腫瘤患者完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持原則及指南

1、1、首先要知道營(yíng)養(yǎng)支的原則:腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙,不可能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),可通過(guò)靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)不同的疾病狀態(tài),選擇合理的途徑,腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均是很好的方法。2、其次是營(yíng)養(yǎng)素的供給量:臨床上常采用下列公式計(jì)算腫瘤患者的每日能量需要量:日能量需求=25-30千卡/千克×體重(千克×年齡系數(shù)×活動(dòng)系數(shù)(AF×體溫系數(shù)(TF。年齡系數(shù)為:18-60歲1.0, 60-70歲0.9,70歲以上0.8。AF為:臥床1.2,臥床和室內(nèi)活動(dòng)1.25,輕體力活動(dòng)1.3。TF 為:38 1.1

2、,39 1.2,40 1.31.4。85%90%的能量來(lái)自非蛋白質(zhì),維持氮平衡所需的蛋白質(zhì)及能量供應(yīng)均應(yīng)充足。脂肪能量應(yīng)占非蛋白質(zhì)能量的50%,可減少葡萄糖給予量,補(bǔ)充必需脂肪酸。惡性腫瘤患者氮需求量較大,但由于患者機(jī)體的高分解狀態(tài)無(wú)法通過(guò)單純提高氮輸注量扭轉(zhuǎn),過(guò)度增加氮輸注量,其利用率亦難以提高,故建議日供氮量為7克/平方米×體表面積(平方米×年齡系數(shù)。因外源性蛋白質(zhì)幾乎不能用于機(jī)體自身蛋白質(zhì)的再合成,營(yíng)養(yǎng)支持的氮來(lái)源應(yīng)是比例合適的復(fù)合氨基酸。肝、腎功能中重度異常時(shí),應(yīng)注意減少甚至停止氨基酸供給。礦物質(zhì)、維生素、微量元素是機(jī)體正常代謝不可或缺的微量營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)支持易引起血

3、清礦物質(zhì)水平出現(xiàn)波動(dòng)且幅度較大,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。水溶性維生素的腎閾值較低,易出現(xiàn)缺乏,也應(yīng)注意補(bǔ)充.個(gè)人覺(jué)得比較簡(jiǎn)單的能量計(jì)算方法是:無(wú)明顯消耗病人25-45kcal/(kg.d;已有明顯消耗患者可達(dá):50-60kcal/(kg.d;多數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良癌癥患者:35-40kcal/(kg.d。蛋白質(zhì):營(yíng)養(yǎng)狀況良好的可按0.8-1.2g/(kg.d;嚴(yán)重消耗按1.5-2.0g/(kg.d3、最后也是比較重要的聯(lián)合治療:谷氨酰胺是腫瘤生長(zhǎng)所必需的氨基酸,PN 營(yíng)養(yǎng)液中加入谷氨酰胺代謝抑制劑異口惡唑醋酸(acivicin,能減緩腫瘤生長(zhǎng);腫瘤細(xì)胞廣泛存在生長(zhǎng)抑素受體(SSTR,生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽配合PN,具

4、有抑制腫瘤組織增殖作用。當(dāng)腫瘤切除后,配合應(yīng)用胰島素、生長(zhǎng)激素等合成代謝激素,有利于改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。后附:惡性腫瘤患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持臨床指南惡性腫瘤患者約有31%87%存在營(yíng)養(yǎng)不足,其中尤以消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤患者最為常見(jiàn)。營(yíng)養(yǎng)不足常可導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥、放化療不良反應(yīng)及抑郁癥發(fā)生率的升高,嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致死亡率的升高。適當(dāng)?shù)哪c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于此類患者生活質(zhì)量的改善及生存期的延長(zhǎng)。本版內(nèi)容摘自臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)(2008版(人民衛(wèi)生出版社出版,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)主任委員蔣朱明教授主編,由我國(guó)多位消化科、腫瘤科及腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家共同完成。希望能為廣大讀者提供參考,以

