心衰的容量管理

1、.心衰的容量管理中國專家建議2018.10.26.充血性表現(xiàn)已晚于血流動力學(xué)充血癥癥狀狀血流動力血流動力學(xué)充血學(xué)充血臨床充血臨床充血左心功能異常左心功能異常( (收縮收縮 和和/ /或或 舒張舒張) )左室和左房舒張壓力增加左室和左房舒張壓力增加肺毛壓增高（充血）肺毛壓增高（充血）肺動脈壓力增高肺動脈壓力增高體循環(huán)充血體循環(huán)充血 ( (JVD, JVD, 水腫水腫) )二尖瓣返流二尖瓣返流肺泡水腫肺泡水腫在肺血管床重在肺血管床重新分布新分布+ +間隙水間隙水腫腫肺功能異常肺功能異常呼吸肌功能異常呼吸肌功能異常其它因素其它因素右室和右房壓力增高右室和右房壓力增高呼吸困難呼吸困難. 完整的容量管理

2、流程完整的容量管理流程準確評估容量狀態(tài)確定容量管理目標選擇合適的治療措施 制定個體化的容量 管理方案. u多維度、多層面進行分析u1.判斷總體容量狀態(tài)，分為容量正常、容量超負荷、容量不足三種情況；u2.判斷容量分布，即是肺循環(huán)淤血為主還是體循環(huán)淤血為主。u3. 分析血容量增加的組分，即紅細胞和血漿容量各占比重。 容量狀態(tài)評估容量狀態(tài)評估.容量超負荷狀態(tài)的評估容量超負荷狀態(tài)的評估淤血癥狀的改善是容量控制達標的直接反映淤血癥狀的改善是容量控制達標的直接反映 左室充盈壓升高肺淤血： 呼吸困難（敏感性66%，特異性53%） 病理性S3或奔馬律 肺部啰音 血氣：氧飽和度低。 靜脈充盈壓升高體循環(huán)淤血 體

3、重增加，食欲減退 頸靜脈怒張（敏感性70%，特異性79%） 水腫（敏感性46%，特異性73%）、肝大 肝頸靜脈回流征（+） 胸腔積液或腹水存在淤血癥狀提示：容量超負荷，根據(jù)淤血部位不同臨床表現(xiàn)不同存在淤血癥狀提示：容量超負荷，根據(jù)淤血部位不同臨床表現(xiàn)不同.u胸片胸片 肺上葉血管擴張、肺淤血（敏感性肺上葉血管擴張、肺淤血（敏感性60%60%，特異性，特異性68%68%） 肺泡間質(zhì)水腫（敏感性肺泡間質(zhì)水腫（敏感性60%60%，特異性，特異性73%73%） 胸腔積液（敏感性胸腔積液（敏感性43%43%，特異性，特異性79%79%）、克氏線提示：容量超負荷。）、克氏線提示：容量超負荷。u血液濃縮指標血

4、液濃縮指標 紅細胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血紅細胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進行性升高，提示容量超負荷已糾正，甚或出現(xiàn)了鈉等進行性升高，提示容量超負荷已糾正，甚或出現(xiàn)了 容量不足。容量不足。u腎臟功能指標腎臟功能指標 血肌酐，尿素氮。血血肌酐，尿素氮。血BUN/ScrBUN/Scr比值比值20:120:1，尿鈉、氯濃度降低，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。尿肌酐血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。u利鈉肽指標利鈉肽指標 動態(tài)監(jiān)測個體患者的利鈉肽水平，確定其動態(tài)監(jiān)測個體患者的利鈉肽水平，確定其“濕體質(zhì)量濕體質(zhì)

5、量”和和“最佳容量最佳容量”對應(yīng)的利鈉肽值。對應(yīng)的利鈉肽值。u超聲評估超聲評估 下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下降靜脈直徑增寬下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下降靜脈直徑增寬- -提示：容量超提示：容量超負荷。負荷。 通過檢查和化驗判斷容量狀態(tài)通過檢查和化驗判斷容量狀態(tài).u中心靜脈壓（CVP） 右心前負荷（右心室舒張末壓力）右心前負荷（右心室舒張末壓力） 正常范圍正常范圍5-12cmH5-12cmH2 2O,O,易受左心功能、心率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功能、肺靜脈壓等多因易受左心功能、心率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功能、肺靜脈壓等多因素影響。素影響。 動態(tài)觀察動態(tài)觀察CVPCVP變化趨勢，不能根據(jù)一次測量值判定。變化趨勢，

