持的指征及相關研究進展。背景有研究報告,存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不足的惡性腫瘤患者在接受營養(yǎng)支持后,結局獲得改善的可能性較大。對于非終末期惡性腫瘤患者(預計生存期>3個月,營養(yǎng)支持的目的是改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能,以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善其生活質量,延長生存期。雖然目前仍存在爭議,但還是有一些設計嚴謹?shù)呐R床研究發(fā)現(xiàn),與無營養(yǎng)支持適應證的患者相比,有適應證的患者在接受合理的營養(yǎng)支持后,其結局獲得改善的比例較大,這或多或少地證實了合理營養(yǎng)支持的有效性。部分終末期惡性腫瘤患者(非治愈性的,預計生存期不足3個月往往沒有能力決定自身的治療方案。人工營

6、養(yǎng)及水化(ANH雖有可能提高其生活質量,但能否延長其生存期尚無定論,而且還有可能增加患者的痛苦。對于此類患者,醫(yī)生應該以臨床指征和社會倫理學為基礎,認真評估營養(yǎng)支持的風險效益比,掌握ANH適應證,并尊重患者的權力,更加公平合理地使用有限的醫(yī)療資源。研究證據(jù)非終末期惡性腫瘤患者至今尚無臨床研究證實營養(yǎng)支持對腫瘤生長有何影響。目前主張,對預計生存期>3個月的患者,如存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不足,就應結合臨床情況給予營養(yǎng)支持。這主要針對:預計口服攝入量<預計能量消耗的60%且此情況已超過10天者;預計不能進食時間>7天者;已發(fā)生體重下降者。營養(yǎng)支持的主要目的是補充實際攝入與預計攝入的差額

7、,以維持或改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。有學者認為,腫瘤患者存在糖耐量異常和脂質過氧化,因此脂類可能是其較好的營養(yǎng)底物,但至今僅有幾項國外研究對含與不含脂類的營養(yǎng)配方進行了比較,且并未顯示出差異,故目前腫瘤患者可采用標準營養(yǎng)配方,無需腫瘤專用配方。十多項隨機對照研究證實,甲地孕酮能促進晚期腫瘤患者食欲,增加其進食量與體重,改善其營養(yǎng)指標和主觀情緒,故對惡病質患者,推薦給予孕激素。圍手術期腫瘤患者實施較大頸部或胸腹部手術的腫瘤患者圍手術期營養(yǎng)支持須遵循圍手術期營養(yǎng)支持的總原則。國內2項較大樣本的隨機對照研究分別比較了食管癌(537例與老年賁門癌(220例患者術后早期腸外腸內營養(yǎng)支持的效果。其結果顯示,與腸

8、外營養(yǎng)(PN相比,腸內營養(yǎng)(EN不僅費用低廉,而且能更有效地促進腸功能恢復,減少術后并發(fā)癥,縮短住院時間。國內另外2項隨機對照臨床研究探討了低氮低熱量腸外營養(yǎng)與-3脂肪酸對胃腸道腫瘤患者術后臨床結局的影響。其結果提示,與接受傳統(tǒng)劑量腸外營養(yǎng)的患者相比,接受低氮低熱量腸外營養(yǎng)患者術后總的感染性并發(fā)癥、靜脈炎和全身炎癥反應綜合征(SIRS的發(fā)生率以及總的治療費用均較低,患者術后平均住院天數(shù)也較短,添加-3脂肪酸雖不能直接改善患者術后的營養(yǎng)狀態(tài),但可維持甚至改善患者的免疫狀態(tài),降低SIRS發(fā)生率,并縮短住院時間。放化療患者放療和(或化療期間的各種不良反應可影響患者的營養(yǎng)攝入與吸收,從而影響患者的營養(yǎng)

9、狀態(tài)。目前已有多項期或期隨機對照研究或回顧性研究提示,口服營養(yǎng)補充(ONS或管飼可增加頭頸部癌或食管癌放療患者的能量及蛋白質攝入,積極腸內營養(yǎng)有助于保持體重,提高生活質量,減少入院次數(shù),并保證患者放療順利完成。營養(yǎng)支持與腫瘤化療的關系涉及兩方面問題,一是營養(yǎng)支持能否減輕化療的不良反應,二是營養(yǎng)支持能否增強化療的近期療效或延長患者生存期。雖有多項小樣本臨床研究探討化療期間營養(yǎng)支持的利弊,但終因樣本量較小、患者群體復雜、患者接受化療方案及營養(yǎng)支持方案的不一致性而難以說明問題,故不推薦在化療期間常規(guī)給予營養(yǎng)支持。但對于已存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風險的患者,則應給予適當營養(yǎng)支持。目前,尚無足夠的循證醫(yī)學證據(jù)

10、支持腫瘤患者在干細胞移植期間接受常規(guī)腸內營養(yǎng)。終末期惡性腫瘤患者在亞洲國家,許多惡性腫瘤患者不清楚自己的診斷,也無法決定治療方案,而大多數(shù)家屬又不能忍受自己的親人處于饑渴狀態(tài),因此即便是對幾乎沒有延長生存期希望的患者,也常會采用ANH。日本、韓國的回顧性研究顯示,終末期惡性腫瘤患者在死亡前1個月,仍有較高比例的個體在接受管飼、全胃腸外營養(yǎng)以及靜脈輸注白蛋白。此類患者在許多情況下,ANH風險效益比的差異并不明顯。目前有關ANH的決策也缺乏高標準的循證醫(yī)學依據(jù)。有些醫(yī)生會在征得患者同意后,考慮提供腸內營養(yǎng),以減少其體重丟失。但很多患者沒有治療傾向性,也沒有簽署書面意見,醫(yī)生無法確認其對ANH的意見

11、,故很難判斷他們接受營養(yǎng)支持的適應證。終末期惡性腫瘤患者的治療應該以保證生活質量及緩解癥狀為目的,其中生活質量是營養(yǎng)支持評估中最重要的內容,醫(yī)生在為患者提供營養(yǎng)及水化時,要充分地評估此種干預帶給患者的影響。在接近生命終點時,大部分患者只需極少量的食物和水來減少饑渴感,并防止因脫水而引起的精神混亂。此時,保持患者的營養(yǎng)狀態(tài)已不再重要,過度營養(yǎng)治療反而會加重患者的代謝負擔,影響其生活質量。從倫理學角度講,所有放棄ANH的患者仍須給予姑息治療以改善軀體及精神癥狀。若患者臨近死亡,則不應延長其瀕死過程。如出現(xiàn)抉擇困難,可向醫(yī)院倫理委員會尋求幫助。推薦意見非終末期惡性腫瘤患者至今尚無證據(jù)表明營養(yǎng)支持對此類患者的腫瘤生長有何影響,故癌癥對此類患者腸外腸內營養(yǎng)支持的抉擇無影響(D。對于惡病質患者,推薦給予孕激素,以刺激食欲,提高其生活質量(A?；颊叩臓I養(yǎng)制劑可采用標準配方(D。營養(yǎng)支持開始的指征:已存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不足,或者預計患者不能進食時間>7天;預計口服攝入量<預計能量消耗的60%,且持續(xù)時間>10天;對因營養(yǎng)攝入不足導致近期體重下降>5%的患者,可結合臨床實際情況判斷有無指征(D。圍手術期腫瘤患者營養(yǎng)支持的適應證可參照圍手術期患者營養(yǎng)支持的總原則(A?；颊叻暖熎陂g不推薦常規(guī)使用腸內營養(yǎng)(D,但對于