5、便深入了解并掌握惡性腫瘤患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的指征及相關(guān)研究進(jìn)展。背景有研究報(bào)告,存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足的惡性腫瘤患者在接受營(yíng)養(yǎng)支持后,結(jié)局獲得改善的可能性較大。對(duì)于非終末期惡性腫瘤患者(預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月,營(yíng)養(yǎng)支持的目的是改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能,以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善其生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。雖然目前仍存在爭(zhēng)議,但還是有一些設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究發(fā)現(xiàn),與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的患者相比,有適應(yīng)證的患者在接受合理的營(yíng)養(yǎng)支持后,其結(jié)局獲得改善的比例較大,這或多或少地證實(shí)了合理營(yíng)養(yǎng)支持的有效性。部分終末期惡性腫瘤患者(非治愈性的,預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月往往沒(méi)有能力決定自身的治療方案。人工營(yíng)

6、養(yǎng)及水化(ANH雖有可能提高其生活質(zhì)量,但能否延長(zhǎng)其生存期尚無(wú)定論,而且還有可能增加患者的痛苦。對(duì)于此類患者,醫(yī)生應(yīng)該以臨床指征和社會(huì)倫理學(xué)為基礎(chǔ),認(rèn)真評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的風(fēng)險(xiǎn)效益比,掌握ANH適應(yīng)證,并尊重患者的權(quán)力,更加公平合理地使用有限的醫(yī)療資源。研究證據(jù)非終末期惡性腫瘤患者至今尚無(wú)臨床研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤生長(zhǎng)有何影響。目前主張,對(duì)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的患者,如存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足,就應(yīng)結(jié)合臨床情況給予營(yíng)養(yǎng)支持。這主要針對(duì):預(yù)計(jì)口服攝入量<預(yù)計(jì)能量消耗的60%且此情況已超過(guò)10天者;預(yù)計(jì)不能進(jìn)食時(shí)間>7天者;已發(fā)生體重下降者。營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的是補(bǔ)充實(shí)際攝入與預(yù)計(jì)攝入的差額

7、,以維持或改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為,腫瘤患者存在糖耐量異常和脂質(zhì)過(guò)氧化,因此脂類可能是其較好的營(yíng)養(yǎng)底物,但至今僅有幾項(xiàng)國(guó)外研究對(duì)含與不含脂類的營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)行了比較,且并未顯示出差異,故目前腫瘤患者可采用標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方,無(wú)需腫瘤專用配方。十多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí),甲地孕酮能促進(jìn)晚期腫瘤患者食欲,增加其進(jìn)食量與體重,改善其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和主觀情緒,故對(duì)惡病質(zhì)患者,推薦給予孕激素。圍手術(shù)期腫瘤患者實(shí)施較大頸部或胸腹部手術(shù)的腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持須遵循圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的總原則。國(guó)內(nèi)2項(xiàng)較大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究分別比較了食管癌(537例與老年賁門癌(220例患者術(shù)后早期腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果。其結(jié)果顯示,與腸

8、外營(yíng)養(yǎng)(PN相比,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN不僅費(fèi)用低廉,而且能更有效地促進(jìn)腸功能恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間。國(guó)內(nèi)另外2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究探討了低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)與-3脂肪酸對(duì)胃腸道腫瘤患者術(shù)后臨床結(jié)局的影響。其結(jié)果提示,與接受傳統(tǒng)劑量腸外營(yíng)養(yǎng)的患者相比,接受低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)患者術(shù)后總的感染性并發(fā)癥、靜脈炎和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS的發(fā)生率以及總的治療費(fèi)用均較低,患者術(shù)后平均住院天數(shù)也較短,添加-3脂肪酸雖不能直接改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),但可維持甚至改善患者的免疫狀態(tài),降低SIRS發(fā)生率,并縮短住院時(shí)間。放化療患者放療和(或化療期間的各種不良反應(yīng)可影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝入與吸收,從而影響患者的營(yíng)養(yǎng)