6、不能根據(jù)一次測量值判定。u漂浮導(dǎo)管檢查 肺毛細血管楔壓（肺毛細血管楔壓（PCWPPCWP）、肺動脈壓、心輸出量、）、肺動脈壓、心輸出量、CVPCVP 低血壓、容量狀態(tài)判斷困難時，可行漂浮導(dǎo)管檢查低血壓、容量狀態(tài)判斷困難時，可行漂浮導(dǎo)管檢查 低血壓伴有低血壓伴有PCWP14mmHgPCWP18mmHg,PCWP18mmHg,提示肺淤血。提示肺淤血。u脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO） PICCOPICCO可測定反映心臟前負荷和肺水腫的指標，敏感性高于壓力性指標?？蓽y定反映心臟前負荷和肺水腫的指標，敏感性高于壓力性指標。 有創(chuàng)監(jiān)測再評估容量狀態(tài)有創(chuàng)監(jiān)測再評估容量狀態(tài).評估方法優(yōu)點缺點靜息呼吸困

7、難和端坐呼吸評估快可能由非心源性原因引起勞力性呼吸困難反映功能狀態(tài)可能由非心源性原因引起肺部濕羅音評估快敏感性和特異性不高頸靜脈壓力敏感性和特異性好肥胖可干擾水腫評估簡便存在水腫不一定存在淤血，需與頸靜脈壓力相結(jié)合判斷體重評估簡便測量值波動較大，體重變化不一定代表血容量負荷變化血鈉反映預(yù)后的指標尿素氮反映預(yù)后的指標利鈉肽反映預(yù)后的指標變化延遲：其他疾病如腎臟疾病影響測量結(jié)果胸片淤血敏感性和特異性差超聲檢查簡單重復(fù)檢查不現(xiàn)實 常見容量評估方法的優(yōu)缺點比較常見容量評估方法的優(yōu)缺點比較.圖1 容量狀態(tài)評估流程. 完整的容量管理流程完整的容量管理流程準確評估容量狀態(tài)確定容量管理目標確定容量管理目標選擇

8、合適的治療措施 制定個體化的容量 管理方案.u 急性失代償性心衰：有效糾正容量超負荷急性失代償性心衰：有效糾正容量超負荷目標確定：目標確定：將將目前體質(zhì)量目前體質(zhì)量與與干體質(zhì)量干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標。做比較，將其差值作為減容目標?？赏ㄟ^尿量或液體平衡作為治療目標可通過尿量或液體平衡作為治療目標 容量負荷重：尿量容量負荷重：尿量 3000-5000ml/d3000-5000ml/d， 每天出入量負平衡約每天出入量負平衡約500ml500ml。體質(zhì)量下降。體質(zhì)量下降0.5kg0.5kgd d。 嚴重肺水腫者，負平衡嚴重肺水腫者，負平衡1000-2000ml/d1000-2000ml/

9、d。甚至可達。甚至可達3000-5000ml/d3000-5000ml/d。 3-5d3-5d后，如肺淤血、水腫消退，可減少負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。后，如肺淤血、水腫消退，可減少負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。u 慢性心衰：長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。慢性心衰：長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。 容量管理的目標容量管理的目標. 完整的容量管理流程完整的容量管理流程準確評估容量狀態(tài)確定容量管理目標選擇合適的治療措施選擇合適的治療措施 制定個體化的容量 管理方案.u生活方式管理生活方式管理u利尿劑治療利尿劑治療u其他輔助利尿的藥物治療其他輔助利尿的藥物治療u血液超濾治療血液超濾治療

10、容量管理的措施容量管理的措施.u教育患者自我管理利尿劑和液體攝入。教育患者自我管理利尿劑和液體攝入。u進行體重、尿量監(jiān)測。進行體重、尿量監(jiān)測。u患者教育，及時識別心衰的癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院治療?；颊呓逃?，及時識別心衰的癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院治療。 生活方式管理生活方式管理.容量超負荷控制的難度u利尿劑是快速減少容量負荷藥物，正確使用利尿劑是控制容量負荷過重的最快，最有效的方法。u多數(shù)容量超負荷的心衰患者長期應(yīng)用了利尿劑，存在不同程度的腎功能損害，出現(xiàn)了不用程度的利尿劑抵抗。 容量管理的措施容量管理的措施利尿效果差心衰加重腎功能惡化鈉水潴留惡性循環(huán). 正確使用利尿劑是控制容