9、狀態(tài)。目前已有多項(xiàng)期或期隨機(jī)對(duì)照研究或回顧性研究提示,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS或管飼可增加頭頸部癌或食管癌放療患者的能量及蛋白質(zhì)攝入,積極腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保持體重,提高生活質(zhì)量,減少入院次數(shù),并保證患者放療順利完成。營(yíng)養(yǎng)支持與腫瘤化療的關(guān)系涉及兩方面問(wèn)題,一是營(yíng)養(yǎng)支持能否減輕化療的不良反應(yīng),二是營(yíng)養(yǎng)支持能否增強(qiáng)化療的近期療效或延長(zhǎng)患者生存期。雖有多項(xiàng)小樣本臨床研究探討化療期間營(yíng)養(yǎng)支持的利弊,但終因樣本量較小、患者群體復(fù)雜、患者接受化療方案及營(yíng)養(yǎng)支持方案的不一致性而難以說(shuō)明問(wèn)題,故不推薦在化療期間常規(guī)給予營(yíng)養(yǎng)支持。但對(duì)于已存在營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,則應(yīng)給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持。目前,尚無(wú)足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

10、支持腫瘤患者在干細(xì)胞移植期間接受常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。終末期惡性腫瘤患者在亞洲國(guó)家,許多惡性腫瘤患者不清楚自己的診斷,也無(wú)法決定治療方案,而大多數(shù)家屬又不能忍受自己的親人處于饑渴狀態(tài),因此即便是對(duì)幾乎沒(méi)有延長(zhǎng)生存期希望的患者,也常會(huì)采用ANH。日本、韓國(guó)的回顧性研究顯示,終末期惡性腫瘤患者在死亡前1個(gè)月,仍有較高比例的個(gè)體在接受管飼、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)以及靜脈輸注白蛋白。此類患者在許多情況下,ANH風(fēng)險(xiǎn)效益比的差異并不明顯。目前有關(guān)ANH的決策也缺乏高標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。有些醫(yī)生會(huì)在征得患者同意后,考慮提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),以減少其體重丟失。但很多患者沒(méi)有治療傾向性,也沒(méi)有簽署書(shū)面意見(jiàn),醫(yī)生無(wú)法確認(rèn)其對(duì)ANH的意見(jiàn)

11、,故很難判斷他們接受營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。終末期惡性腫瘤患者的治療應(yīng)該以保證生活質(zhì)量及緩解癥狀為目的,其中生活質(zhì)量是營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估中最重要的內(nèi)容,醫(yī)生在為患者提供營(yíng)養(yǎng)及水化時(shí),要充分地評(píng)估此種干預(yù)帶給患者的影響。在接近生命終點(diǎn)時(shí),大部分患者只需極少量的食物和水來(lái)減少饑渴感,并防止因脫水而引起的精神混亂。此時(shí),保持患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)已不再重要,過(guò)度營(yíng)養(yǎng)治療反而會(huì)加重患者的代謝負(fù)擔(dān),影響其生活質(zhì)量。從倫理學(xué)角度講,所有放棄ANH的患者仍須給予姑息治療以改善軀體及精神癥狀。若患者臨近死亡,則不應(yīng)延長(zhǎng)其瀕死過(guò)程。如出現(xiàn)抉擇困難,可向醫(yī)院倫理委員會(huì)尋求幫助。推薦意見(jiàn)非終末期惡性腫瘤患者至今尚無(wú)證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)此類患者的腫瘤生長(zhǎng)有何影響,故癌癥對(duì)此類患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的抉擇無(wú)影響(D。對(duì)于惡病質(zhì)患者,推薦給予孕激素,以刺激食欲,提高其生活質(zhì)量(A?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)制劑可采用標(biāo)準(zhǔn)配方(D。營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始的指征:已存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足,或者預(yù)計(jì)患者不能進(jìn)食時(shí)間>7天;預(yù)計(jì)口服攝入量<預(yù)計(jì)能量消耗的60%,且持續(xù)時(shí)間>10天;對(duì)因營(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致近期體重下降>5%的患者,可結(jié)合臨床實(shí)際情況判斷有無(wú)指征(D。圍手術(shù)期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證可參照圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)支持的總原則(A?；颊叻暖熎陂g不推薦常規(guī)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(D,但對(duì)于