11、量超負荷的關(guān)鍵。u利尿劑的選擇u利尿劑的劑量u容量超負荷伴低血壓u容量超負荷伴腎功能不全u利尿劑抵抗 容量管理的措施容量管理的措施. 藥物起始劑量每天最大劑量每天常用劑量襻利尿劑呋塞米20-40mg, qd120-160mg40-80mg布美他尼0.5-1.0mg,qd6-8mg1-4mg托拉塞米10mg,qd100mg10-40mg噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪12.5-25.0mg,1-2次d100mg25-50mg美托拉宗2.5mg,qd20mg2,5-10.0mg吲達帕胺2.5mg qd. 5mg2.5-5.0mg保鉀利尿劑螺內(nèi)酯20mg,bid100mg50-100mg新型利尿劑托伐普坦7.

12、5-15mg,qd60mg7.5-30mg 利尿劑治療利尿劑治療排鈉利尿劑排鈉利尿劑排水利尿劑排水利尿劑根據(jù)容量負荷的狀態(tài)、腎功能的水平、用藥的病史及對利尿劑的反應(yīng)根據(jù)容量負荷的狀態(tài)、腎功能的水平、用藥的病史及對利尿劑的反應(yīng). 長期口服利尿劑者，急性期一般首選靜脈應(yīng)用呋塞米，劑量應(yīng)大于每日劑量（推薦劑量為平日劑量的2.5倍）。 急性心衰或慢性心衰未使用過利尿劑且無腎功能不全。首先可靜脈注射呋塞米20-40mg或托拉塞米1020mg，根據(jù)尿量再決定利尿劑劑量的增減。 持續(xù)靜脈泵入（0.1-0.75mg/kg/h）。.如何判斷利尿劑劑量利尿劑劑量合適利尿劑劑量過量臨床肺和體循環(huán)淤血的改善：l 肺淤

13、血:呼吸困難、肺部啰音、S3l 體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張、肢體水腫、肝大、腹水、食欲l 尿量增加：每日尿量目標：3000-5000ml,保持每天出入量的負平衡，尿量入量 500-1000ml以上。l 體重降低0.5-1kg/d。l 血壓降低l 小的脈壓l 皮膚和舌粘膜干燥l 前臂和腿發(fā)涼l 嗜睡、遲鈍l ACEI相關(guān)的癥狀性低血壓l 腎功能惡化.利尿劑是把雙刃劍利尿劑是把雙刃劍u利尿劑是改善容量負荷最有效的藥物u利尿劑在心衰中走了效果的觀察研究薈萃分析顯示利尿劑會增加死亡率， 與劑量相關(guān)。u利尿劑會激活RASS和SNS系統(tǒng)。u長期或大劑量利尿劑使用導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。利弊. 利尿劑應(yīng)用的方法利尿后鈉

14、潴留或反彈：“彈丸”式給藥，髓襻局部利尿藥濃度達不到利尿閾值，不能完全阻止對鈉的重吸收，而且髓襻還會出現(xiàn)鈉重吸收“反跳”，即鈉重吸收顯著增強，致成“利尿后鈉潴留”“彈丸”+持續(xù)靜脈點滴.X不同利尿劑的作用部位不同利尿劑的作用部位H2OH2OH2O襻利尿藥襻利尿藥l作用髓袢升支作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+ Cl-Na+ Na+H+ K+醛固酮血管加壓素血管加壓素托伐普坦托伐普坦H2OV2受體受體水通道蛋白水通道蛋白2腎盂 傳統(tǒng)利尿藥：依賴排鈉而排水傳統(tǒng)利尿藥：依賴排鈉而排水 新型普坦類新型普坦類 - - 不依賴排鈉而排水不依賴排鈉而排水- -排水利尿劑排水利尿劑.血管加壓素V2受體拮抗劑

15、 血管加壓素V2受體拮抗劑（普坦類藥物）選擇性地與位于腎臟集合管血管面的血管加壓素V2受體結(jié)合，導(dǎo)致水通道蛋白2從集合管頂端膜脫落，阻斷水的重吸收，增加水排泄，故稱為排水利尿劑。 以排水為主，水排出后，血漿滲透壓升高，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，這樣既有利于消除器官組織水腫，也有助維持血管內(nèi)的容量穩(wěn)定。 老年、低血壓、低鈉血癥、低蛋白血癥、腎功能損傷等高危人群托伐普坦安全，有效。 利尿劑治療利尿劑治療.EVERESTEVEREST研究研究.EVERESTEVEREST短期實驗短期實驗.EVERESTEVEREST長期研究持續(xù)長期研究持續(xù)2 2年，中位時間年，中位時間9.99.9個月。結(jié)果顯示，口服托

16、伐普坦對于心衰患者的長期死亡率和心衰相關(guān)的患病率無影響。個月。結(jié)果顯示，口服托伐普坦對于心衰患者的長期死亡率和心衰相關(guān)的患病率無影響。. 1.急性失代償心衰早期使用托伐普坦，可明顯減輕體重，增加液體負平衡，緩解淤血癥狀。 2.心衰患者長期使用托伐普坦的安全性，除了口干和口渴， 其它不良反應(yīng)與對照組沒有差別，整個研究期維持腎功能正常，沒有電解質(zhì)紊亂。無明顯短期和長期不良反應(yīng)。 3. 該研究是在包含利尿劑的標準治療基礎(chǔ)上加用托伐普坦，故該研究數(shù)據(jù)就不支持精氨酸血管加壓素抑制劑代替其他利尿劑。 EVEREST結(jié)論：. 納入110人，隨機分為托伐普坦組和安慰劑組。 常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予聯(lián)用托伐普坦 15

17、mg/d7d。 結(jié)果提示：托伐普坦和安慰劑相比，顯著降低體重，保持液體負平衡，減輕下肢水腫和頸靜脈怒張。安全性良好。n目前推薦托伐普坦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治目前推薦托伐普坦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。n可與襻利尿劑合用，有協(xié)同利尿效果?？膳c襻利尿劑合用，有協(xié)同利尿效果。亞洲人群日本QUEST研究. l1.什么是利尿劑抵抗？ 利尿劑抵抗 u定義：存在心原性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床癥狀；或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀。l 2.利尿劑抵抗的診斷標準：u

18、1.使用大劑量利尿劑（靜脈應(yīng)用呋塞米 80mg/d）仍持續(xù)存在淤血。u2.每日口服呋塞米320mg,但72h內(nèi)尿鈉排泄量1min）,之后按0.0075-0.01000ug/kg.min劑量靜脈滴注。u血壓偏低時不給予負荷量u最大維持量可以達0.0015-0.030ug/kg.minu連續(xù)用藥視情況可達5-7d。其他輔助利尿的藥物治療. 襻利尿劑 托伐普坦 三劍客三劍客 奈西立肽 容量控制的基本治療方案：“三劍客”聯(lián)用這三種不同利尿產(chǎn)品，聯(lián)用這三種不同利尿產(chǎn)品，對消除水、鈉潴留有協(xié)同互補作用對消除水、鈉潴留有協(xié)同互補作用.血液超濾治療 什么是超濾？ 單純超濾是通過對流轉(zhuǎn)運機制，采用容量控制或壓力

19、控制，經(jīng)過血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水份的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。.血液超濾治療l 目前中、歐指南和本“建議”均推薦用于有明顯的容量超負荷患者且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留。l ACC/AHA指南更積極推薦，不強調(diào)利尿劑抵抗，認為有明顯液體潴留也是超濾的指證。l 超濾禁忌證：u 血肌酐 265.8 umol/L（3mg/dl）u 收縮壓90mmHg且末稍循環(huán)不良u 嚴重凝血功能障礙u 嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄u 需要透析或血液濾過治療者u 全身性感染者血液流入血液回輸超濾設(shè)備主要用于脫水，不能有效清除肌酐等代謝終產(chǎn)物，不能糾正高血鉀等嚴重電解質(zhì)紊亂。.根據(jù)不同血流動力學(xué)情況選擇聯(lián)合藥物治療濕熱的患者（收縮壓正?；蛟龈撸┦湛s壓是否90mmHg急性心衰患者床旁評估是否存在充血狀況四肢灌注是否良好利尿